Распространенность нормогонадотропной ановуляции, ассоциированной с различными гинекологическими и эндокринными заболеваниями, составляет до 85% всех нарушений функции яичников [1]. К заболеваниям, приводящим к развитию нормогонадотропной ановуляции относят синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 1-го или 2-го типа, эндометриоз, хронический сальпингоофорит, аутоиммунный оофорит [2—5]. Устранение овариальных и внегонадных факторов, приводящих к нарушению фолликулогенеза, является важным этапом в лечении нормогонадотропной ановуляции. У больных с нормогонадотропной ановуляцией восстановить полноценный овуляторный цикл удается с помощью стойкой ремиссии или компенсации основного заболевания. Однако у 35% больных овариальная недостаточность связана с первично-яичниковыми факторами [6]. Причиной первично-овариальных нарушений может быть дефект ферментов, ответственных за стероидогенез в яичниках. Дефицит фермента ароматазы Р450 антральных фолликулов в начале менструального цикла (до инициации доминантного фолликула) выявляется у 26,3% больных с нормогонадотропной ановуляцией [7]. Важная роль в развитии нормогонадотропной ановуляции принадлежит эпигенетическим факторам, регулирующим экспрессию генов, кодирующих ферменты метаболизма стероидов [4]. Витамин D, обладающий эпигенетическими свойствами, регулирует экспрессию генов, контролирующих метаболизм ксенобиотиков, биологически активных веществ, стероидов [8]. Влияние витамина D на экспрессию гена ароматазы (CYP19A1) изучается на протяжении последнего десятилетия. Считают, что рецепторы витамина D (VDR) могут быть связаны с экспрессией гена CYP19А1 [8—10]. Присутствие рецепторов к витамину D (VDR), активной формы фермента CYP27B1 — 1α-гидроксилазы, а также активных метаболитов витамина D[1,25 (OH)₂D₃ и 24,25 (OH)₂D] в клетках гипофиза, эндометрия, в децидуальной ткани и плаценте позволило предположить потенциальную роль витамина D в регуляции женской репродуктивной системы [6, 10, 11]. Участие витамина D в стероидогенезе подтверждается исследованиями in vitro, в которых были обнаружены фермент 1α-гидроксилаза (превращающий витамин D 25 (OH)D в кальцитриол) и рецепторы к витамину D (VDR) в гранулезных клетках яичника [11—13]. Дефицит витамина D относят к возможным факторам негативного влияния на репродуктивное здоровье женщины [14, 18]. Во время беременности дефицит витамина D связывают с повышенным риском развития преэклампсии, гестационного диабета, привычного невынашивания [16, 17]. По данным литературы [18—20], у женщин с бесплодием, обратившихся в центры ВРТ, недостаточный уровень витамина D (25-гидроксивитамина D-25 (ОН)D) в сыворотке крови был выявлен у 67—89% больных. Исследования показали, что у женщин с нормальным уровнем витамина D в сыворотке крови беременность в результате применения ВРТ наступала чаще, чем у женщин с дефицитом витамина D-25 (ОН)D в сыворотке крови [18, 19].

Основными проявлениями дефицита витамина D являются нарушения кальциево-фосфорного обмена. Дефицит витамина D ассоциирован с повышенным риском развития метаболических, сердечно-сосудистых, аутоиммунных заболеваний [17, 18, 21]. Дефицит витамина D считается потенциальным фактором риска ожирения [21]. Считают, что витамин D влияет на экспрессию генов, кодирующих белки, участвующих в модуляции клеточного роста, апоптозе, в антипролиферативных, противовоспалительных, иммунных процессах [17, 18, 22]. Коррекция сопутствующих патологических нарушений, влияющих на процесс восстановления репродуктивной функции у женщин, может быть дополнительным этапом в комплексной терапии заболеваний, приводящих к формированию нормогонадотропной ановуляции [23].

У большинства больных c СПКЯ имеется нормогонадотропная ановуляция [7, 24]. По данным И.П. Николаенкова и соавт. [24], у 48,8% больных с СПКЯ определяется сниженная ароматазная активность фолликулов, свидетельствующая о роли первично-овариальных факторов в патогенезе заболевания. Низкий уровень в сыворотке крови витамина D-25 (OH)D у женщин с СПКЯ ассоциирован с метаболическими нарушениями [25, 26].

По данным В.М. Денисовой [27], при наружном генитальном эндометриозе (НГЭ) у 64,7% женщин развивается нормогонадотропная недостаточность яичников, что в большинстве случаев (55,9%) характеризуется ановуляцией. Данные о дефиците витамина D, как факторе развития и прогрессирования эндометриоза, противоречивы. B. Yildirim и соавт. [28] показали, что 1α, 25-дигидроксивитамин D₃ регрессирует эндометриоидные имплантаты у крыс путем ингибирования неоваскуляризации и изменения регулирования активности матрицы металлопротеиназы. В других исследованиях [29, 30] было показано, что аномально высокое содержание витамина D в сыворотке крови сопряжено с прогрессированием эндометриоза. Однако в уже существующих эндометриоидных кистах повышенный уровень кальцидиола является мощным ингибитором ангиогенеза [31].

