Современные подходы в лечении послеродовой железодефицитной анемии

Послеродовая железодефицитная анемия (ЖДА) — является одним из самых грозных осложнений как оперативных, так и самопроизвольных родов. ЖДА часто остается не диагностированной и в короткие сроки может привести не только к ухудшению качества жизни и удлинению реабилитационного периода после родов, но также нередко и к смерти. В развивающихся странах ЖДА является одним из наиболее частных и грозных осложнений в послеродовом периоде. По разным данным, частота развития ЖДА у беременных составляет 40—45%, в развивающихся странах — 35—60%, в то же время в развитых — не более 20% [1—3]. В России ЖДА отмечена у 12—15% женщин репродуктивного возраста. Из-за увеличения потребности железа во время беременности частота выявления ЖДА у беременных в России составляет около 40—45%, дополнительно около 10—15% приходится на предлатентный и латентный железодефицит [2—4]. По данным В.Н. Серова и соавт. (2014), практически у всех пациенток к концу беременности развивается ЖДА [5]. В послеродовом периоде железодефицитная анемия наблюдается, по различным данным, в 17—42% случаев [4, 6, 7]. Самая частая причина развития ЖДА в послеродовом периоде в развитых странах — кровопотери в родах более 1000 мл [7]. Алиментарный фактор является главным предрасполагающим фактором к развитию анемии до или во время беременности в развивающихся странах из-за минимального поступления железа с пищей и его постоянно возрастающей потребности в родах [8]. Диагноз послеродовой анемии устанавливают при концентрации гемоглобина ниже 100 г/л [4, 6, 7].

Состояния, предрасполагающие к развитию ЖДА у родильниц, следующие: продолжительные роды, отягощенная наследственность, предлежание плаценты, наличие анемии в анамнезе, многоплодная беременность, высокий паритет, длительные лактационные периоды во время предыдущих беременностей, короткие промежутки между родами [5, 9—14].

ЖДА приводит к гипоксии, которая, в свою очередь, является причиной метаболических нарушений в клетках и тканях. Особенно заметны изменения в быстро делящихся клетках и регенерирующих тканях и органах (лимфатические узлы, костный мозг, печень, селезенка, костный мозг) [15, 16].

Быстрая утомляемость, депрессия, нарушения когнитивных функций — частые осложнения со стороны центральной нервной системы, причиной которых нередко является ЖДА. Типичными симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы являются тахикардия и одышка, которые со временем приводят к гипертрофии миокарда. Нарушения обмена железа приводят к анорексии, тошноте, снижению иммунитета, уменьшению перфузии и задержке жидкости почками, а также к расстройствам менструального цикла [15—21].

Цель исследования — изучить эффективность комплексного лечения железодефицитной анемии средней степени тяжести с использованием железосодержащих препаратов для парентерального введения у родильниц в послеродовом периоде.

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России в период с сентября 2015 г. по декабрь 2019 г. Проведено проспективное рандомизированное исследование, которое направлено на поиск путей оптимизации лечения послеродовой ЖДА. В исследование включены 120 родильниц, отобранных на основании следующих критериев.

Критерии включения: пациентки с анемией средней степени тяжести (уровень гемоглобина — от 70 до 90 г/л, сывороточного ферритина — менее 20 мкг/л, сывороточного железа — менее 12,5 мкг/л, коэффициент насыщения трансферрина железом — менее 16%).

Критерии невключения: пациентки, отказавшиеся от обследования и лечения; имеющие анемию нежелезодефицитной этиологии, другие заболевания крови, анемии, выявленные до или во время беременности; пациентки с тяжелой степенью анемии, а также родильницы, не достигшие совершеннолетия.

Критерии исключения: пациентки, у которых в процессе исследования выявлены аллергические реакции или побочные эффекты, являющиеся основанием для прекращения исследования, а также пациентки, которые по собственному желанию отказались от дальнейшего участия в исследовании.

Пациентки рандомизированы в 2 группы — основную и группу сравнения:

— основную группу составили 60 родильниц с анемией средней степени тяжести, получавшие препарат железа [III] гидроксид олигоизомальтозат внутривенно;

— группу сравнения составили 60 родильниц с анемией средней степени тяжести, получавшие препарат железа карбоксимальтозат внутривенно.

Возраст обследованных родильниц был в диапазоне 21—44 года. Средний возраст родильниц составил 28,1 года.

Все родильницы, участвовавшие в данном исследовании, прошли полное лабораторное и инструментальное обследование во время беременности. В послеродовом периоде проводился мониторинг состояния пациенток, в том числе на наличие ранних симптомов ЖДА, также осуществлялась оценка эффективности и безопасности парентеральной железозаместительной терапии.

