Достижения последних десятилетий показали, что плацентарная недостаточность (ПН) является социально значимым осложнением беременности, поскольку неблагоприятные условия развития плода предопределяют высокий риск развития «болезней цивилизации» (сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, диабет) в дальнейшие периоды жизни человека [1—4]. Особый интерес представляет выявление потенциальных факторов риска развития ПН у женщин после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), поскольку есть основания полагать, что поддержка индуцированной беременности высокими дозами гормонов оказывает непосредственное влияние на функцию эндотелия и регуляцию ангиогенеза при формировании фетоплацентарного комплекса. Проблемы доклинической диагностики ПН связаны с невозможностью визуализации нарушения кровообращения в системе мать—плацента—плод с ранних сроков беременности. Предикторная ценность способов прогнозирования ПН во второй половине беременности является низкой, поскольку не оставляет достаточного количества времени для профилактики и предотвращения развития данного патологического состояния. Раннее обнаружение маркеров, ассоциированных с функциональной недостаточностью фетоплацентарного комплекса, позволяет провести своевременную корригирующую терапию, в связи с чем доклиническая диагностика нарушений состояния плода является одной из наиболее важных задач современной перинатологии.

Цель исследования — определение прогностических критериев развития ПН с ранних сроков беременности, индуцированной ВРТ.

Проведено клинико-лабораторное обследование 39 женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), разделенных на две группы в зависимости от наличия или отсутствия ПН, по данным ультразвукового исследования (УЗИ):

1-я группа — 17 женщин, беременность которых осложнилась субкомпенсированной ПН, в том числе в 4 случаях — синдромом задержки роста плода (СЗРП); 2-я группа — 22 женщины без ПН, не имеющих отклонений в показателях биофизического профиля по данным УЗИ. Группу сравнения (3-я) составили 34 женщины с одноплодной беременностью, наступившей спонтанно.

Критерии включения: для женщин основных групп — успешное проведение процедуры ЭКО, завершившейся индукцией одноплодной беременности; для женщин группы сравнения — наличие естественным образом зачатой нормально протекающей одноплодной беременности (в ходе УЗИ были продемонстрированы нормальная анатомия плода и динамика роста, соответствующая гестационному сроку, определенному по последнему менструальному периоду и соответствующая копчико-теменному размеру в I триместре. Все женщины этой группы родоразрешились в срок через естественные родовые пути здоровыми новорожденными детьми с оценкой по шкале Апгар более 8 баллов); информированное согласие женщин на использование биологического материала в научных целях.

Критерии исключения — генетические аномалии, выявленные в преимплантационном периоде, тяжелая соматическая патология матери.

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России.

Уровень маркеров функционального состояния эндотелия, ангиогенных факторов и маркеров ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) оценивали методом «сэндвич»-варианта твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью двойных антител, в соответствии с рекомендациями производителей наборов. Содержание васкуло-эндотелиального фактора роста (VEGF-А) и растворимого рецептора к нему (VEGF-1R) определяли с помощью коммерческих тест-систем Bender Medsystems («Campus Vienna Biocenter 2», Вена, Австрия), концентрацию эндоглина и стабильных метаболитов оксида азота (NO); эндогенного нитрита, общего нитрита и нитрата) — с использованием реагентов фирмы «R&D Systems» (Minneapolis, США), уровень эндотелина-1 — с использованием наборов фирмы «Biomedica» (Вена, Австрия). Детекцию проводили на иммуноферментном анализаторе «Wallac 1420 (Victor²)» фирмы «PerkinElmer» (Финляндия) и «Multiskan МСС/340» фирмы «Labsystems» (Финляндия).

cтатистическую обработку результатов исследований проводили с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel (2007) и Statistica for Windows 6.0 (StatSoft, Tulsa, Объединенное королевство). Количественные данные представляли в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (25-го и 75-го процентилей, LQ-UQ). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий количественных признаков осуществляли с помощью непараметрического критерия Краскела—Уоллиса (Kruskel—Wallis). С целью преодоления проблемы множественных сравнений применяли поправку Бонферрони. Критический уровень значимости различий (p), при котором нулевая гипотеза об отсутствии различий о вергалась и принималась альтернативная, устанавливали равным 0,017; при 0,05<p<0,017 констатировали тенденцию к изменению параметров.