В проведенных ранее исследованиях [22] отмечено, что витамин D оказывает влияние на синтез провоспалительных цитокинов, препятствуя и подавляя факторы транскрипции, участвующие в образовании цитокинов. Экспрессия рецепторов витамина D (VDR) обнаружена в T- и В-лимфоцитах. Дефицит витамина D может способствовать развитию воспалительной и аутоиммунной реакции [22, 29, 32].

Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является холекальциферол [15, 33]. Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов [33], лечение дефицита витамина D (при уровне 25 (ОН)D в сыворотке крови <20 нг/мл) у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы холекальциферола 400 000 МЕ (по 7000 ЕД ежедневно) в течение 8 нед, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (по 2000 ЕД ежедневно). Коррекция недостатка витамина D (уровень 25 (ОН)D в сыворотке крови от 20 до 29 нг/мл) у больных из групп риска рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы холекальциферола, равной 200 000 МЕ (на курс), с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы [33]. Препараты натурального холекальциферола для ежедневного применения выпускаются в виде капель (масляный или водный раствор) и таблетированных препаратов.

Цель исследования — оценить эффективность применения нативного витамина D (таблетированного холекальциферола) в суммарной насыщающей и поддерживающей дозе у больных с недостаточностью или дефицитом витамина D при нормогонадотропной ановуляции.

В исследование вошли 48 женщин репродуктивного возраста от 25 до 38 лет (средний возраст 30,1±3,8 года) с нормогонадотропной, нормопролактинемической ановуляцией, проходивших обследование в отделе эндокринологии репродукции ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» в период с октября 2016 г. по апрель 2017 г. Уровень прогестерона в крови (на 20—23-й день менструального цикла) составил 4,5±1,6 нмоль/л. Нарушение менструального цикла по типу опсоменореи имелось у 14 (29,2%). Первичное бесплодие было у 29 (60,4%) женщин, вторичное — у 19 (39,6%); невынашивание беременности в анамнезе имелось у 14,6% женщин. Нормогонадотропная ановуляция была у 20 женщин с СПКЯ, у 16 женщин с НГЭ, у 12 женщин с хроническим сальпингоофоритом. Диагноз основного заболевания у всех женщин был верифицирован на основании лапароскопического обследования, выполненного в период с 2013 по 2016 г. У обследованных женщин не было сахарного диабета 1-го или 2-го типа и выраженного ожирения: в среднем индекс массы тела (ИМТ) составил 24,8±2,9 кг/м². Однако у 22 (45,8%) женщин имелся избыток массы тела (ИМТ=27,5±0,9 кг/м²). По данным орального глюкозотолерантного теста, выявлено нарушение толерантности к глюкозе у 13 (27,1%) больных. Уровень прогестерона в сыворотке крови исследовался иммуноферментным методом (с помощью тест-систем Алкор-био, Россия) на 19—22-й день менструального цикла. Менструальный цикл считали ановуляторным при уровне прогестерона менее 10 нмоль/л. Уровень 25 (ОН)D в сыворотке крови определяли методом иммунохимического анализа при помощи лабораторных и контрольных наборов фирмы «Abbott» (США) на анализаторе Abbott Architect.

У всех обследованных женщин имелся дефицит или недостаточность витамина D. В зависимости от исходного уровня витамина D в сыворотке крови больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 28 женщин с дефицитом витамина D — уровень 25 (OH)D в среднем составил 12,4±2,8 нг/мл, из них у 10 женщин имелся выраженный дефицит витамина D (уровень 25 (OH)D был 8,6±1,3 нг/мл). Во 2-й группе были 20 женщин с недостаточностью витамина D, уровень которого в сыворотке крови составил 22,8±2,1 нг/мл. Больные 1-й группы (с дефицитом витамина D) применяли по 6000 ЕД таблетированного холекальциферола ежедневно в течение 8 нед (суммарная насыщающая доза 336 000 ЕД за 8 нед), в дальнейшем была рекомендована поддерживающая доза витамина D таблетированного холекальциферола ежедневно по 2000 ЕД в течение следующих 8 нед. Больные 2-й группы (с недостаточностью витамина D) применяли по 4000 ЕД таблетированного холекальциферола ежедневно в течение 8 нед (суммарная насыщающая доза 224 000 ЕД за 8 нед), в дальнейшем была рекомендована поддерживающая доза витамина D таблетированного холекальциферола ежедневно по 2000 ЕД в течение последующих 8 нед. Все женщины отметили хорошую переносимость, удобство применения таблетированного холекальциферола.

