Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной новым вирусным патогеном, называемой острым респираторным синдромом коронавируса 2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 — SARSCoV-2), явилась серьезным испытанием для систем здравоохранения большинства стран мира. Несмотря на активно принимаемые на уровне государств меры профилактики и сдерживания инфекции, эпидемический очаг из Юго-Восточной части КНР с эпицентром в провинции Хубэй распространялся стремительно и в короткие сроки охватил весь мир. 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19. Медицинские организации даже высокоресурсных стран оказались не готовы к массовому поступлению пациентов с тяжелыми формами респираторной патологии, что обусловило высокие показатели летальности заболевшего населения: 16,2% — в Бельгии, 15,2% — во Франции, 14,3% — в Италии, 14,0% — в Великобритании, 12,8% — в Нидерландах, 11,7% — в Швеции (по сведениям на 01.06.20) [1, 2].

Многолетними наблюдениями показано, что при беременности возникает предрасположенность к респираторным вирусным инфекциям [3]. Обобщенные данные свидетельствуют, что во время ежегодных эпидемических вспышек заболеваемость беременных весьма высока и превышает в 2 раза заболеваемость небеременных [4]. В связи с физиологическими изменениями в иммунной и сердечно-легочной системах у беременных женщин повышена вероятность тяжелого течения респираторных вирусных инфекций [3, 5].

В период пандемии гриппа («испанка») в 1918 г. материнская смертность составила 27% [6]. Самой тяжелой за последнее столетие оказалась пандемия азиатского гриппа A(H2N2) в 1957 г., которая унесла жизни более 50% беременных, что составило около 10% всех летальных исходов от этой инфекции в данный эпидемический сезон [7—9].

Пандемия свиного гриппа, вызванного вирусом A(H1N1)pdm09, была первой самой масштабной эпидемией XXI века. В первую волну эпидемического цикла вируса A(H1N1)pdm09 в 2009—2010 гг. заболеваемость беременных достигла 27,9%, варьируя от 12,7 до 58,7% [3]. По данным наблюдений 2394 случаев заболевания у беременных, свиной грипп у них протекал тяжелее: в 2,5 раза чаще осложнялся пневмониями (9,4% случаев по сравнению с 3,8% в популяции), а материнская летальность была выше в 2,4 раза (0,05% по сравнению с 0,12%, pχ²<0,05) [3].

В настоящее время в России и в мире продолжается течение эпидемического процесса, вызванного вирусом SARSCoV-2, по мере чего накапливаются и систематизируются сведения о заболеваемости и смертности населения различных возрастных и медико-социальных групп. По предварительным данным на 25.05.20 г., в среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно. У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Из подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, 20% классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (15% тяжелых больных, 5% находились в критическом состоянии). При тяжелом течении часто наблюдались быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, острая дыхательная недостаточность (ОДН), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), сепсис и септический шок. В г. Ухань (КНР) практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания зарегистрирована прогрессирующая ОДН: пневмония выявлена у 100% больных, а ОРДС — более чем у 90% больных. Средний возраст пациентов в КНР составил 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у людей пожилого возраста (60 лет и старше). У пациентов часто были отмечены такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (20%), артериальная гипертензия (15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%) [10].

Одним из наиболее противоречивых и неизученных аспектов проблемы COVID-19 остаются эпидемиология и течение новой коронавирусной инфекции у беременных. По данным ВОЗ, инфекции, вызванные вирусами SARS-CoV и MERS-CoV, у беременных ведут к тяжелым осложнениям, при которых необходимы эндотрахеальная интубация и госпитализация в отделение реанимации. Кроме того, эти инфекции становятся причиной почечной недостаточности и смерти [11]. Так, частота смертности от инфекции SARS-CoV среди беременных достигает 25% [11]. Согласно публикациям из Китая, Италии и США, не получено данных о более тяжелом течении COVID-19 у беременных по сравнению с общей популяцией [12, 13]. В то же время опубликованные сведения из европейских стран все же демонстрируют более тяжелое течение заболевания у беременных [14, 15].

