На протяжении последних 40 лет вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) стремительно развиваются и совершенствуются. Но, несмотря на достигнутые в этой области успехи, остается актуальным поиск путей совершенствования программ ВРТ и улучшения их результатов. В последние годы возрастает количество проводимых циклов ВРТ, появляется новая категория «сложных» пациенток, требующих особого персонализированного подхода. К такой категории относятся пациентки в позднем репродуктивном возрасте, со сниженным овариальным резервом, т. е. женщины с потенциально «субоптимальным» или «бедным» ответом на контролируемую овариальную стимуляцию (КОС). Кроме того, нуждаются в индивидуальном подходе и коррекции в ходе стимуляции пациентки, имеющие полиморфизм генов рецепторов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), а также женщины с нормальным овариальным резервом, у которых при оптимальном ответе яичников на КОС наблюдаются стагнация роста фолликулов или асинхронный рост фолликулов [1—4].

В настоящее время известно большое количество протоколов КОС, современный фармакологический рынок представляет широкий спектр выбора препаратов, которые обеспечивают возможность индивидуального подбора стартовой дозы и дальнейшей ее коррекции с учетом биомаркеров овариального резерва и опыта предыдущей стимуляции. Прогресс в области информационных технологий сделал возможным не только прогнозирование ответа на КОС с помощью калькуляторов фертильности, но и оптимизацию ее проведения с помощью номограммы. Известно, что выбор протокола КОС, определение стартовой дозы гонадотропина, ее коррекция, а также продолжительность стимуляции имеют решающее значение для эффективности проведения программы ВРТ [3—7].

Вопрос о роли ЛГ при проведении КОС продолжает быть предметом дискуссий в современной литературе. ЛГ играет важную роль в усилении выработки эстрадиола зрелым фолликулом, индуцирует созревание фолликула и овуляцию на пике своей активности, а также отвечает за адекватное развитие эндометрия, что продемонстрировано на примере пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом [5]. В настоящее время многие специалисты для стимуляции яичников в программах ВРТ предпочитают назначать препараты, содержащие одновременно ФСГ и ЛГ, вместо монотерапии ФСГ. Целесообразность одновременного применения двух типов гонадотропинов объясняется тем, что добавление ЛГ к ФСГ необходимо для поддержания нормального развития фолликулов. Дефицит эффектов ЛГ может сопровождаться нарушениями паракринной регуляции со стороны клеток гранулезы, что приводит к повышению потребности растущих фолликулов в ФСГ и обусловливает необходимость увеличения назначаемой дозы. На сегодняшний день доказано, что слишком высокие суточные и курсовые дозы ФСГ могут провоцировать нарушения преконцепционной трансформации эндометрия и снижать его рецептивность из-за избыточного образования прогестерона, в связи с чем снижается вероятность успешной имплантации переносимых эмбрионов. Такие осложнения в стимулированных циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), по сообщениям разных авторов [3, 8, 9], могут быть эффективно предупреждены именно за счет комбинированного использования ФСГ и ЛГ.

По данным одного из наиболее авторитетных проспективных исследований ESPART [6], у пациенток с «бедным» ответом на КОС отмечены достаточно высокая эффективность и безопасность применения комбинации рекомбинантного ФСГ (рФСГ) и рекомбинантного ЛГ (рЛГ) по сравнению с монотерапией рФСГ. Так, например, частота прерывания беременности у пациенток исследуемых групп ниже при использовании комбинации рФСГ и рЛГ, чем при монотерапии рФСГ. Объяснением данному факту может быть поддержка рЛГ качества ооцитов и рецепторной чувствительности и состоятельности эндометрия в протоколах с рЛГ.

Опубликованные результаты клинических исследований [7, 8, 10, 11] свидетельствуют о преимуществах дополнительного назначения рЛГ у пациенток с недостаточной («субоптимальной») эффективностью монотерапии рФСГ. Так, добавление рЛГ способствует повышению чувствительности яичников к рФСГ, стимулирует секрецию эстрадиола преовуляторным фолликулом, вызывает рост эндометрия, а также обеспечивает более позднюю лютеинизацию фолликулов, приводящую к нормализации уровня прогестерона в лютеиновой фазе.

