Развитие методов культивирования эмбрионов, а также широкое распространение витрификации привели к преимущественному культивированию эмбрионов до стадии бластоцисты и переносу одного эмбриона в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Большинство данных показывают максимальную результативность при переносе экспандированных бластоцист на 5-е сутки [1—3], однако не все эмбрионы имеют одинаковые темпы развития: часть эмбрионов останавливается в развитии, другие могут достигать стадии экспандированной бластоцисты к 6-м суткам культивирования. Данные литературы [4, 5] показывают, что около 30% эмбрионов имеют задержку в развитии. Замедленное достижение эмбрионами стадии бластоцисты может быть связано с несколькими причинами: это нарушения в самом эмбрионе и нарушения условий культивирования. Снижение эффективности при переносе эмбрионов на 6-е сутки развития может быть также связано с истощением питательных веществ культуральных сред.

В отсутствие экспандированных бластоцист к 5-м суткам развития признаны возможными две тактики выполнения протокола ЭКО: культивирование эмбрионов до 6 суток с последующей криоконсервацией и переносом в криопротоколе или перенос экспандированной бластоцисты в свежем цикле на 6-е сутки [6, 7].

Стимуляция яичников приводит к некоторым изменениям эндометрия, которые пагубно влияют на «окно имплантации». «Окно имплантации» — период развития эндометрия, в котором возможно взаимодействие с трофобластом эмбриона (22—24-й дни менструального цикла при 28-дневном цикле). Негативное воздействие при стимуляции яичников в программах ЭКО характеризуется наличием аномалий эндометрия, а также ускоренным развитием эндометрия, что в свою очередь приводит к раннему закрытию «окна имплантации» [8, 9]. Более поздние исследования также выявили различия в активации и репрессии экспрессии генов (более 300 генов) при стимуляции яичников (хорионический гонадотропин человека (чХГ) + 7 дней) по сравнению с естественным циклом (лютеинизирующий гормон (ЛГ) + 7 дней), оказывающие влияние на «окно имплантации» и рецептивность эндометрия [10].

Таким образом, можно предположить, что асинхронность развития эмбрионов и эндометрия влияют на результативность программ ЭКО при переносе эмбрионов, достигших стадии экспандированной бластоцисты к 6-м суткам [3]. Однако до конца не ясно, связано ли это со снижением восприимчивости эндометрия или с качеством эмбриона, отстающего в развитии [11].

Цель исследования — сравнение частоты наступления беременности (ЧНБ) в программах ЭКО с переносом эмбрионов на 6-е сутки развития в свежих циклах или в криопротоколах, а также сравнение показателей ЧНБ в криопротоколах при переносе бластоцист, замороженных на 5-е или 6-е сутки развития.

В соответствии с поставленной целью проанализированы результаты программ ЭКО в неселективной популяции у 2169 пациенток с бесплодием в возрасте от 23 до 43 лет в период с 2016 по 2018 г. по показателям ЧНБ: переносы эмбрионов на 5-е сутки развития в свежих циклах (среднее число эмбрионов на перенос 1,5; средний возраст пациенток 33,7 года), в криопротоколах (среднее число эмбрионов на перенос 1,5; средний возраст пациенток 33,8 года). Переносы эмбрионов на 6-е сутки развития в свежих циклах (среднее число эмбрионов на перенос 1,5; средний возраст пациенток 34,2 года), в криопротоколах (среднее число эмбрионов на перенос 1,3; средний возраст пациенток 34,2 года). Перенос эмбрионов осуществляли только в отсутствие каких-либо противопоказаний.

Метод оплодотворения выбирали с учетом истории заболевания пациентки, оплодотворение осуществлялось не позднее чем через 40 ч после введения триггера. Оценка оплодотворения происходила спустя 16—20 ч. Эмбрионы культивировали группами не более 5 эмбрионов в каплях среды («СООК Medical», США) под минеральным маслом. Оценка эмбрионов на 5-е и 6-е сутки производилась с использованием критериев качества Гарднера [12]. В свежих циклах в отсутствие экспандированной бластоцисты эмбрионы оставляли до 6-х суток развития с последующим выбором: перенос или криоконсервация. При этом осуществлялась криоконсервация эмбрионов только хорошего класса (2—6; АА—ВВ) согласно протоколу производителя. Размораживание эмбрионов происходило не позднее чем за 2 ч до переноса эмбрионов в полость матки.