Исходя из имеющихся эпидемиологических данных о распространенности новой коронавирусной инфекции у беременных и опыта других пандемий, логично предположить, что течение COVID-19 у беременных может различаться в различных популяциях и этнических группах, а также на различных территориях одной страны [1—8, 10].

Российская Федерация — огромная страна, занимающая первое место в мире по площади территории (17,1 млн км²), с многонациональным составом населения, поэтому высока вероятность, что течение этой инфекции у беременных может иметь некоторые различия в ее субъектах и федеральных округах. Сибирский федеральный округ (СФО) и Дальневосточный федеральный округ (ДФО) составляют большую часть территории РФ (66,1%). СФО образован указом президента РФ 13 мая 2000 г., территория составляет 25,5% территории РФ, население на 1 января 2019 г. — 17 174 тыс. человек. В настоящее время в состав СФО входит 10 субъектов: 3 республики (Алтай, Тыва, Хакасия), 2 края (Алтайский, Красноярский), 5 областей (Иркутская, Кемеровская, Новосибирская, Омская, Томская). До 2018 г. в состав СФО входили Республика Бурятия и Забайкальский край. Указом Президента России №632 от 3 ноября 2018 г. Республика Бурятия и Забайкальский край включены в состав Дальневосточного федерального округа [16]. ДФО в настоящее время включает 11 субъектов (Чукотский автономный округ; 2 республики: Бурятия и Саха (Якутия); 4 края: Забайкальский, Камчатский, Приморский, Хабаровский; 4 области: Амурская, Еврейская автономная, Магаданская, Сахалинская), является самым большим по площади территории — 40,6% территории РФ и имеет наименьшую плотность населения — 1,18 чел/км² (в РФ — 8,56; в СФО — 3,34).

Цель исследования — дать эпидемиологическую характеристику и оценить особенности течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных ДФО и СФО.

Материал и методы

Проведен анализ оперативной информации о заболеваемости новой коронавирусной инфекции COVID-19 и особенностях течения у беременных, рожениц и родильниц, предоставленной главными специалистами по акушерству и гинекологии ДФО и СФО на 25 мая 2020 г.

Математический анализ включал методы описательной статистики, анализ таблиц сопряженности, в ходе которого оценивали значение χ², достигнутый уровень значимости (р) и показатель интенсивности связи V Крамера (<0,1 — несущественная сила взаимосвязи; 0,1—<0,2 — слабая; 0,2—<0,4 — средняя; 0,4—<0,6 — относительно сильная; 0,6—<0,8 — сильная, 0,8—1,0 — очень сильная).

Качественные данные представлены в виде числа n и % (число больных с таким признаком, доля от их количества в группе). Данные считали статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты

Результаты проведенного анализа показали, что в ДФО и СФО на 25.05.2020 г. новая коронавирусная инфекция COVID-19 зарегистрирована у 20396 пациентов, заболеваемость составила 86,85 на 100 тыс. населения. В ДФО новая коронавирусная инфекция COVID-19 зарегистрирована у 8530 пациентов, заболеваемость составила 104,4 на 100 тыс. населения, в СФО — у 11866 пациентов, заболеваемость — 69,3 на 100 тыс. населения (χ²=14,162, р<0,001) при сопоставимой частоте тестирования на SARS-CoV-2 населения обоих федеральных округов. Показатель заболеваемости существенно различался по субъектам от 15,4 на 100 тыс. населения в Сахалинской области ДФО до 239,2 на 100 тыс. населения в республике Тыва СФО. Общее количество зарегистрированных случаев новой коронавирусной инфекции COVID-19 и количество случаев у беременных, рожениц и родильниц в субъектах ДФО и СФО представлено в табл. 1.

Таблица 1. Общее количество зарегистрированных случаев COVID-19, количество случаев у беременных, рожениц и родильниц, заболеваемость, доля беременных в общей структуре в субъектах Дальневосточного и Сибирского федеральных округов на 25.05.2020 г.

Примечание. * — численность населения в ДФО на 1 января 2020 г. — 8 167 400 человек. ** — численность населения в СФО на 1 января 2020 г. — 17 118 387 человек. ДФО — Дальневосточный федеральный округ; СФО — Сибирский федеральный округ.

