Проблема прогнозирования и профилактики преждевременных родов (ПР) остается актуальной на протяжении многих лет. Несмотря на многочисленные исследования этой проблемы, разработку новых методов прогнозирования, диагностики и лечения, частота ПР не снижается, а в некоторых развитых странах имеет тенденцию к увеличению [1—3]. По данным ВОЗ (2015), в последнее десятилетие частота ПР составляет 6—15%, ежегодно около 1 млн детей умирает от осложнений, связанных с ПР, в структуре перинатальной смертности недоношенные дети составляют 70—75% [1, 2].
Известно, что наибольший вклад в уровень перинатальной заболеваемости и смертности вносят очень ранние преждевременные роды в 22—27 недель беременности, приводящие к рождению детей с экстремально низкой массой тела. Немаловажное значение также имеет высокий уровень инвалидизации глубоко недоношенных детей и затрат на их выхаживание [2, 3]. Проведенные ранее исследования указывают на тесную связь между невынашиванием беременности (самопроизвольное патологическое прерывание беременности, преждевременные роды) и инфекцией. Защита организма от патогенов осуществляется компонентами системы врожденного и приобретенного иммунитета. Современные исследования на молекулярном уровне выявили ряд полиморфизмов генов компонентов иммунной системы человека, модифицирующих иммунный ответ, что ведет к предрасположенности к определенному спектру заболеваний, связанных с инфекционным фактором, таких как бесплодие, самопроизвольное патологическое прерывание беременности на различных сроках гестации, тяжелая плацентарная недостаточность и преэклампсия [4]. Иммунные механизмы играют одну из ключевых ролей в патогенезе преждевременной родовой деятельности [4—7].
Очень незначительное количество работ посвящено определению роли рецептора для конечных продуктов гликозилирования (receptor for advanced glycation end products — RAGE) и его лигандов в реализации ПР. RAGE — это мультилигандовый поверхностный клеточный рецептор, один из представителей суперсемейства иммуноглобулинов, чем и определяются его свойства [8—11]. На сегодняшний день RAGE считается распознающим рецептором (pattern recognition receptor — PRR), имеющим большую вариативность лигандов. Система RAGE принимает участие во многих физиологических и патологических процессах, в том числе выступает активатором адаптивного и врожденного иммунитета [8, 9], однако значение компонентов данной системы при беременности изучено недостаточно [10—19].
Цель исследования — оценить клинико-иммунологические факторы риска очень ранних преждевременных родов.
Исследование является когортным, проспективным, нерандомизированным. Работа проведена на базе ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России. Обследовали беременных женщин однократно в сроке гестации 22—27 нед. Прослежены результаты беременности и оценено состояние здоровья новорожденных на основании медицинской документации.
Результаты исследования оценивали общепринятыми методами вариационной статистики. Статистическую значимость различий между показателями независимых выборок в зависимости от типа распределения данных оценивали по критерию Манна—Уитни или по -критерию Стьюдента. Для оценки факторов риска рассчитывали относительный риск (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ 95%).
Критериями включения пациенток в основную группу являлись наличие клинических признаков угрожающих преждевременных родов (УПР) и срок беременности 22—27 нед. Все пациентки поступали с регулярными схваткообразными болями внизу живота и имели структурные изменения шейки матки при ненарушенном плодном пузыре. В исследование не включены беременные с многоплодием, преэклампсией, врожденными пороками развития плода, декомпенсированной фетоплацентарной недостаточностью, тяжелой экстрагенитальной патологией (артериальная гипертензия выше II степени тяжести, сердечная недостаточность, ожирение III и IV степени, печеночная и почечная недостаточность, сахарный диабет), острыми инфекционными заболеваниями на момент обследования, беременностью, наступившей с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Критерием исключения также явились индуцированные ПР.
Пациентки наблюдались с момента включения в исследование и до завершения перинатального периода. Исследование проводилось в период 2011—2013 гг.