В посттрансферном периоде при расчетах показателей ЧНБ на перенос эмбрионов учитывали только клинически подтвержденную беременность (выявление с помощью УЗИ плодного мешка на 21—28-е сутки после переноса эмбрионов).

Полученные результаты обрабатывали с использованием методов вариационной статистики, представленных в программе Statistica 6.0. Различия частот, анализируемого признака при парных сравнениях, считали статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

Для анализа влияния суток переноса и используемого протокола (свежий цикл, криопротокол), а также влияния этих факторов на ЧНБ использовали логит-модель. Отдельно с помощью критерия χ² сравнили частоту наступления беременности при разных протоколах для 5- и 6-суточных эмбрионов. Расчеты проводили в программе Statistica 6.0.

Показано отсутствие различий в выборках пациенток по возрастам, а также по количеству эмбрионов на перенос в свежих циклах или криопротоколах, а также пациенток групп с переносом эмбрионов с разным периодом развития (5-е или 6-е сутки).

Перенос эмбрионов в свежих циклах ЭКО в основном осуществлялся на 5-е сутки развития, однако в 5% (n=109) случаев эмбрионы культивировали до 6 сут с последующим переносом или криоконсервацией бластоцист отличного или хорошего качества. При этом у 71 (65%) пациентки на 6-е сутки осуществлялась криоконсервация эмбрионов (табл. 1).

Сравнение результативности переносов эмбрионов на 5-е сутки развития не показало различий в ЧНБ в свежих циклах ЭКО и криопротоколах (43 и 45% соответственно; p=38%). Также показано отсутствие различий в ЧНБ при переносе эмбрионов на 6-е сутки в свежих или криопротоколах (32 и 37% соответственно; p=60%) (см. рисунок).

При статистической обработке с использованием критерия χ² не выявили различий в ЧНБ в свежих циклах ЭКО при переносе 5- или 6-суточных эмбрионов, а также в ЧНБ при использовании криопротоколов с переносом 5- или 6-суточных эмбрионов (см. табл. 1).

Логит-модель (табл. 2)

Криоконсервация ооцитов и эмбрионов человека играет все большую роль в программах ЭКО с момента разработки и совершенствования методов витрификации. В прошлом, вероятно, из-за менее оптимальной выживаемости эмбрионов после медленного замораживания протоколы переносов криоконсервированных — размороженных эмбрионов отличались низкими показателями ЧНБ от протоколов со свежими переносами. В настоящее время на фоне улучшенной выживаемости эмбрионов после витрификации эмбрионы все чаще криоконсервируют для облегчения и предотвращения возникновения синдрома гиперстимуляции яичников. Дополнительные причины для замораживания всех эмбрионов включают генетический скрининг / преимплантационную генетическую диагностику, преждевременный рост прогестерона; учитываются и желания пациента. В результате подготовка эндометрия для переноса размороженных эмбрионов должна проводиться более тщательно. В отличие от свежих программ ЭКО криопротоколы позволяют регулировать день переноса [13].

Полученные в данной работе данные о ЧНБ в различных программах ЭКО при переносе 5-суточных эмбрионов совпадают с данными литературы о том, что метод витрификации не оказывает влияния на потенциал эмбриона к имплантации и не снижает вероятность наступления беременности.