Для оценки безопасности и эффективности проводимой терапии сопоставлены выявленные побочные эффекты, а также показатели коагулограммы, общего и биохимического анализов крови.

У большинства родильниц выявлены следующие симптомы: бледность кожных покровов (28%), быстрая утомляемость (50%), общая слабость (58%), головокружение (12%). На основании данных симптомов можно заподозрить ЖДА еще до назначения лабораторных исследований.

В процессе лечения препаратом железа [III] гидроксид олигоизомальтозат (основная группа) отмечена положительная динамика после однократного введения препарата. У большинства родильниц основной группы (92%) не было каких-либо побочных эффектов. Тошнота отмечена у 8% родильниц основной группы на фоне введения препарата, данный побочный эффект исчезал в процессе консервативной терапии. Ожидаемый терапевтический эффект наблюдался у большинства (91,4%) родильниц после однократного введения препарата, однако некоторым родильницам (8,6%) для достижения терапевтического эффекта потребовалось повторное введение препарата. Полученные данные позволяют сделать вывод, что данный препарат безопасен, риск тяжелых побочных эффектов низкий из-за структуры препарата, идентичной ферритину.

Препарат железа карбоксимальтозат вводили родильницам группы сравнения с положительной динамикой уже после первого введения. Препарат хорошо перенесли большинство (91%) родильниц, у 9% отмечено жжение в области введения. Частота побочных эффектов сопоставима в обеих группах. Большинству (81%) родильниц потребовалось двукратное введение препарата (с интервалом в 1 нед), а 12% родильницам — трехкратное введение, только у 7% пациенток однократного введения препарата оказалось достаточно для достижения терапевтического эффекта.

Угроза прерывания настоящей беременности наблюдалась почти у всех родильниц (75%): в первом триместре — у 45%, во втором — у 29%. Токсикоз отмечен у 58,3% пациенток, преэклампсия легкой степени — у 8%, плацентарная недостаточность — у 15,5%. Беременность закончилась без осложнений у 49% женщин основной группы и у 37% женщин группы сравнения. Выявлена причинно-следственная связь между тяжелым течением беременности и риском развития ЖДА средней степени тяжести (p<0,05).

Во время беременности у родильниц обеих групп выявлена высокая частота носительства цитомегаловирусов и вирусов папилломы человека (81% и 57% соответственно).

Во время беременности результаты общего и биохимического анализов крови у родильниц были в пределах физиологической нормы. Уровень гемоглобина у женщин основной группы находился в пределах 76,1±3,8 г/л, у женщин группы сравнения — в пределах 74,3±2,4 г/л. Через 7 дней после лечения выявлено статистически значимое повышение уровня гемоглобина у всех обследуемых: у женщин основной группы уровень гемоглобина увеличился на 26,7%, у женщин группы сравнения — на 23,4%. Данные показатели свидетельствуют о том, что препарат железа [III] гидроксид олигоизомальтозат более эффективен (на 3,3%) при необходимости быстрого восполнения запасов железа.

Прирост количества эритроцитов составил 12% у женщин основной группы и 10,7% у женщин группы сравнения. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что препарат железа [III] гидроксид олигоизомальтозат более эффективен (на 1,3%) в стимуляции эритропоэза.

Показатели гематокрита до начала лечения были статистически значимо снижены у всех исследуемых, статистически значимых различий между группами не установлено. Более существенным оказался прирост уровня гематокрита у пациенток основной группы по сравнению с женщинами группы сравнения (на 5,7%).

Цветовой показатель крови до начала лечения у женщин основной группы составлял 0,83±0,05, у женщин группы сравнения — 0,84±0,04. Статистически значимых различий между группами по цветовому показателю крови не было (p>0,05).

У исследуемых основной группы прирост сывороточного железа был более значительным по сравнению с пациентками группы сравнения уже на 3-и сутки (25,5%). К 14-м суткам после начала лечения показатели сывороточного железа стали практически одинаковыми в исследуемых группах и не имели статистически значимых различий (p<0,01). Уровень трансферрина был статистически значимо ниже у пациенток основной группы — на 5,6% (p<0,05) на протяжении всего периода лечения по сравнению с пациентками группы сравнения.

Важным диагностическим критерием является также отношение связанного в трансферрине железа к показателю общей железосвязывающей способности, или общего трансферрина, измеряемое в процентах (коэффициент насыщения трансферрина железом — КНТЖ). КНТЖ был выше у женщин основной группы на 3-и сутки на 10,2% по сравнению с женщинами группы сравнения (p<0,05). К 30-м суткам после начала лечения результаты были практически одинаковыми у женщин обеих групп.