В настоящее время приоритетной теорией развития ПН считается дисфункция эндотелия, которая связана с нарушением баланса вазоконстрикторов и вазодилататоров и неполноценностью процессов ангиогенеза [5—7].

Проведенные ранее нами исследования показали, что субкомпенсированная форма ПН у женщин со спонтанной беременностью ассоциируется с тенденцией к снижению уровня общего нитрита (NO₂ и значимым уменьшением концентрации противоангиогенного растворимого рецептора к sVEGF-R1. При беременности, индуцированной ВРТ, у женщин отмечается повышение уровня эндотелина-1 на фоне снижения концентрации эндогенного NO₂ и антиангиогенных факторов (эндоглина и sVEGF-R1) [10, 11].

Аналогичные результаты были получены в настоящем исследовании. В условиях надфизиологической гормональной поддержки при индуцированной беременности у всех женщин основных групп наблюдалось статистически значимое повышение содержания эндотелина-1, снижение уровня эндогенного нитрита, концентрации sVEGF-R1 и эндоглина (табл. 1).

Согласно данным литературы [8—11], при клинических проявлениях ПН, СЗРП или манифестации других патологических состояний в ранние сроки и во второй половине беременности, наступившей естественным путем, в большинстве случаев определяются избыточные концентрации ингибитора неоваскуляризации (sVEGF-R1) на фоне сниженного уровня стимуляторов ангиогенеза, что позволяет констатировать антиангиогенный статус этих патологических состояний.

Однако, как показали результаты проведенных нами исследований, в течение индуцированной ВРТ беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН, не только не наблюдается превалирования ингибиторов ангиогенеза, но и, напротив, имеет место снижение их уровня в I триместре. С одной стороны, возможно, это связано с тем, что sVEGF-R1 является наиболее информативным показателем в диагностике СЗРП [12].

В нашем исследовании наличие СЗРП отмечалось у 4 женщин с ПН, где при СЗРП I и II степени содержание sVEGF-R1 в I триместре беременности составило 1,17 (1,25—5,02) пг/мл против 1,06 (0,46—1,96) пг/мл в группе сравнения (р<0,05). С другой стороны, снижение растворимого рецептора сосудистого фактора роста, сопровождающееся повышением содержания VEGF, наблюдаемым нами в I триместре беременности, может свидетельствовать о незавершенной форме инверсии ангиогенеза, что может приводить к нарушению маточно-плацентарного и/или фетоплацентарного кровотока, а также развитию ПН, что согласуется с данными В.А. Бурлева [15].

Непосредственное влияние на развитие дисфункции эндотелия оказывает гиперактивация РААС. Последняя проявляет свои эффекты через гормон ангиотензин (АТ) II, прогормон (предшественник) которого — ангиотензиноген — вырабатывается в клетках печени. Ангиотензиноген расщепляется почечным ренином с образованием неактивного АТ I, который в результате ферментативного воздействия ангиотензин-превращающего фермента превращается в активный AТ II, являющийся одним из самых сильных вазоконстрикторных агентов. В целом РААС играет значительную роль в следующей цепи событий: повреждающие факторы — оксидативный стресс — активация РААС — нарушение баланса оксид азота/АТ II — эндотелиальная дисфункция — усиление оксидативных реакций — дальнейшее усугубление дисфункции эндотелия — развитие патологических процессов, затрагивающих органы-мишени.

По данным литературы [14—16], концентрации антидиуретического гормона, альдостерона, ренина и АТ I в пуповинной крови здоровых новорожденных значительно выше, чем у их матерей. Следовательно, эти вещества синтезируются преимущественно в организме плода и плодовой части плаценты, что свидетельствует о ведущей роли ренин-ангиотензиновой системы в поддержании адекватной гемодинамики в организме плода при нормальном и патологическом течении беременности. Высказывается предположение, что однажды простимулированная РААС остается в латентно активированном состоянии и часто проявляет себя в виде гипертензионных реакций в период полового созревания.

