Морфологическая оценка эмбрионов человека. «Коллеги, давайте договоримся!»

Прогнозирование успеха процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при лечении бесплодия является важным аспектом как для пациентов, так и для сотрудников клиник вспомогательных репродуктивных технологий (врачи и эмбриологи). Оценка качества культивируемых в лаборатории эмбрионов — один из ключевых критериев результативности метода ЭКО. Несмотря на существенный технологический прогресс, произошедший в сфере вспомогательной репродукции за последнюю четверть века, субъективная морфологическая оценка эмбрионов остается главным методом определения их качества. Этот факт совсем неудивителен, ибо предложенные инструментальные методы, такие как анализ динамики дробления бластомеров, анализ метаболического обмена эмбрионов или анализ хромосомного комплемента культивируемых эмбрионов, пока не нашли широкого применения в повседневной практике [1—3].

Большинство профессиональных ассоциаций репродукции человека разных стран и континентов, таких как Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), Американское общество вспомогательных репродуктивных технологий (SART), Латиноамериканская сеть вспомогательной репродукции (REDLARA), в последние годы прилагают усилия по внедрению единых стандартов морфологической оценки эмбрионов [4, 5]. Такой подход вполне понятен, так как не только позволит улучшить коммуникацию между клиницистами, но и даст возможность читателю профессиональной литературы правильно оценить методологию и выводы, представленные в той или иной публикации.

Ассоциация клинических эмбриологов (АСЕ) Великобритании также обращает внимание на то, что многие лаборатории клиник репродуктивных технологий участвуют в британской службе внешней оценки качества, но не везде используют единые критерии оценки градации эмбрионов [6]. Эмбриологи различных лабораторий могут получать совершенно иное представление о качестве эмбриона (например, если таковой витрифицирован/криоконсервирован и транспортирован в другую клинику), или если они не знакомы с системой оценки эмбрионов, используемой в другой лаборатории. Это особенно важно в ситуациях, когда эмбрионы имеют естественную асинхронию в развитии (с 3, 5 или 7 бластомерами).

Важно подчеркнуть, что и в медицинских организациях России, проводящих лечение бесплодия методом ЭКО, не существует единой системы оценки эмбрионов. При этом в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 107н от 30.08.12 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» предусмотрено проведение оценки ооцитов и эмбрионов, однако не расшифровывается система оценки их градации [7].

В действительности эмбриологи разных лабораторий используют разнообразные системы оценки морфологической характеристики эмбрионов, находящихся на стадии дробления (первые 3 сут). В «простых» системах оценки эмбрионов учитываются число бластомеров, их симметрия и фрагментация. В «сложных» системах могут применяться формулы, прогнозирующие имплантацию и наступление беременности, на основании строения эмбриона и темпов его развития [8—11]. Эмбрионы на стадии бластоцисты, как правило, оцениваются с учетом развития внутренней клеточной массы (ВКМ), трофоэктодермы (ТЭ), а также степени расширения бластоцеле (экспандирования) [12].

Стандартизация подходов к морфологической оценке эмбрионов на стадии дробления и бластоцист должна помочь эмбриологам и врачам-репродуктологам в оценке репродуктивного потенциала конкретной супружеской пары, а также улучшить селекцию эмбрионов в аспекте эмбриотрансфера в полость матки одного эмбриона с целью снижения многоплодных беременностей после ЭКО и связанных с этим осложнений.

Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) также отмечает «ограниченную стандартизацию» при выполнении ЭКО. В практике американских клиник ЭКО каждый руководитель эмбриологической лаборатории наделен правом составления собственных протоколов, по которым работает лаборатория, включая морфологическую классификацию эмбрионов [13]. В системе оценки, предложенной SART (Society for Assisted Reproductive Technology — общество вспомогательных репродуктивных технологий), эмбрионы характеризуются по качеству: хорошее, удовлетворительное и низкое (табл. 1)

Таблица 1. Характеристика качества эмбрионов по данным SART Примечание. SART — Общество вспомогательных репродуктивных технологий; ТЭ — трофоэктодерма; ВКМ — внутренняя клеточная масса.

[8, 10]. Хорошее качество бластоцист обозначается как, А для ВКМ и, А или В для ТЭ (бластоцисты класса АА или АВ). Удовлетворительного качества бластоцисты имеют обозначение В для ВКМ и А, В или С для ТЭ (бластоцисты класса ВА, ВВ или ВС). Низкого качества бластоцисты имеют обозначение С для ВКМ и В или С для ТЭ (бластоцисты класса СВ или СС).

В 2011 г. в Стамбуле (Турция) на международной конференции ученых-репродуктологов некоммерческой организации «Alpha» и специальной группы Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) выработан подход к унификации системы оценки ооцитов и эмбрионов в медицинских лабораториях ЭКО и практическому ее применению по всему миру [14]. Специалисты по репродуктивной медицине и ученые согласились, что все культивируемые эмбрионы должны оцениваться путем стадиеспецифической оценки [15]. Этот подход отражен в заключительных рекомендациях консенсуса Alpha/ESHRE и со временем может привести к применению единой схемы оценки эмбрионов человека в большинстве медицинских центров мира.