У исследуемых основной группы уровень ферритина увеличился в 2,2 раза и 2,5 раза (на 14-е и 30-е сутки соответственно). У женщин группы сравнения прирост был несколько меньше — в 2 раза и 2,3 раза (на 14-е и 30-е сутки соответственно).

На фоне проводимой терапии у пациенток обеих групп наблюдалось статистически значимое (p<0,05) повышение уровня всех гематологических компонентов (гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов) уже через 7 дней лечения, к 14-м суткам наблюдалась нормализация показателей со стабилизацией к 30-м суткам после начала лечения. При оценке феррокинетических показателей (ферритин, сывороточное железо, КНТЖ) отмечено статистически значимое повышение исходных значений показателей крови.

При сопоставлении гематологических и феррокинетических показателей наблюдалось более значительное и быстрое насыщение депо железом у женщин основной группы в первые 7 дней после начала лечения (наиболее критический период).

В ходе исследования оценены и сопоставлены специфические для ЖДА показатели: уровни общего белка и альбумина. Уровень общего белка к 30-м суткам увеличился на 5,4% и 4,8% у женщин основной группы и группы сравнения соответственно. Уровень альбумина на 15-е сутки после начала лечения увеличился на 6,1% и 5,7% у пациенток основной группы и группы сравнения соответственно.

К 14-м суткам после начала лечения концентрация фибриногена и протромбиновый индекс были в пределах верхней границы нормы у всех обследуемых (p<0,05).

Протромбиновый индекс у всех родильниц соответствовал физиологической норме, и в процессе лечения нам не удалось найти статистически значимых изменений (p>0,05) в обеих группах. На протяжении всего курса лечения у всех исследуемых показатели тромбоэластограммы были в пределах нормы. Индекс тромбодинамического потенциала у всех пациенток статистически значимо (p<0,05) снижался на фоне лечения. К 14-м суткам после начала лечения индекс тромбодинамического потенциала снизился примерно на 12%, а к 30-м суткам — на 23—24%. При сравнении у пациенток показателей агрегации тромбоцитов с уровнем аденозиндифосфата (АДФ) не выявлено статистически значимых различий (p>0,05).

Исходы беременности были следующими. 48% родов произошли через естественные родовые пути. Своевременными самопроизвольными родами закончились 42,6% беременностей. На долю преждевременных родов пришлось 5,4%. Плановая операция кесарева сечения произведена 52% женщин. Общая кровопотеря при операции кесарева сечения составила у женщин основной группы 1157,4±44 мл, у женщин группы сравнения — 1121,5±32 мл (p>0,05).

Наиболее частым осложнением являлось кровотечение в послеродовом периоде — 43% и 54% у женщин основной группы и группы сравнения соответственно.

Продолжительность родов у женщин основной группы в среднем составила 6,6±1,1 ч, у женщин группы сравнения — 6,3±2,3 ч (p>0,05). Безводный промежуток составил у пациенток основной группы в среднем — 5,4±1,8 ч, у пациенток группы сравнения — 5,7±2,1 ч. Общая кровопотеря в родах у женщин основной группы составила 832±41,2 мл, у женщин группы сравнения — 821,4±32,9 мл. У женщин основной группы при естественном родоразрешении, осложненном кровотечением, кровопотеря составила в среднем 867±61,2 мл, у женщин группы сравнения — 841±38,2 мл.

Послеоперационный период у 73 пациенток после операции кесарева сечения протекал без осложнений. Все прооперированные пациентки выписаны из стационара в среднем через 8 сут в удовлетворительном состоянии.

Результаты, полученные в ходе нашего исследования, подтвердили клиническую эффективность и безопасность применения препаратов железа [III] гидроксид олигоизомальтозат и железа карбоксимальтозат с целью лечения послеродовой железодефицитной анемии. Показано, что применение данных препаратов сопровождается тенденцией к снижению развития послеродовых осложнения, связанных с железодефицитом. Использование препарата железа [III] гидроксид олигоизомальтозат существенно (на 5,2—25%) улучшает лабораторные показатели (гематологические и феррокинетические) уже на 3-и сутки после начала лечения по сравнению с общепринятой железозаместительной терапией. Использование препарата железа [III] гидроксид олигоизомальтозат в комплексном лечении железодефицитной анемии способствует улучшению белковосинтетической функции печени, что подтверждается увеличением содержания общего белка в сыворотке крови у обследованных родильниц.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.