Уровень 25 (ОН)D и прогестерона в сыворотке крови определяли через 2 и 4 мес от начала применения таблетированного холекальциферола. Адекватным считали уровень 25 (ОН)D в сыворотке крови более 30 нг/мл.

У больных с нормогонадотропной ановуляцией и дефицитом или недостаточностью витамина D в результате применения таблетированного холекальциферола (в суммарной насыщающей дозе 4000—6000 ЕД ежедневно в течение 8 нед) отмечено достоверное (p<0,05) повышение уровня витамина D-25 (ОН)D в сыворотке крови (30,9±4,2 нг/мл). Повышение уровня 25 (ОН)D в сыворотке крови продолжалось в течение последующих 8 нед в обеих группах на фоне поддерживающей дозы витамина D (2000 ЕД) и соответствовало нормальным значениям 25 (ОН)D в сыворотке крови (34,5±4,9 нг/мл). Через 4 мес от начала применения таблетированного холекальциферола средний уровень 25 (ОН)D в сыворотке крови достоверно увеличился на 89,2% (p<0,05). У 16 (33,3%) больных был достигнут целевой уровень витамина D-25 (ОН)D, который составил 41,0±1,2 нг/мл. В обеих группах уровень 25 (OH)D достоверно увеличился в течение первых 8 нед и составил у больных в 1-й группе (30,8±4,9 нг/мл (p<0,01) и 31,0±3,1 нг/мл (p<0,005) у больных 2-й группы. Достоверных различий в уровне 25 (OH)D при применении таблетированного холекальциферола в дозе 6000 или 4000 ЕД ежедневно в течение первых 8 нед у больных с дефицитом или недостаточностью обнаружено не было. При дальнейшем использовании поддерживающей дозы 2000 ЕД таблетированного холекальциферола в течение следующих 8 нед имелось достоверное (p<0,01) увеличение уровня витамина D в обеих группах (средний уровень 25 (ОН)D составил 35,5±5,4 нг/мл в 1-й группе и 33,2±4,4 нг/мл во 2-й группе). Сравнительная характеристика изменений уровня 25 (ОН)D в сыворотке крови больных 1-й и 2-й групп до и через 2 и 4 мес применения таблетированного холекальциферола представлена на рис. 1.

В нашем исследовании у большинства больных с нормогонадотропной ановуляцией был СПКЯ (n=20). Нарушение менструального цикла по типу опсоменореи имелось у 12 (60%) больных (все с избыточной массой тела — ИМТ = 27,4±1,1 кг/м²). Нарушенная толерантность к глюкозе отмечалась у 9 (45%) женщин. Уровень 25 (ОН)D в сыворотке крови в течение первых 2 мес в результате применения таблетированного холекальциферола достоверно повысился и составил 29,8±4,7 нг/мл (p<0,05); через 4 мес лечения увеличился до 34,1±4,4 нг/мл (p<0,01). У больных с НГЭ и хроническим сальпингоофоритом при применении таблетированного холекальциферола в течение 4 мес также был устранен дефицит витамина D. Сравнительный анализ уровня 25 (ОН)D в сыворотке крови больных с различными заболеваниями до и через 2 и 4 мес лечения представлен в таблице.

Нормогонадотропная ановуляция является наиболее распространенной формой нарушения репродуктивной функции женщины [1]. Нарушения в обмене витамина D и эпигенетическое влияние на экспрессию генов, контролирующих метаболизм ксенобиотиков, биологически активных веществ, стероидов, могут способствовать развитию гормональной недостаточности яичников. Предполагают, что витамин D способствует повышению продукции 3β-гидроксистероиддегидрогеназы (3β-HSD), преобразующего прегненалон в прогестерон [11]. В исследованиях G. Parikh и соавт. [13] показано, что витамин 1,25-(ОН)₂D₃ in vitro в культивированных гранулезных клетках яичника повышал уровень прогестерона на 13% (р<0,001), увеличивал образование эстрона и инсулиноподобного фактора роста. В работах Z. Merhi и соавт. [11] продемонстрировано, что обработка клеток гранулезы человека 1,25-дигидроксивитамином D₃ in vitro усиливает экспрессию геном РНК 3β-HSD и увеличивает продукцию прогестерона из прегненалона в клетках гранулезы. Исследователи выявили, что витамин D понижает экспрессию гена рецепции АМГ (AMHR-II) и рецептора ФСГ (FSHR), замедляет фосфорилирование и ядерную транслокацию сигнального белка Smad 1/5/8 в клетках гранулезы, регулирует чувствительность к ФСГ [11—13, 34]. Однако обработка клеток гранулезы 1,25-дигидроксивитамином D₃ не изменила экспрессии РНК ароматазы (CYP19A1) (p=0,79) или содержания эстрадиола (p=0,50) [11].

