К факторам, определяющим демографическую ситуацию в стране, относятся состояние и сохранение овариального резерва женщин репродуктивного возраста. Овариальный резерв — это функциональный резерв яичника, определяющий его способность к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой. В это понятие вкладывают величину фолликулярного пула яичников и качество содержащихся в них ооцитов. Овариальный резерв с возрастом снижается и определяет состояние репродуктивной функции женщины [1]. Вместе с тем неблагоприятные современные экологические условия могут оказывать как прямое негативное влияние на этот показатель репродуктивного здоровья, так и опосредованное за счет повышения частоты встречаемости и снижения возраста заболевания эндометриозом, лейомиомой матки, доброкачественными опухолями яичников.

Эндометриоз является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста, частота его колеблется от 5 до 10% [2, 3]. В структуре женского бесплодия эндометриоз составляет порядка 50%, коэффициент фертильности при наличии этого заболевания снижен до 0,02—0,1 (у здоровых женщин 0,15—0,2) [4]. Продолжаются споры, снижается ли овариальный резерв у пациенток с I и II стадиями эндометриоза (по классификации American Society for Reproductive Medicine), или это имеет место только при III и IV стадиях заболевания [5, 6]. Однако помимо негативного влияния самого заболевания на репродуктивные возможности женщины, значительную роль в уменьшении овариального резерва играют связанные с эндометриозом оперативные вмешательства на органах малого таза [7, 8]. По мнению ряда авторов [9], функция яичников после хирургического вмешательства в этой области нарушается из-за потери коркового вещества яичника и нарушения микроциркуляции. При этом определяющим в сохранении овариального резерва, безусловно, является объем резецированной ткани, что в свою очередь зависит от размера и гистологической картины опухоли.

По сравнению с другими доброкачественными опухолями, эндометриоидные опухоли яичников представляют особую опасность для овариального резерва. Корковое вещество яичника, окружающее эндометриоидную опухоль и составляющее ее стенку, отличается от здоровой ткани низкой плотностью фолликулов и меньшей кортикоспецифичностью стромы [10, 11]. Имеются данные, что цистовариоэктомия эндометриоидной опухоли приводит к большему влиянию на овариальный резерв, чем удаление других доброкачественных опухолей яичника [7, 8, 12, 13]. В связи с этим остается нерешенным вопрос о целесообразности оперативного лечения эндометриоидных опухолей яичников размером менее 3 см с сохраненной спонтанной овуляцией в пораженном и контралатеральном яичниках [14, 15].

Несомненно, большое значение в сохранении овариального резерва принадлежит технике проведения цистэктомии. Так, показано, что применение биполярной коагуляции ложа при удалении эндометриоидной опухоли яичника приводит к снижению овариального резерва по сравнению с овариальным резервом пациенток, у которых при удалении эндометриоидных образований яичников биполярной коагуляции не потребовалось [16]. Ряд авторов [17, 18] указывают, что применение биполярной коагуляции оказывает более вредное действие на овариальный резерв, чем достижение гемостаза путем наложения отдельных швов рассасывающейся нитью или применением гемостатических матриц. Пагубное действие биполярной коагуляции на сосуды стромы и паренхиму яичника связывают с термической реакцией как в точке электрохирургического воздействия, так и за ее пределами, что приводит к нарушению микрогемодинамики вокруг самих фолликулов и перераспределению циркулирующих гонадотропинов [12, 13, 19, 20].

Имеются и противоположные данные. Так, в результате рандомизированного контролируемого исследования показано отсутствие различий в снижении уровня антимюллерова гормона (АМГ) у женщин после двусторонней лапароскопической цистовариоэктомии эндометриоидной опухоли, независимо от того применялась ли биполярная коагуляция ложа опухоли или производилось наложение швов [21]. Похожие данные об одинаковом снижении уровня АМГ после односторонней лапароскопической цистовариоэктомии эндометриоидной опухоли яичника получены при сравнении применения биполярной коагуляции с гемостатическими матрицами [22].

Рассматривая вопросы сохранения овариального резерва, надо учитывать, что уровень АМГ отражает не число фолликулов в яичнике, т. е. не истинный их запас, а количество и качество когорты, вступившей в фолликулогенез. Если отбор когорты происходит из здоровых примордиальных фолликулов, то уровень АМГ, снизившийся после хирургического вмешательства, может восстановиться [23].