В сыворотке венозной крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) определялось содержание sRAGE и белка S100, а также антитела к возбудителям инфекций , и , вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна—Барр. У всех женщин прослежен результат беременности, оценено состояние здоровья новорожденных.
Наблюдение беременности, оценка родов, послеродового периода.
Оценка состояния новорожденного.
В исследование включено 120 женщин со сроком гестации 22—27 нед. Сформировано две группы исследования: основная (80 пациенток с УПР) и контрольная (40 женщин с неосложненным течением беременности (НТБ). В последующем пациентки основной группы разделены на две подгруппы: в 1-ю подгруппу вошли 60 женщин, родивших своевременно (СР), во 2-ю подгруппу — 20 женщин, родивших преждевременно (ПР). У всех пациенток контрольной группы произошли своевременные роды.
Анализ медицинской документации.
Исследование разрешено и одобрено на заседании этических комитетов ФБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России и ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России. Всеми пациентками подписано добровольное информированное согласие.
. размер выборки предварительно не рассчитывали. Мы исходили из максимального количества исследований, возможных к проведению в одном планшете ИФА.
. статистический анализ осуществляли в пакете прикладных лицензионных программ Statistica 6.0, Microsoft Office 2007, GenStat, MedCalk и OpenEpi.
Обследуемые женщины обеих групп сопоставимы по возрасту (средний возраст женщин контрольной группы — 26,82±0,6 года, основной группы — 26,57±0,54 года, 1-й подгруппы — 26,64±0,61 года, 2-й подгруппы — 26,35±1,12 года, >0,05). Подавляющее большинство женщин были в возрасте от 21 до 30 лет. Не было статистически значимых различий в уровне образования, характере трудовой деятельности, семейном положении.
Большинство женщин, включенных в исследование, проживали в городе: 92,5% женщин контрольной группы и 83,75% основной группы. Однако женщины с ПР статистически значимо чаще были сельскими жительницами (7,5% по сравнению с 30%; ОР 2,43; 95% ДИ 1,278—4,616, <0,05). Таким образом, выяснено, что проживание в сельской местности с более низким развитием медицины и уровнем жизни населения предрасполагает к наступлению ПР.
При оценке репродуктивного здоровья установлено, что различные нарушения менструальной функции статистически значимо чаще наблюдались у пациенток основной группы и 2-й подгруппы (с ПР) по сравнению с контролем (52,5% по сравнению с 30%; ОР 1,35; 95% ДИ 1,05—1,74 и, соответственно, 70% по сравнению с 30%; ОР 3,05; 95% ДИ 1,36—6,85). Среди пациенток основной группы статистически значимо чаще отмечено раннее (до 18 лет) начало половой жизни (52,5 и 25%; ОР 1,45; 95% ДИ 1,13—1,86) по сравнению с контролем. Неспецифические вагиниты перед исследуемой беременностью также статистически значимо чаще выявлялись у женщин основной группы по сравнению с контролем (56,3 и 17,5%, ОР 1,16; 95% ДИ 1,30—2,17). У пациенток основной группы статистически значимо чаще встречались и воспалительные заболевания органов малого таза, имеющие хроническое рецидивирующее течение (35% у женщин основной группы и 12,5% — контрольной группы; ОР 1,42; 95% ДИ 1,13—1,78).