В ДФО и СФО новая коронавирусная инфекция COVID-19 зарегистрирована у 167 беременных (у 73 женщин в СФО и 94 женщин в ДФО), что составило 0,82% от общего количества больных в федеральном округе. В четырех субъектах случаи заболеваемости COVID-19 у беременных не зарегистрированы: в СФО — в Кемеровской области и республике Алтай, в ДФО — в Сахалинской и Магаданской областях. Частота регистрации заболевания различалась в различных субъектах, зависела, как правило, от общего уровня заболеваемости и составила от 0,05% в Томской области до 0,48% в республике Тыва (р>0,05).

Доля беременных в ДФО была статистически значимо больше в общей популяции больных, чем в СФО, и составила соответственно 1,1% (94/8530) и 0,62% (73/11866, χ²=14,481, р<0,001). Наибольшая доля беременных среди заболевших новой коронавирусной инфекцией COVID-19 зафиксирована в Хабаровском крае — 2,3% и республике Тыва — 2,23%.

Количество зарегистрированных случаев новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в общих популяциях ДФО и СФО и у беременных, количество активных случаев, пневмоний, пациентов реанимационно-анестезиологических отделений (РАО) и находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) представлены в табл. 2.

Таблица 2. Количество зарегистрированных случаев новой коронавирусной инфекции COVID-19, количество активных случаев, пневмоний, пациентов в реанимационно-анестезиологических отделениях и находящихся на искусственной вентиляции легких в Дальневосточном и Сибирском федеральных округах всего в популяции и беременных

Примечание. * — p<0,05 для различий показателей между ДФО и СФО. ДФО — Дальневосточный федеральный округ; СФО — Сибирский федеральный округ.

Активных случаев новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на 25.05.2020 г. зарегистрировано 65,2% (13 302/20 396), из них пневмония выявлена у 30,7% (4085/13 302) пациентов, в РАО находились 3,97% (528/13 302), на ИВЛ — 1,26% (168/13 302) пациента. Более тяжелое течение заболевания зарегистрировано на момент проведения анализа в СФО по сравнению с ДФО: отмечены более высокая частота пневмонии — 27,8% (3298/8479) и 16,3% (787/4823; χ²=736,522; p<0,001 соответственно; средняя сила связи по критерию V Крамера 0,235), госпитализаций в РАО — 5,3% (447/8479) и 0,95% (81/4823; χ²=104,085; p<0,001; несущественная сила связи по критерию V Крамера 0,088), а также использования ИВЛ — 1,2% (136/8479) и 0,7% (32/4823, χ²=21,806; p<0,001; несущественная сила связи по критерию V Крамера 0,040) при сопоставимом показателе смертности от числа заболевших 1,52% (129/8479) по сравнению с 1,45% (70/4823, χ²=0,102; p=0,750).

Сравнительная характеристика течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 в общей популяции и у беременных ДФО и СФО представлена на рис. 1.

Рис. 1. Сравнительная характеристика течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 в общей популяции (n=20 396) и у беременных (n=167) Дальневосточного и Сибирского федеральных округов.

* — p<0,05 между общей популяцией и беременными. РАО — реанимационно-анестезиологическое отделение; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Клиническое течение новой коронавирусной инфекцией COVID-19 у беременных по сравнению с общей популяцией имело тенденцию к более легкому течению по основным характеристикам, таким как частота развития пневмонии — 25,5 и 30,7%, частота госпитализации в РАО — 1,9 и 3,97%, а также применение ИВЛ — 0 и 1,26%, однако не имело статистически значимых различий (все p>0,05).

Сравнительная характеристика течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных ДФО и СФО представлена на рис. 2.

Рис. 2. Сравнительная характеристика течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных Дальневосточного и Сибирского федеральных округов.