Риски развития осложнений и трудности оперативных вмешательств в гинекологии связаны также и с возможным развитием в малом тазу спаечного процесса, профилактикой развития которого являются использование минимально инвазивной хирургической техники, уменьшение объема кровопотери, применение специфических адъювантных барьерных средств [24, 25].

Таким образом, вопрос о совершенствовании техники цистовариоэктомии при эндометриоидных опухолях яичников остается нерешенным в тех случаях, когда на фоне бесплодия, снижения овариального резерва как результата эндометриоидной болезни необходима щадящая и в то же время радикальная техника операции. Решением проблемы могут стать уменьшение или исключение электрохирургического воздействия на ткани яичника и достижение гемостаза применением гемостатических матриц.

Современный гемостатический препарат должен отвечать следующим условиям: безопасность (инертность), надежность гемостаза, удобство применения, в том числе при лапароскопических операциях. В данном исследовании проведено сравнение эффективности применения 3 различных гемостатических матриц (Surgicel, Surgiflo, Гемоблок) и биполярной коагуляции при лапароскопической цистовариоэктомии эндометриоидных опухолей яичников.

cтерильный гемостатический материал Surgicel («Ethicon Johnson&Johnson», США) в виде сетки представляет собой кополимерное соединение глюкозы, полученное из обогащенной целлюлозы методом окисления, и имеет низкий кислотный pH 2,8. Благодаря этому препарат изменяет структуру альбумина и глобулина крови, что способствует наступлению гемостаза. В свою очередь кополимеры глюкозы под воздействием жидкости организма подвергаются гидролизу и полностью рассасываются через 7—14 дней. Следует отметить, что у гемостатических средств из окисленной целлюлозы имеются бактериостатические свойства, что препятствует развитию инфекции в ране и возможному формированию абсцессов [18, 26—29].

Гемостатическая матрица Surgiflo («Ethicon Johnson&Johnson», США) — это стерильный, саморассасывающийся текучий препарат из свиного желатина для достижения гемостаза при аппликации на кровоточащую область. Пенистая консистенция препарата улучшает контакт для адгезии тромбоцитов и прилегание продукта к неровным поверхностям. Время приготовления препарата — менее 1 мин, время гемостаза — около 2 мин. При необходимости Surgiflo может быть легко удален с помощью ирригации физиологическим раствором или аспирацией, рассасывается через 4—6 нед, вызывая минимальную тканевую реакцию [18, 26].

Препарат Гемоблок (ООО «Пуль-Сар», Россия) содержит неполную серебряную соль полиакриловой кислоты, образует сгусток с белками плазмы крови (главным образом альбумином). Гемоблок действует специфично на кровотечение, имеет рН 7, не травмирует ткани, не вызывает иммунной реакции и выводится из организма в течение 1—2 нед [30—32].

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения гемостатических матриц при лапароскопической цистовариоэктомии по поводу эндометриоидной опухоли яичника, определить возможности сохранения овариального резерва после применения этой технологии по сравнению с достижением гемостаза биполярной коагуляцией ложа опухоли.

В исследование включены 45 пациенток в возрасте от 25 до 35 лет, проходивших лечение в отделении оперативной гинекологии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта». Критерии включения пациенток в исследование: наружный генитальный эндометриоз с наличием эндометриоидной опухоли одного из яичников максимальным размером более 3 см; отсутствие операций на придатках матки в анамнезе; уровень АМГ до операции более 2 нг/мл. Критерии исключение: нарушения свертывающей системы крови; локализация опухоли в области брыжейки яичника. Всем пациенткам проведено стандартное предоперационное обследование. Кроме того, перед хирургическим лечением на 2—3-й день менструального цикла всем пациенткам проведены ультразвуковое исследование (УЗИ) с оценкой анатомии органов малого таза, гормональное обследование, включающее определение базальных уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола и АМГ. Пациентки разделены на две группы — основную группу и группу сравнения. Основную группу составили 30 пациенток, которым проводилось хирургическое лечение лапароскопическим доступом по поводу наружного генитального эндометриоза в следующем объеме: разделение сращений, иссечение и коагуляция очагов эндометриоза брюшины малого таза, цистовариоэктомия. Перед удалением эндометриоидной опухоли яичника на воронко-тазовую связку на стороне поражения с целью уменьшения кровопотери накладывались атравматические окончатые загнутые захватывающие щипцы CLICKLINE по CROCE-OLMI размером 5 мм c фиксатором на рукоятке («KarlStorz», Германия) (рис. 1).