Анализ данных о предшествующих беременностях показал, что первородящих, но повторно беременных пациенток в основной группе было статистически значимо больше, чем в контрольной (32,5 и 12,5% соответственно; ОР 1,38; 95% ДИ 1,10—1,74). Самопроизвольное патологическое прерывание беременности статистически значимо по сравнению с контролем встречалось как у пациенток основной группы (32,5 и 10% соответственно; ОР 1,44; 95% ДИ 1,16—1,80), так и пациенток обеих подгрупп (28,33 и 10%; ОР 1,49; 95% ДИ 1,11—1,99 для 1-й подгруппы и 45 и 10%; ОР 2,96; 95% ДИ 1,57—5,56 для 2-й подгруппы). Привычное самопроизвольное патологическое прерывание беременности (два и более подряд перед данной беременностью) также статистически значимо чаще встречалось у исследуемых основной группы по сравнению с женщинами контрольной группы (18,75 и 0%; скорректированный ОР 1,62; 95% ДИ 1,39—1,88). Хотя у пациенток обеих подгрупп основной группы привычное невынашивание беременности встречалось статистически значимо чаще по сравнению с контролем, наибольшим этот показатель был у женщин с ПР, отличаясь не только от такового у пациенток контрольной группы, но и у пациенток 1-й подгруппы: (35 и 0%; ОР 4,08; 95% ДИ 2,54—6,54 у пациенток 2-й подгруппы и контроля соответственно; 13,3 и 35% у пациенток 1-й и 2-й подгрупп соответственно; ОР 2,63; 95% ДИ 1,09—6,32).
Полученные результаты подтверждают данные литературы о роли воспалительных заболеваний, самопроизвольных патологических прерываниях беременности, привычного невынашивания беременности при ПР. Известно, что на фоне длительного воспалительного процесса органов репродуктивной системы возникают изменения в регуляции иммунитета, которые могут стать причиной нарушения процессов имплантации и плацентации, приводящие к досрочному прерыванию беременности [3—5].
В структуру экстрагенитальной патологии значительный вклад внесли хронические воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы. Установлено, что женщины основной группы статистически значимо чаще по сравнению с женщинами контрольной группой болели хроническим пиелонефритом (27,5 и 7,5%; ОР 1,44; 95% ДИ 1,16—1,79), в основном за счет пациенток 2-й подгруппы: 7,5% по сравнению с 30%; ОР 2,43; 95% ДИ 1,28—4,62. Хронические инфекционные заболевания органов мочевыводящей системы в большинстве случаев сочетаются с различными нарушениями фертильности.
В нашем исследовании женщины основной группы статистически значимо чаще, чем женщины группы контроля, имели заболевания щитовидной железы (16,5% по сравнению с 2,5%; ОР 1,47; 95% ДИ 1,20—1,80). Особенно часто данная патология выявлялась у пациенток 2-й подгруппы: 20% по сравнению с 2,5%; ОР 2,75; 95% ДИ 1,51—5,02. Полученные результаты согласуются с литературными данными о неблагоприятном воздействии патологии щитовидной железы на репродуктивное здоровье женщины.
Среди осложнений настоящей беременности наиболее часто встречалось угрожающее раннее самопроизвольное патологическое прерывание беременности (60% у пациенток основной группы по сравнению с 10% у пациенток контрольной группы; ОР 1,96; 95% ДИ 1,51—2,55). Острое респираторное заболевание во II триместре также статистически значимо чаще перенесли пациентки основной группы, чем контрольной группы (31,25% по сравнению с 10%; ОР 1,43; 95% ДИ 1,14—1,78). Несостоятельность шейки матки при беременности (истмико-цервикальная недостаточность) выявлена только у женщин основной группы и встречалась у 7 (8,75%) пациенток, в основном 2-й подгруппы — у каждой пятой беременной, что статистически значимо выше, чем у пациенток контрольной группы (20 и 0%; ОР 3,50; 95% ДИ 2,31—5,30). Инфекционный статус всех обследуемых женщин оценен на основании определения иммуноглобулинов различных классов в сыворотке крови к возбудителям основных урогенитальных инфекций и вирусу Эпштейна—Барр. Обращает на себя внимание то, что в целом беременные из исследуемой группы с угрозой прерывания были более инфицированы, чем женщины с НТБ, статистически значимо чаще выявлялись иммуноглобулины класса М к цитомегаловирусу — 32,72 и 8%; ОР 1,46; 95% ОР 1,14—1,87. Обнаружение маркеров активной инфекции, вызванной , у пациенток основной группы также происходило чаще (37,83% по сравнению с 16%; ОР 1,41; 95% ДИ 1,10—1,82). Маркеры активной инфекции, вызванной , также определялись чаще у женщин основной группы (37,83% по сравнению с 16%; ОР 1,49; 95% ДИ 1,02—1,65). Таким образом, активация при беременности условно-патогенных микроорганизмов и вирусов выступает одним из ведущих факторов в патогенезе развития невынашивания беременности [1—3].