Цель исследования — оценить эффективность применения рЛГ у пациенток с прогнозом «бедного» и «субоптимального» ответов на КОС согласно классификации POSEIDON.

Материал и методы

В исследование включены пациентки с бесплодием, у которых наблюдались «бедный» или «субоптимальный» ответы на КОС, проходившие лечение в 352 циклах ЭКО или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) на базе клиники ООО АВА-ПЕТЕР в период с января 2015 г. по август 2017 г.

Существующие Болонские критерии «бедного» ответа не позволяют прогнозировать наступление беременности, поскольку базируются лишь на количественной оценке и не учитывают возраста и основных биомаркеров резерва яичников. В настоящей работе использован новый подход с учетом критериев неблагоприятного прогноза, разработанных группой исследователей POSEIDON, которые дают возможность индивидуализировать протокол КОС в зависимости от возраста и показателей овариального резерва.

Таким образом, в исследовании участвовали 352 женщины с бесплодием, которые разделены на четыре группы согласно классификации POSEIDON. В 1-ю группу включены 64 пациентки в возрасте до 35 лет с нормальными параметрами овариального резерва (уровень антимюллерова гормона (АМГ) равен или больше 1,2 нг/мл) с неожиданно «бедным» или «субоптимальным» ответом яичников на КОС. Во 2-ю группу вошли 86 пациенток в возрасте от 35 до 40 лет с нормальными параметрами овариального резерва (уровень АМГ равен или больше 1,2 нг/мл) с неожиданно «бедным» или «субоптимальным» ответом яичников на КОС. В 3-ю группу включены 98 пациенток в возрасте до 35 лет со сниженными параметрами овариального резерва (уровень АМГ менее 1,2 нг/мл) до начала КОС и ожидаемым «бедным» или «субоптимальным» ответом яичников на КОС. В 4-ю группу вошли 104 пациентки в возрасте от 35 до 40 лет со сниженными параметрами овариального резерва (уровень АМГ менее 1,2 нг/мл) до начала КОС и также ожидаемым «бедным» или «субоптимальным» ответом на проводимую КОС. В зависимости от назначаемых препаратов в каждой группе выделены основная подгруппа (пациентки получали комбинацию рФСГ и рЛГ) и подгруппа сравнения (пациентки получали монотерапию рФСГ).

Критериями включения в исследование были следующие показатели: возраст от 18 до 40 лет, индекс массы тела (ИМТ) меньше 30 кг/м², регулярный менструальный цикл (21—35 дней), наличие не более 3 попыток ВРТ в анамнезе.

Критерии исключения следующие: мужской фактор бесплодия тяжелой степени (азооспермия, олиготератозооспермия III степени); миома матки более 4 см, опухолевидные образования яичников, гидросальпинкс; привычное невынашивание беременности; синдром поликистозных яичников.

Предварительное обследование пациенток проводили в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения России от 30.08.12 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (с изменениями и дополнениями) [12]. По окончании обследования выполняли стимуляцию яичников в протоколе с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) или «длинном» протоколе с агонистами ГнРГ.

В программах ЭКО и ИКСИ для стимуляции яичников применяли следующие лекарственные средства:

— рФСГ человека (фоллитропин альфа) и рЛГ человека (лутропин альфа, торговое название Перговерис, «Мерк Сероно С.А..», Швейцария) со стартовой дозой 150/75 МЕ у пациенток в возрасте до 35 лет; 225/75МЕ — в возрасте от 36 до 40 лет;

— рФСГ человека (фоллитропин альфа, торговое название Гонал-Ф, «Мерк Сероно С.А..», Италия) со стартовой дозой 225 МЕ у пациенток до 35 лет; 300 МЕ — в возрасте от 36 до 40 лет соответственно.