Гемостаз ложа удаленной эндометриоидной опухоли достигался применением гемостатических матриц. После достижения гемостаза ложа опухоли щипцы с воронко-тазовой связки снимались. В зависимости от того, какой медикаментозный препарат применяли для достижения гемостаза, основная группа разделена на три подгруппы, равные по числу человек. У пациенток 1-й подгруппы применяли препарат Гемоблок, препарат доставляли на кровоточащую поверхность в ходе операции посредством обильно смоченной марлевой салфетки, вводимой через 10-миллиметровый троакар. Через 2 мин салфетку удаляли и оценивали гемостаз (рис. 2).

У пациенток 2-й подгруппы применяли гемостатическую матрицу Surgiflo, которую в виде пенистой массы наносили на кровоточащую поверхность ложа удаленной эндометриоидной опухоли с помощью гибкого наконечника-аппликатора через 10-миллиметровый троакар. Затем через тот же порт вводили салфетку, смоченную физиологическим раствором, и прижимали к месту нанесения матрицы Surgiflo на 2 мин. После удаления салфетки оценивали гемостаз и смывали физиологическим раствором избыток препарата. У пациенток 3-й подгруппы использовали гемостатическую матрицу Surgicel в виде плетеной сетки, которая через 5-миллиметровый порт доставлялась к кровоточащему ложу удаленной эндометриоидной опухоли яичника и размещалась в ней.

Группу сравнения составили 15 пациенток, которым проводилось традиционное хирургическое лечение: разделение сращений, иссечение и коагуляция очагов эндометриоза брюшины малого таза, цистовариоэктомия лапароскопическим доступом; гемостаз достигался биполярной коагуляцией ложа эндометриоидной опухоли яичника.

Всем пациенткам оперативные вмешательства проводились в 1-ю фазу менструального цикла с помощью комплекта оборудования для эндоскопических операций («Karl Storz», Германия). Во время операции пациенткам основной группы и группы сравнения проводилась хромогидротубация 0,3% раствором индигокармина для оценки проходимости маточных труб. После тщательного гемостаза и санации малого таза на оперированные яичники и брюшину малого таза в местах разделения спаек наносили противоспаечный барьер-гель из высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты (Антиадгезин, АО «Нижфарм», Россия). В основной группе для контроля кровотечения в послеоперационном периоде в малом тазу на одни сутки устанавливали тонкий силиконовый дренаж круглого сечения диаметром 5 мм. На 2-е сутки послеоперационного периода проводили контроль наличия гематомы в оперированном яичнике с применением УЗИ.

Пациенткам обеих групп в течение 4 мес после операции проводилось лечение агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (Бусерелин-Депо, ЗАО «Фармсинтез», Россия) в дозе 3,75 мг. Оценку сохранности овариального резерва проводили с помощью УЗИ органов малого таза, включающего определение объема яичников и числа антральных фолликулов на 2—3-й день менструального цикла во 2-м цикле после восстановления менструаций, а также определяли базальные уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола и АМГ. Для повторной оценки проходимости маточных труб на 7—11-й день менструального цикла выполнена контрастная ультразвуковая гидросальпингоскопия (КУЗГСС), при проведении которой в полость матки с помощью тонкого катетера вводили контрастный раствор Соновью («BraccoSuisse», Швейцария).

Перед началом исследования все пациентки подписывали информированное согласие на участие. Статистическая обработка результатов проведена с использованием ресурсов программного обеспечения Statistica 8.0, критический уровень значимости для всех статистических тестов принимался равным 0,05.

Средний возраст пациенток, включенных в основную группу, составил 29,6±0,5 года; средний возраст пациенток 1-й, 2-й и 3-й подгрупп был практически одинаковым (30,2±0,9; 29,1±0,9; 29,8±1 года соответственно). Средний возраст пациенток группы сравнения составил 29,8±0,7 года. Пациентки всех подгрупп основной группы и группы сравнения были сопоставимы по таким показателям овариального резерва, как объем яичников, число антральных фолликулов, уровень АМГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, которые мы оценивали перед проведением хирургического лечения. В табл. 1 представлены

В лечении пациенток применяли стандартную методику и объемы вмешательств: вылущивание образований яичников с обеспечением гемостаза. При наличии спаек в области придатков выполняли сальпингоовариолизис, при выявлении очагов эндометриоза на брюшине производили их иссечение или коагуляцию. Применение гемостатических матриц ни в одном случае не привело к развитию аллергических реакций или инфекционно-воспалительных осложнений.