У всех обследуемых женщин прослежен результат беременности, оценено течение родов и послеродового периода. У женщин контрольной группы и 1-й подгруппы основной группы беременность завершилась своевременными родами. Гестационный срок ПР у женщин 2-й подгруппы основной группы был следующим: 55% женщин родили в сроке 34—36 нед, 35% — в сроке 28—33 нед, 10% — в сроке 26—28 нед. У женщин с УПР была выше частота оперативных родов (35% по сравнению с 5%, <0,01). Установлено, что частота преждевременного разрыва плодных оболочек у пациенток основной группы в целом и 2-й подгруппы была выше по сравнению с женщинами контрольной группы (28,75, 50 и 10% соответственно (<0,01 в обоих случаях). У пациенток основной группы длительный безводный период также наблюдался чаще, чем контрольной, особенно 2-й подгруппы (0% у пациенток контрольной группы, 16,25% — основной группы, 13,33% — 1-й подгруппы, 25% — 2-й подгруппы, <0,01 во всех случаях).
Изучение различных звеньев иммунной системы является важнейшей задачей при исследовании патогенетических механизмов ПР. В ходе исследования определено сывороточное содержание некоторых компонентов системы RAGE, в частности растворимой формы sRAGE и лиганда белка S100B. У беременных с угрозой прерывания в сроке 22—27 нед с завершением беременности ПР содержание sRAGE было значительно снижено по сравнению с этим показателем у женщин контрольной группы (537,6±40 и 741,19±63,8 пг/мл соответственно, <0,05). Также выявлено его снижение у женщин 2-й подгруппы по сравнению с беременными 1-й подгруппы (537,6±40 и 696,94±36,97 пг/мл соответственно, <0,01). Таким образом, выявленное нами снижение в сыворотке крови уровня sRAGE также является фактором риска ПР. Значение данного показателя равное или ниже 619,5 пг/мл повышает риск ПР у пациенток с УПР в 3,7 раза (ОР 3,7, 95% ДИ 1,49—9,28, <0,05).
При сравнительном анализе уровня другого лиганда RAGE протеина S100B в сыворотке беременных в сроке 22—27 нед отмечена тенденция к его снижению у пациенток с УПР по сравнению с пациентками с НТБ, но без статистически значимых различий. Среднее содержание белка S100B в сыворотке крови женщин контрольной группы составило 60±5,03 мк/мл, а основной группы — 56,80±13,41 мк/мл (>0,05). У женщин, у которых наступили ПР после перенесенной угрозы невынашивания беременности в сроке 22—27 нед, выявлено снижение уровня белка S100B по сравнению с беременными контрольной группы (43,48±6,3 и 60±5,03 мк/мл, <0,01). Сывороточное содержание S100B, равное или менее 43,66 мк/мл, также является новым прогностическим критерием ПР и повышает риск их наступления после перенесенной угрозы прерывания беременности в сроке 22—27 нед в 3,15 раза (ОР 1,15, 95% ДИ 1,365—7,26, <0,05).
В процессе исследования оценены перинатальные исходы. Различная перинатальная патология соотнесена с уровнем sRAGE в крови матери. Нами отмечено снижение сывороточного уровня sRAGE у пациенток с УПР, родивших детей с перинатальными гипоксическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС), по сравнению с женщинами с УПР в сроке 22—27 нед, но родившими своевременно детей без отклонений в состоянии здоровья (519,62±50,67 и 746,44±48,56 пг/мл соответственно, <0,01).