Протокол с антагонистами ГнРГ начинался со 2—3-го дня менструального цикла после предварительного выполнения ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза с назначением указанных препаратов в стандартных стартовых дозах в зависимости от возраста пациентки. При достижении доминантным фолликулом диаметра 13—14 мм к указанной терапии дополнительно назначали аналог ГнРГ цетрореликс ацетат (торговое название Цетротид, «Мерк Сероно Юороп Лимитед», Великобритания) в стандартной ежедневной дозе 0,25 мг до окончания стимуляции яичников. При достижении доминантным фолликулом диаметра 18 мм (по данным УЗИ органов малого таза) выполняли однократную инъекцию рекомбинантного хориогонадотропина альфа в стандартной дозе 250 мг (торговое название Овитрель, «Мерк Сероно С.п.А.», Италия). Через 36 ч от момента введения триггера овуляции проводили пункцию фолликулов под внутривенным наркозом (Диприван «АстраЗенека С.п.А.», Великобритания; пропофол) с дальнейшим выполнением стандартной процедуры ЭКО/ИКСИ.

Протокол с агонистами ГнРГ начинали во 2-й фазе менструального цикла на 21—22-й день после предварительного выполнения УЗИ органов малого таза. Пациентки получали аналог ГнРГ трипторелин (Диферелин «Ипсен Фарма Биотек», Франция) или декапептил («Ферлинг ГмбХ», Германия) со стандартной ежедневной дозой 0,05 мг до окончания стимуляции яичников. Со 2—3-го дня менструального цикла дополнительно назначали рФСГ человека (фоллитропин альфа) и рЛГ человека (лутропин альфа) или только рФСГ человека (фоллитропин альфа) в стандартных стартовых дозах в зависимости от возраста пациентки. При достижении доминантным фолликулом диаметра 18 мм (по данным УЗИ органов малого таза) выполняли однократно инъекцию рекомбинантного хориогонадотропина альфа в стандартной дозе 250 мг. Через 36 ч от момента введения триггера овуляции проводили пункцию фолликулов под внутривенным наркозом с дальнейшим выполнением стандартной методики ЭКО или ИКСИ.

Эмбрионы культивировали в индивидуальных каплях на одноступенчатой среде СSM («Irvine Scientific», США) при сниженной концентрации O₂ 5% (планшетные инкубаторы «СООК Medical» США, Дания, Ирландия) до 5—6-го дня развития. Оценку оплодотворения проводили через 18 ч после процедуры ИКСИ или ЭКО, дробление оценивали на 3-й день культивирования. Эмбрионы для переноса и криоконсервации отбирали на 5-й день развития по морфологическим критериям в соответствии со шкалой Гарднера. Перенос эмбрионов в полость матки производили под контролем УЗИ с помощью катетера Sydney IVF («СООК Medical», США, Дания, Ирландия). Для поддержки лютеиновой фазы использовали препараты прогестерона (торговое название Утрожестан («Besins Healtcare», Бельгия) в дозе 600 мг ежедневно до 13-го дня. Анализ крови на хорионический гонадотропин (ХГ) проводили на 13-й день после переноса эмбриона в полость матки. Клиническое подтверждение беременности оценивали при помощи УЗИ через 4 нед от момента сдачи анализа крови на ХГ на основании наличия сердцебиения плода.

Статистическую обработку результатов выполняли с использованием языка программирования R (версия 3.5.1). Для описания непрерывных переменных использовали среднее арифметическое и стандартное отклонение (M±σ), дискретных — медиану и 1—3-й квартили Me (Q1; Q3). Категориальные переменные выражали долями от целого (%). Для сравнения двух непрерывных либо дискретных переменных использовали двусторонний тест Манна—Уитни (U-статистика). Категориальные данные анализировали двусторонним тестом сравнения двух долей (χ²-статистика). Нулевые гипотезы отклонялись при вероятности ошибки 1-го рода менее 5% (р<0,05). В случае множественной проверки статистических гипотез проводили коррекцию р-значения с помощью поправки Беньямини—Хохберга.