Во время проведения хирургического вмешательства всем пациенткам выполнена оценка проходимости маточных труб. У 5 (у 2 — из группы сравнения, у 1 — из 1-й подгруппы и у 2 — из 3-й подгруппы) пациенток выявлено нарушение проходимости маточных труб. У 3 пациенток это объяснялось наличием сращений в ампулярном отделе маточной трубы, и после их разделения проходимость маточных труб восстановилась. У 1 пациентки из 3-й подгруппы и у 1 — из группы сравнения маточные трубы были непроходимы в интерстициальном отделе, восстановить их проходимость не удалось.

В табл. 2 приведены

Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений. На 2-е сутки после операции всем выполнено УЗИ органов малого таза. Ни в одном случае не выявлены гематомы в оперированном яичнике. Выписаны пациентки на 4—6-е сутки после операции. Зависимость срока пребывания в стационаре после хирургического вмешательства от того, применялись ли для достижения гемостаза ложа эндометриоидной опухоли биполярная коагуляция или гемостатические матрицы, не выявлена. Не обнаружены различия в продолжительности госпитализации пациенток всех подгрупп основной группы.

После выписки из стационара включенные в исследование женщины находились под наблюдением (амбулаторно) в научно-поликлиническом отделении ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта». Всем пациенткам в течение 4 мес после хирургического этапа лечения проводилась терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (Бусерелин-Депо) в дозе 3,75 мг. Средний срок восстановления менструации после 4-й инъекции агониста гонадотропин-релизинг-гормона у пациенток основной группы составил 62±1 день, у пациенток группы сравнения 65±2 дня (различия статистически не значимы). Различий в сроках восстановления менструальной функции между подгруппами основной группы не было: (62±2, 63±1 и 61±1 дней соответственно). В табл. 3 приведены

Хирургическое лечение существенно сказалось на объеме пораженного яичника. Выявлено также заметное уменьшение числа антральных фолликулов. После хирургического лечения число антральных фолликулов у пациенток группы сравнения было статистически значимо меньше, чем у пациенток основной группы. У пациенток всех подгрупп основной группы отмечено снижение уровня АМГ, которое, тем не менее, было статистически незначимым. У пациенток группы сравнения снижение уровня АМГ было более выраженным: 3,1±0,6 нг/мл до лечения и 1,3±0,26 нг/мл после лечения (р≤0,05). При этом уровень АМГ у пациенток группы сравнения был статистически значимо ниже, чем у пациенток основной группы.

При повторной оценке проходимости маточных труб с помощью КУЗГСС по-прежнему у 1 пациентки из 3-й подгруппы и у 1 — из группы сравнения контраст в маточные трубы не поступал. У остальных пациенток маточные трубы были проходимы.

Применение гемостатических матриц Гемоблок, Surgiflo и Surgicel ни в одном случае не привело к развитию аллергических или инфекционно-воспалительных реакций. Это позволяет считать предложенную методику достаточно эффективной и безопасной. Необходимость временного пережатия атравматическим зажимом кровеносных сосудов воронко-тазовой связки, а также технология применения указанных гемостатических матриц делают хирургическое вмешательство более трудоемким и затратным по времени, чем при использовании биполярной коагуляции. В наибольшей степени это касается препаратов Гемоблок и Surgiflo и в меньшей степени — гемостатической матрицы Surgicel. Однако увеличение продолжительности операции оправдано снижением негативного влияния на овариальный резерв. Актуальным является также и то, что применение указанных препаратов совместимо с постановкой противоспаечных барьеров и не приводит к развитию спаечного процесса в малом тазу после хирургического вмешательства.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что применение гемостатических матриц при хирургическом лечении эндометриоидных опухолей яичников является эффективной методикой, направленной на сохранение овариального резерва у данной категории пациенток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Попов Эдуард Николаевич — д.м.н., руководитель отделения оперативной гинекологии с операционным блоком ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3, e-mail: edwardpopov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8671-3551

Русина Елена Ивановна — д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения оперативной гинекологии с операционным блоком ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3, e-mail: pismo_rusina@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8744-678X

Судаков Дмитрий Сергеевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41; преподаватель Учебно-методического отдела ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3, e-mail: suddakovv@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-5270-0397

Дымарская Юлия Романовна — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41, e-mail: julia_dym@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0001-6027-6875

Corresponding author: Dymarskaya Yulia R. — PHD, Assistant Professor of the Department of obstetrics and gynecology North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya st. 41, e-mail: julia_dym@mail.ru