В нашем исследовании уровень прогестерона в сыворотке крови через 4 мес на 20—23-й день менструального цикла увеличился до 7,3±3,3 нмоль/л, но достоверно не отличался от исходного (4,5±1,6 нмоль/л). Устранение дефицита витамина D в нашем исследовании не привело к восстановлению овуляторного цикла, но у 3 из 14 женщин с опсоменореей и СПКЯ установился регулярный менструальный цикл.

Считают, что при уровне 25 (ОН)D более 30—40 нг/мл (75—100 нмоль/л) у взрослых достигается максимальная абсорбция кальция в кишечнике и снижается уровень паратгормона, что предотвращает появление вторичного гиперпаратиреоза [15]. Целевыми значениями уровня витамина D в сыворотке крови считаются величины от 40 до 60 нг/мл, которых рекомендуется придерживаться при заболеваниях, связанных с метаболическими нарушениями [15, 23, 33, 35]. В работе С.Ю. Калинченко и соавт. [35] показано, что в результате приема холекальциферола в дозе от 5000 до 10 000 МЕ уровень витамина 25 (ОН)D в сыворотке крови повысился на 86% и составил в среднем 45,11±0,92 нг/мл (р<0,05) после 2 мес терапии. В нашем исследовании у больных с дефицитом и недостаточностью витамина D и нормогонадотропной ановуляцией в результате применения таблетированного холекальциферола в течение 4 мес был устранен дефицит витамина D. Уровень 25 (OH)-D-25-гидроксивитамина D в сыворотке крови уже через 2 мес соответствовал нормальным значениям (30,9±4,2 нг/мл; p<0,05). Достоверных различий в уровне 25 (OH)D при применении таблетированного холекальциферола в дозе 6000 или 4000 ЕД ежедневно в течение первых 8 нед у больных с дефицитом или недостаточностью не обнаружено. Целевых значений уровня 25 (OH)D в сыворотке крови (41,2±1,2 нг/мл) достигли 16 (33,3%) больных: из них 12 больных с избыточной массой тела. Устранение дефицита витамина D в сочетании с низкокалорийной диетой и дозированной физической нагрузкой способствовало нормализации массы тела у 40,9% больных с избытком массы тела. ИМТ у женщин с избытком массы тела снизился на 2,1—5,0 кг/м² в течение 4 мес, что достоверно коррелировало с увеличением в сыворотке крови уровня 25 (ОН)D (r=–0,42; p=0,05) и дозой применяемого витамина D. Достоверное снижение массы тела на 10,3% от исходного уровня (p<0,05) отмечалось у больных, применявших таблетированный холекальциферол в суточной дозе 6000 ЕД ежедневно. У женщин с избытком массы тела, применявших холекальциферол в дозе 4000 ЕД, достоверного уменьшения массы тела не было. На рис. 2 представлено

1. Таблетированный холекальциферол, применяемый в суммарной насыщающей дозе 4000—6000 ЕД в течение первых 8 нед и дальнейшей поддерживающей дозе 2000 ЕД в течение последующих 8 нед, эффективно устраняет дефицит и недостаточность витамина D у больных с нормогонадотропной ановуляцией.

2. Устранение дефицита витамина D в сочетании с низкокалорийной диетой и дозированной физической нагрузкой способствовало нормализации массы у 40,9% больных с избытком массы тела. Уменьшение ИМТ у больных с избыточной массой тела коррелировало с увеличением в сыворотке крови уровня гидроксивитамина D-25 (OH)D (r=0,42; p=0,05) и зависело от дозы применяемого холекальциферола.

3. Лечебная доза холекальциферола подбирается в зависимости от степени дефицита витамина D, наличия ожирения или избыточной массы, нарушений углеводного обмена. У больных с избыточной массой тела рекомендуется начальная доза холекальциферола не менее 6000 ЕД ежедневно в течение 2 мес.

4. Устранение дефицита витамина D не привело к восстановлению овуляторного цикла у больных с нормогонадотропной ановуляцией. Женщинам с нормогонадотропной ановуляцией и бесплодием рекомендуется применение гормональных препаратов для индукции овуляции (гонадотропинов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, ингибиторов ароматазы). Для эффективного лечения нормогонадотропной ановуляции устранение дефицита витамина D рассматривается как фактор снижения метаболических нарушений у больных с СПКЯ, ожирением или избыточной массой тела. Однако необходимы рандомизированные клинические исследования по выявлению роли витамина D в развитии заболеваний, ассоциированных с гормональной недостаточностью яичников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: abashova@yandex.ru