Первичной конечной точкой являлись оценка полученных ооцитов и эмбрионов хорошего и отличного качества и частота наступления беременности (ЧНБ) в расчете на перенос эмбриона.

Вторичной конечной точкой была оценка длительности КОС, доза гонадотропинов, частота имплантаций.

Результаты

Клиническая характеристика исследуемых групп согласно классификации POSEIDON представлена в табл. 1, 2.

В соответствии с критериями, разработанными исследователями POSEIDON, выделены четыре группы, имеющие прогноз «бедного» ответа яичников на КОС, в зависимости от возраста и показателей овариального резерва, количества дней стимуляции и дозировки используемых препаратов.

Такие показатели, как возраст, АМГ, ИМТ, статистически значимо не различались в исследуемых группах. Длительность применения комбинации рФСГ и рЛГ по сравнению с монотерапией рФСГ в коротком протоколе КОС статистически не значима, в длинном протоколе статистически значимые различия выявлены только при сравнении показателей с таковыми у пациенток 3-й группы. Так, количество дней стимуляции комбиницией рФСГ и рЛГ составило 11,5±1,3, количество дней монотерапии рФСГ — 10,2±1,3 (p≤0,001). Статистически значимые различия выявлены в длинном протоколе КОС при оценке дозы используемых препаратов у пациенток 2, 3 и 4-й групп. Так, у пациенток 2-й, 3-й и 4-й групп, получавших в длинном протоколе КОС комбинацию рФСГ и рЛГ, доза используемых препаратов составила 3059,3±363,5, 2713,7±309,7 и 3607,1±364,7 мг, у пациенток 1-й группы — 3513,5±347,1, 2957,4±255,7 и 3908,6±305,7 мг соответственно; p≤0,001.

Влияние проводимой КОС комбинацией рФСГ и рЛГ по сравнению с монотерапией рФСГ на эмбриологические показатели у пациенток исследуемых групп различалось. Так, у пациенток основных подгрупп отмечено статистически значимое увеличение количества ооцитов MII — 1-я группа: у пациенток основной подгруппы — 6,0, у пациенток подгруппы сравнения — 4,0 (p=0,029); 2-я группа: у пациенток основной подгруппы — 5,0, у пациенток подгруппы сравнения — 4,0 (p=0,045); 3-я группа: у пациенток основной подгруппы — 5,0, у пациенток подгруппы сравнения — 4,0 (p=0,011); 4-я группа: у пациенток основной подгруппы — 4,0, у пациенток подгруппы сравнения — 3,0 (p=0,004).

При исследовании частоты оплодотворений, количества перенесенных эмбрионов статистически значимые различия в группах не обнаружены. У пациенток, получавших в протоколах КОС комбинацию рФСГ и рЛГ, отмечено увеличение количества бластоцист отличного и хорошего качества (табл. 3, 4).

У получавших комбинацию рФСГ и рЛГ пациенток основных подгрупп 1, 2, 3 и 4-й групп отмечено улучшение данного показателя — 3,0, 3,5, 3,0 и 2,5 по сравнению с показателем у женщин, получавших монотерапию рФСГ — 2,0, 1,0, 2,0 и 1,0 соответственно (рис. 1, 2).

Частота имплантации и частота наступления беременности в исследуемых группах статистически значимо не различались.

Обсуждение

Пациентки с «бедным» ответом — это особая, крайне неоднородная группа, которую в соответствии с Болонскими критериями объединяют в одну популяцию. Болонские критерии — это математическая модель, не учитывающая влияние возраста на функциональную компетентность ооцитов. Классификация POSEIDON построена на основании как количественных, так и качественных параметров, таких как возраст и связанная с ним ожидаемая частота анэуплоидии, показатели овариального резерва, опыт предыдущих стимуляций. Кроме того, необходимо учитывать полиморфизм генов рецепторов ФСГ и ЛГ [13—15]. Очень важной частью программы ВРТ является КОС; правильный подход к выбору протокола, препарата и режима дозирования имеет основополагающее значение. Этот выбор производится в зависимости от критериев оценки возраста, овариального резерва, гормональных показателей конкретной пациентки с «бедным» ответом в соответствии с классификацией POSEIDON, т. е. он предполагает персонализированный подход к проведению стимуляции в протоколе ВРТ.