Результаты логит-модели показали отсутствие различий между используемыми протоколами, моделирование уровня фактора сутки/протокол также не показало статистически значимых различий. Данная модель продемонстрировала лишь краевую значимость в зависимости от стадии развития эмбрионов. Можно предположить, что именно стадия развития эмбриона, то есть факт достижения стадии бластоцисты, оказывает влияние на ЧНБ. Снижение результативности переносов эмбрионов на 6-е сутки развития в такой ситуации может быть связано с пролонгированным культивированием in vitro, вызывающим незначительную рассинхронизацию между стадией развития эмбриона и состоянием эндометрия. Отсутствие статистически значимых различий между результатами переносов эмбрионов на 5-е и 6-е сутки развития в разных протоколах позволяет предположить, что эмбрион имеет собственный потенциал к имплантации, не зависящий от прочих факторов. Попадая в полость матки в период «имплантационного окна», эмбрион, находящийся на стадии бластоцисты, имеет высокий потенциал имплантации, при этом скорость развития не играет столь существенной роли, как стадия, которая должна быть достигнута эмбрионом. В настоящее время точно не известны причины, по которым эмбрион может достигать стадии бластоцисты в разные сутки развития. Выдвинуто предположение, что достижение стадии бластоцисты на 6-е сутки развития и снижение ЧНБ при переносе 6-суточных эмбрионов может быть обусловлено увеличенным количеством аномальных веретен деления в клетках эмбриона [14]. В то же время некоторые авторы [15] отмечают увеличение анэуплоидных 6-суточных эмбрионов по сравнению с 5-суточными. Возможно, с целью увеличения ЧНБ при наличии только 6-суточных эмбрионов целесообразно проведение генетического скрининга эмбрионов с последующим переносом эуплоидных эмбрионов.

С целью получения статистически значимо различающихся данных необходимо увеличение числа включенных в исследование пациенток, эмбрионы которых имеют тенденцию к медленному развитию, однако при прочих равных условиях и с учетом результатов логит-модели можно предположить, что для увеличения ЧНБ перенос 6-суточных эмбрионов целесообразнее осуществлять в криопротоколе, который позволяет более точно определить период «имплантационного окна» и нивелировать результат возможной рассинхронизации между стадией развития эмбриона и состоянием эндометрия.

Отсутствуют статистически значимые различия в частоте наступления беременности при переносах эмбрионов на 5-е и 6-е сутки развития в свежих циклах и криопротоколах программ экстракорпорального оплодотворения. Эндометриально-эмбриональная синхронизация является важным предиктором наступления беременности. Отсутствие эмбрионов на стадии бластоцисты на 5-е сутки развития является показанием к культивированию до 6-х суток с последующей криоконсервацией эмбрионов на стадии бластоцисты. Приоритетное внимание должно быть направлено на получение эмбрионов пригодного качества на 5-е сутки развития. Для повышения эффективности переноса эмбрионов как на 5-е, так и на 6-е сутки развития необходим контроль наличия «окна имплантации».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.К., А.Б.

Сбор и обработка материала — Н.С., Н.Ч., Ц.К., Т.Б.

Статистическая обработка —Н.Ч., Т.Б.

Написание текста — Н.С., Н.Ч.

Редактирование — К.К., Н.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Краснопольская К.В.— член-корр. РАН, д.м.н., проф., ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», руководитель отделения ВТРТ, врач акушер-гинеколог, ООО «Международная клиника «Семья», заместитель генерального директора по медицинской части, ООО «Приор клиника», заместитель генерального директора по медицинской части; e-mail: Ksu0207@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1275-9220

Бекетова А.Н. — к.м.н., ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», научный сотрудник, врач акушер-гинеколог, ООО «Международная клиника «Семья», главный врач; e-mail: nasti.b@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1415-7351

Сесина Н.И. — ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», эмбриолог, ООО «Международная клиника «Семья», заведующая эмбриологическим отделением; e-mail:sesina@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7357-6682

Чинченко Н.К. — ООО «Международная клиника «Семья», эмбриолог; e-mail: nataliyachinchenko@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-5552-9302

Конеева Ц.О. — ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», эмбриолог; ООО «Международная клиника «Семья», эмбриолог; e-mail: tsagan1995@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1184-4933

Бочарова Т.В. — ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», научный сотрудник; ООО «Приор клиника», эмбриолог; e-mail: t.v.bocharova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3747-6067

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Краснопольская К.В., Бекетова А.Н., Сесина Н.И., Чинченко Н.К., Конеева Ц.О., Бочарова Т.В. Сравнение результативности переносов эмбрионов на 5-е и 6-е сутки развития в свежих циклах или криопротоколах экстракорпорального оплодотворения. Проблемы репродукции. 2019;25(5):-91. https://doi.org/10.17116/repro201925051

Автор, ответственный за переписку: Чинченко Н.К. —
e-mail: nataliyachinchenko@yandex.ru