Результаты дополнительного анализа дали возможность предложить новый способ прогнозирования перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных [20, 21]. Он основан на определении sRAGE в сыворотке периферической венозной крови беременной с УПР в сроке 22—27 нед гестации. Перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза у новорожденных ожидаются, если этот показатель равен или менее 659,5 пг/мл (точность способа 75,8%, чувствительность 82,6%, специфичность 66,7%).
Не отмечено нежелательных явлений. Определение различных показателей в венозной крови является малоинвазивным методом.
Инфекционный фактор является одним из ведущих в патогенезе невынашивания беременности. Воздействуя на структурные компоненты иммунной системы, патогенные микроорганизмы вызывают извращение иммунного ответа при беременности, сдвигая цитокиновый профиль в сторону провоспалительных цитокинов [1, 4, 5]. Экзо- и эндогенные факторы риска ПР, в первую очередь, инфекционный, прямо или косвенно воздействуя на гестационный процесс, приводят к увеличению синтеза молекул, ассоциированных с повреждением тканей (DAMPs) и конечных продуктов гликирования (AGE’s). На следующем этапе происходит активация RAGE (mRAGE), находящегося на мембране клеток. Взаимодействие mRAGE с различными лигандами повышает синтез ядерного фактора κB, что непосредственно приводит к росту продукции провоспалительных цитокинов. Сывороточная форма RAGE может связывать молекулы повреждения, действуя тем самым как внеклеточный так называемый decoy receptor. Таким образом, происходит инактивация продуктов гликозилирования, и в целом осуществляется противовоспалительное действие за счет уменьшения миграции лейкоцитов в очаг повреждения и воспаления [8—11]. При понижении сывороточного sRAGE по различным причинам (например, в результате генетического полиморфизма или при повышенном его потреблении в периферических органах и тканях) ослабевает один из протективных механизмов врожденного и приобретенного иммунитета, что потенцирует развитие родовой деятельности [13, 14].
Установлены новые клинические и иммунологические факторы риска невынашивания беременности в сроке 22—27 нед, разработаны новые прогностические критерии развития преждевременных родов.
Результаты нашего исследования позволяют предположить, что реализация различных факторов риска при беременности активирует систему гликозилирования. Несостоятельность данной системы способствует преждевременному началу родовой деятельности. Литературные данные о содержании sRAGE при различных осложнениях гестациии и состояниях новорожденных противоречивы. Имеются данные о повышении уровня одного из лигандов RAGE белка HMGB1 у женщин с хориоамнионитом и преждевременными родами [15] и снижении уровня sRAGE у новорожденных с сепсисом [18].
Выявленные клинико-иммунологические факторы риска изучались нами применительно к угрожающим очень ранним преждевременным родам.
Наиболее прогностически значимыми факторами риска преждевременных родов после перенесенной угрозы прерывания беременности в 22—27 недель являются: угрожающее самопроизвольное патологическое прерывание беременности в I триместре (ОР 4,13), привычная потеря беременности (ОР 4,08), несостоятельность шейки матки (ОР 3,50), неспецифический кольпит до беременности (ОР 3,24), нарушения менструальной функции (ОР 3,05), воспалительные заболевания внутренних половых органов (ОР 2,41), патология щитовидной железы (ОР 2,75), воспалительные заболевания мочевыводящей системы (ОР 2,25), проживание в сельской местности (ОР 2,43) и раннее начало половой жизни (ОР 2,27). Выявлено, что новыми прогностическими критериями преждевременных родов при угрозе прерывания беременности в сроке 22—27 нед являются содержание sRAGE равное или ниже 619,5 пг/мл (ОР 3,7) и содержание протеина S100B равное или меньше 43,66 мк/мл (ОР 3,15).
Подбор пациентов, проведение иммунологический исследований, статистическая обработка, написание статьи — А.В.
Дизайн исследования, участие в подборе пациентов, статистической обработке, написание статьи — Н.Ю., Н.Ю., А.И.