В последние годы подходы к проведению КОС в программах ВРТ существенно изменились, в том числе благодаря новому взгляду на процессы фолликулогенеза, кроме того, большое значение отводится роли ЛГ в развитии фолликулов, а также его влиянию на качество получаемых ооцитов. Оценка биомаркеров овариального резерва, совершенствование технологий в фармакологии являются очень важной частью персонификации лечения бесплодия, что дает возможность моделировать схему КОС для каждой конкретной пациентки с учетом ее индивидуальных особенностей.

Более 50% женщин, участвующих в программах ВРТ, находятся в возрасте 35 лет и старше. Данный факт объясняется социальными причинами, общей тенденцией к позднему деторождению. Результаты исследования, проведенного T. König и соавт. [9], показали отсутствие положительного влияния дополнительного применения рЛГ при проведении КОС на результаты программ ВРТ у пациенток 35 лет и старше. Однако во многих исследованиях получены положительные результаты при добавлении рЛГ в протоколах КОС. Некоторые исследователи [8, 10] сообщают о лучших результатах применения экзогенного рЛГ у пациенток в возрасте 35 лет и старше. Другие авторы [3, 16] утверждают, что добавление рЛГ во время КОС, когда ответ яичников на рФСГ неадекватен, приводит к лучшим результатам, чем повышение дозы ФСГ вне зависимости от уровня сывороточного ЛГ и возраста. Положительный клинический эффект от дополнительного применения рЛГ в программах КОС отмечают также P. Lehert и соавт. [10]. На основании опубликованного метаанализа, основанного на исследовании 6443 циклов в программах ВРТ, показано, что добавление рЛГ повышало частоту наступления клинической беременности на 9% в общей популяции, при этом лучшие результаты получены у пациенток с «бедным» ответом.

По результатам проведенного нами исследования, в котором приняли участие 352 пациентки, использование препаратов с рЛГ в протоколах КОС несколько увеличивает частоту имплантаций у пациенток с ожидаемыми «субоптимальным» и «бедным» ответами, а также у пациенток позднего репродуктивного возраста. Большее количество бластоцист отличного и хорошего качества получено при КОС комбинацией рФСГ и рЛГ у пациенток исследуемых групп, что является решающим фактором увеличения эффективности программ ВРТ.

Анализ результатов циклов ВРТ у пациенток группы POSEIDON показал некоторое увеличение частоты наступления беременности при КОС комбинацией рФСГ и рЛГ у наиболее сложных пациенток (поздний репродуктивный возраст, «бедный» ответ, «субоптимальный» ответ на овариальную стимуляцию). Полученные результаты согласуются с данными, опубликованными K. Buhler и соавт. [3], A. Ferraretti и соавт. [16], согласно которым применение рЛГ (в комбинации с рФСГ) повышает частоту имплантации и наступление беременности.

Сильные и слабые стороны данного исследования заключаются в следующем.

Впервые проведена попытка проанализировать более однородные группы пациенток с «бедным» и «субоптимальным» ответами на КОС по классификации РOSEIDON (по сравнению с неоднородной группой пациенток с «бедным» ответом в соответствии с Болонскими критериями). Проведена оценка результатов по таким критериям, как возраст, овариальный резерв, качество полученных ооцитов и эмбрионов, частота имплантаций, а также результатов программ ВРТ. К ограничениям исследования относится использование одновременно 2 вариантов протоколов КОС — с агонистами ГнРГ и антагонистами ГнРГ.