В результате проведенных исследований установлено, что развитие ПН сопровождается повышением уровня АТ II и альдостерона при сниженном содержании ренина в I триместре беременности (табл. 2).

Анализ результатов проведенных исследований показал, что высокую предикторную значимость в отношении прогнозирования риска формирования ПН, индуцированной ЭКО и ПЭ, имеет совокупность наиболее информативных факторов, характеризующих состояние РААС и регуляции ангиогенеза в I триместре беременности.

Предикторная значимость данных показателей связана с тем, что ренин является маркером РААС, гиперактивация которой приводит к развитию эндотелиальной дисфункции. sVEGF-R1 и эндоглин относятся к основным регуляторам ангиогенеза. Растворимые формы сосудистых факторов, участвующие в процессах васкулогенеза и ангиогенеза, более доступны для исследования в материнской циркуляции. Изменение содержания их в крови матери также отражает изменение содержания этих факторов в циркуляции и тканях плода. Следовательно, изучение данных факторов в материнском кровотоке имеет особо важное значение для понимания процессов морфогенеза и гистофизиологического развития плаценты, а также прогнозирования происходящих в ней нарушений [17].

Нами предложен способ прогнозирования развития ПН при беременности, индуцированной ЭКО, на основании лабораторного исследования венозной крови, заключающегося в определении содержания ренина, эндоглина и sVEGF-R1 в I триместре. Полученные значения вышеназванных показателей используют для вычисления прогностического индекса (PI) по формуле, разработанной с использованием метода дискриминантного анализа:

РI = 11,7 – 0,003·Х₁ –1,18·Х₂ – 0,95·Х₃,

где Х₁ — содержание ренина, пг/мл, Х₂ — содержание эндоглина, пг/мл, Х₃ — содержание sVEGF-R1, нг/мл.

При PI>0 прогнозируют развитие ПН во второй половине беременности, а при PI<0 делают заключение о низком риске развития данного патологического состояния. При PI= 0 рекомендуется повторное исследование через 2 нед.

Предлагаемый способ позволяет повысить до 88% эффективность прогноза развития ПН у женщин, беременность которых наступила в результате ВРТ с I триместра гестации, что дает возможность осуществления превентивных мероприятий, направленных на профилактику данного патологического состояния.

Таким образом, оценка содержания эндогенных регуляторов, потенциально способных выступать в качестве биомаркеров гестационного неблагополучия, позволяет с ранних сроков беременности своевременно выявлять патологические особенности формирования системы мать—плацента—плод. Дальнейшие исследования в области репродуктологии могут быть направлены на получение ответа на вопрос, являются ли данные изменения адаптационными или связаны с серьезными структурно-функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. Н., И.И.

Сбор и обработка материала — А.В., И.В., О.А.

Статистическая обработка — И.И.

Написание текста — Г. Н., И.И.

Редактирование — Г. Н.

Сведения об авторах

Ремизова Ирина Ивановна — к.б.н., ста.н.с. отд. иммунологии, микробиологии, патоморфологии и цитодиагностики ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, 620028, Россия, Екатеринбург; тел. (343) 371-28-30; e-mail: remizovaii@yandex.ru

Чистякова Гузель Нуховна — д.м.н., проф., рук. научного отд. иммунологии, микробиологии, патоморфологии и цитодиагностики ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России; e-mail: guzel@niiomm.ru

Каюмова Алена Владимировна — к.м.н., рук. родового отделения ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, e-mail: kaum-doc@mail.ru

Мелкозерова Оксана Александровна — к.м.н., рук. отд. сохранения репродуктивной функции, e-mail: abolmed1@mail.ru

Данькова Ирина Владимировна — к.м.н. ст.н.с. отд. сохранения репродуктивной функции