Каковы особенности предложенной «стадиеспецифической» градации эмбрионов?

На рис. 1 изображен

Рис. 1. Эмбрион 2-суточный, состоящий из 3 бластомеров.

2-суточный эмбрион, состоящий из 3 бластомеров. Стадиеспецифическая оценка: эмбрион может быть охарактеризован как 3, 4, 4 (т.е. это 3-клеточный эмбрион, который имеет идеальный размер и равномерность бластомеров для 2-х суток, без фрагментации). Объяснение сути стадиеспецифической оценки эмбрионов на стадии дробления дано в табл. 2.

Таблица 2. Схема определения градации эмбриона на 3-и сутки развития

Переход к стадиеспецифической оценке позволит использовать более высокие числа (например, числа 4, 4, 4) для наглядной характеристики эмбрионов высокого качества, а малые числа — для эмбрионов низкого качества, в том числе для асинхронно развивающихся эмбрионов (5, 4, 4 — это эмбрион высокого качества, а 5, 1, 1 — низкого).

Консенсус Alpha/ESHRE вызвал комментарии специалистов о текущей системе оценки градации развития морул и бластоцист.

Эмбрионы 4-х суток развития в норме должны состоять из 16—32 клеток. Это означает, что бластомеры прошли 4-й цикл деления, и их предлагается оценивать с учетом степени компактизации бластомеров морулы (табл. 3).

Таблица 3. Схема оценки эмбрионов на 4-е сутки развития

Процесс компактизации клеток эмбриона должен начинаться с 3-х суток его развития. Задержка начала компактизации, неполная компактизация или ее отсутствие к 92±2 ч после оплодотворения отражают сниженную жизнеспособность и имплантационную способность такого эмбриона.

По данным консенсуса Alpha/ESHRE, при оценке морфологической градации бластоцист необходимо, по-прежнему, уделять внимание их степени экспандирования, характеристике клеток ТЭ и ВКМ. Кроме того, специалисты рекомендуют удалить ступень оценки ВКМ и добавить ступень к оценке Т.Э. На основании этих соображений предлагается новая схема оценки (табл. 4).

Таблица 4. Схема определения градации эмбрионов на стадии бластоцисты Примечание. Цифры от 1 до 4 могут применяться для статистических целей или там, где требуется кумулятивная оценка (например, 4=А и т. д.). ВКМ — внутренняя клеточная масса, ТЭ — трофоэктодерма.

Наглядное отображение классификации ВКМ и ТЭ бластоцист дано на рис. 2, 3.

Рис. 3. Классификация трофоэктодермы бластоцисты. а — класс A — множество мелких одинаковых клеток, формирующих слой ТЭ; б — класс B — меньше клеток с промежутками между ними, слой прерывистый; в — класс С — меньше мелких клеток, наличие крупных клеток; в ТЭ нет непрерывного слоя; г — класс D — клеток ТЭ очень мало или имеются дегенеративные клетки. ТЭ — трофоэктодерма.

Рис. 2. Классификация внутренней клеточной массы бластоцисты. а — класс A — ВКМ выступает, легко различима и состоит из множества плотно расположенных мелких клеток; б — класс B — клетки больше в размере, расположены менее плотно или отдельно; в — класс C — визуализируется немного клеток ВКМ (отдельных или компактно расположенных), клетки могут быть плохо отличимы от трофоэктодермы; г — класс D — нет видимых клеток ВКМ или есть некротизированные клетки. ВКМ — внутренняя клеточная масса.

Морфологическая оценка остается основным методом селекции эмбриона для эмбриотрансфера при проведении процедуры ЭКО. На текущий момент предымплантационная генетическая диагностика, хотя и позволяет выбрать эуплоидный эмбрион, в большинстве случаев остается малодоступным методом для широкого применения у пациентов с бесплодием. Поэтому эмбриологам, для того чтобы выбрать наиболее перспективный эмбрион из имеющейся когорты, необходимо учитывать ряд параметров: кинетику деления бластомеров, соответствие их размеров и формы стадии развития, объем фрагментации, степень компактизации морулы и экспандирования бластоцисты, характеристику клеток ВКМ и ТЭ.

Заключение

Таким образом, представленные данные по стандартизации морфологической оценки качества эмбрионов и использование стадиеспецифической системы их оценки могут помочь пациентам, врачам-репродуктологам и клиническим эмбриологам достичь консенсуса при выполнении различных программ репродуктивных технологий. Такой подход позволит более точно прогнозировать исходы процедуры ЭКО и снизить риск наступления многоплодных беременностей путем внедрения практики переноса одного селективно отобранного эмбриона.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: fertiline@mail.ru