* — P<0,05 между СФО и ДФО. ДФО — Дальневосточный федеральный округ; СФО — Сибирский федеральный округ; РАО — реанимационно-анестезиологическое отделение; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Тяжелое течение заболевания было отмечено только в 6 (3,6%) случаях. На момент проведения исследования выздоровела 61 пациентка, одной из них потребовалось проведение ИВЛ — 0,6% с положительным результатом;106 беременных продолжали болеть, у 30 (28,3%) был установлен диагноз пневмонии, 2 (1,9%) женщины находились в РАО, показания к ИВЛ отсутствовали у всех пациенток. Статистически значимых различий по тяжести течения заболевания у беременных ДФО и СФО не установлено: доля пневмоний составила — 31,4 и 25,5%, частота тяжелого течения — 4,1 и 3,2%, госпитализации в РАО — 3,9 и 0%, потребность в ИВЛ — 0,7 и 0% соответственно (все р>0,05).

Обсуждение

Анализ представленных оперативных данных продемонстрировал, что в целом в ДФО и СФО имеются сходные тенденции относительно заболеваемости новой коронавирусной инфекцией COVID-19, что может быть связано со сходными географическими и социальными характеристиками указанных территорий. Заболеваемость беременных на момент проведения анализа была невысокой и варьировала от 0 (Кемеровская и Магаданская области, Республика Алтай), до 2,23% в республике Тыва и 2,3% в Хабаровском крае (% от всех беременных, состоящих на учете). Доля беременных среди заболевших новой коронавирусной инфекцией COVID-19 составила в ДФО — 1,1%, в СФО — 0,62%.

При анализе течения 167 случаев заболеваний новой коронавирусной инфекцией COVID-19 у беременных отмечено, что течение инфекционного процесса у них не было более тяжелым, чем в целом в популяции. Частота выявления пневмонии среди беременных и в общей популяции сопоставима — 28,3 и 30,7%, как и частота тяжелых случаев — 3,6 и 3,97%.

Наши предварительные данные о течении CO-VID-19 у беременных существенно отличаются от сведений, полученных в США, где из 64 беременных, госпитализированных с COVID-19, 44 (69%) имели тяжелую форму и 20 (31%) — критическую форму заболевания [17]. Это различие, на наш взгляд, обусловлено разными критериями и показаниями к госпитализации. Так, в США, как правило, госпитализируют беременных с тяжелыми формами инфекционного процесса [18]. В России согласно действующим методическим рекомендациям лечение беременных с легкими формами возможно участковым терапевтом и акушером-гинекологом [19]. Однако в подавляющем большинстве субъектов Сибири и Дальнего Востока имеющиеся в настоящее время ресурсы позволяют госпитализировать всех COVID-положительных пациентов.

Опыт других стран, прошедших пик эпидемии новой коронавирусной инфекции, показал, что своевременная диагностика COVID-19-ассоциированной пневмонии чрезвычайно важна для беременных, поскольку такое осложнение может протекать клинически малосимптомно, но с тяжелыми последствиями и повышенным риском неблагоприятных исходов у матери и плода. У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания [20].

В ДФО и СФО госпитализация в РАО беременных осуществляется реже в 2 и более раз, чем других больных с COVID-19 — 1,9 и 3,97% соответственно (рχ²=0,592). Потребность в ИВЛ у беременных женщин, несмотря на все отягощающие физиологические обстоятельства, зарегистрирована также нечасто — в 0,6 и 1,26% случаев соответственно (рχ²=0,936). Наши результаты согласуются с данными, опубликованными ранее в Китае и Италии о том, что течение COVID-19 у беременных не является более тяжелым, чем в популяции женщин репродуктивного возраста [13, 21].

Однако следует отметить, что согласно данным Агентства общественного здравоохранения Швеции риск госпитализации в отделения интенсивной терапии у беременных и женщин в послеродовом периоде с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 в Швеции выше по сравнению с небеременными аналогичного возраста [8]. По данным S. Hantoushzadeh и соавт. (2020), по сравнению с другими членами семьи (33 человека) в каждом конкретном случае исходы у беременных были более тяжелыми [22].

Заключение

Доля беременных среди заболевших новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в Дальневосточном и Сибирском федеральных округах составила 0,82%. Течение заболевания у этой категории пациенток в целом сопоставимо с таковым в общей популяции больных. Только после завершения пандемии можно будет сделать окончательное заключение об особенностях этого заболевания у беременных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.