Трубно-перитонеальный фактор занимает лидирующую позицию среди причин женского бесплодия, и частота его диагностики не имеет тенденции к снижению. Так, по данным отечественных авторов [1—4], частота трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ) составляет от 35 до 70%, а по мнению зарубежных исследователей — от 30 до 40% [5, 6]. Патология полости матки встречается у 25—40% женщин [7—9]. Оценка проходимости маточных труб и состояния полости матки является первоначальным шагом в диагностике причин бесплодия. Маточные трубы являются нелегким объектом для исследования ввиду особенности их анатомии и топографии (размер, глубина расположения, выраженная извитость и узость просвета) [10]. На сегодняшний день для оценки проходимости маточных труб и патологии полости матки в нашем арсенале имеются как инвазивные, так и неинвазивные методики. Традиционным методом исследования, который активно применяют в своей амбулаторной практике акушеры-гинекологи и репродуктологи, является гистеросальпингография (ГСГ). Несмотря на широкое применение ГСГ, этот метод имеет ряд недостатков: рентгеновское облучение яичников, аллергические реакции на йодсодержащие контрасты, плохая переносимость процедуры, невозможность оценки морфологических особенностей матки и придатков и др. [11—13].

Развитие ультразвуковой диагностики с использованием искусственного контрастирования открывает новые возможности в оценке состояния маточных труб и выявлении внутриматочной патологии с помощью неинвазивной методики — контрастной ультразвуковой гистеросальпингоскопии (КУЗГСС). Данный метод известен достаточно давно и за это время претерпел ряд усовершенствований [14—16]. С появлением на рынке мелкопузырькового контраста второго поколения — серы гексафторида КУЗГСС способна конкурировать с другими методами диагностики ТПБ и вполне может занять лидирующую позицию среди них [17—20].

Цель настоящего исследования — оценить диагностическую значимость КУЗГСС с контрастным препаратом серы гексафторида с использованием программного режима Контраст в исследовании проходимости маточных труб и патологии полости матки у пациенток с бесплодием.

Исследование проводилось амбулаторно на базе клиники «Скандинавия» ООО «АВА-Петер» с июня 2015 г. по октябрь 2016 г. В исследование были включены женщины с диагнозом бесплодия. За данный период обследованы 150 пациенток, в том числе у 78 (52%) с первичным бесплодием и 72 (48%) — с вторичным, возрастной интервал составил от 20 до 43 лет (средний возраст 32,12±3,93 года), средняя длительность бесплодия 3,2±2,2 года. Критериями исключения было наличие острых воспалительных генитальных и экстрагенитальных заболеваний, а также случаи подтвержденного ранее гидросальпинкса. Пациентки с аномалией развития полового аппарата также не были включены в исследование.

Процедура проводилась в пролиферативную фазу, с 5-го по 12-й день менструального цикла, на сканерах LOGIC E9 с мультичастотным полостным датчиком 9—13 МГц в несколько этапов: стандартное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, во время которого осуществлялась первичная оценка морфологических особенностей матки и яичников, затем вводился катетер Фолея № 6 или № 8 в полость матки, который фиксировался за внутренним зевом с помощью прилагаемого баллона. Следующим этапом выполнялось поочередное внутриполостное введение физиологического раствора от 3 до 5 мл с целью исключения внутриматочной патологии и контрастного препарата серы гексафторида в стандартном его разведении с целью оценки состояния маточных труб. В момент введения серы гексафторида исследование в В-режиме всегда дополнялось включением аппаратного режима Контраст и оценивались такие показатели, как скорость заполнения труб, наличие участков расширения, выявление зон отсутствия контрастирования и уровень блока. Выход контрастного препарата за пределы маточных труб и свободное его распределение в параовариальной области позволило уверенно диагностировать их проходимость, если контраст в параовариальной области отсутствовал, то маточная труба считалась непроходимой и определялся уровень блока. Все результаты фиксировались на ультразвуковых снимках и прилагались к заключению. Переносимость процедуры всеми пациентками отмечалась как удовлетворительная и обезболивания не требовала. В момент проведения манипуляции и после нее не было выявлено ни одного осложнения. После процедуры все женщины находились под наблюдением на протяжении 30 мин, после чего были отпущены из клиники.

Поэтапное применение физиологического раствора и контраста серы гексафторида в оценке внутриматочной патологии и состояния маточных труб показало широкие диагностические возможности и значимость КУЗГСС. Обследованы 150 пациенток (284 маточные трубы). Пациентки были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 134 пациентки, имеющие две маточные трубы, 2-я группа включала 16 пациенток с одной маточной трубой (в анамнезе была тубэктомия по поводу эктопической беременности). В 1-й группе 89 (66,4%) женщин имели двустороннюю проходимость маточных труб (рис. 1, 2), у 16 (11,9%) зафиксирована двусторонняя окклюзия на уровне истмических или ампулярных отделов (рис. 3, 4), проходимость одной маточной трубы из двух имеющихся обнаружена у 25 (18,7%) женщин. В процессе исследования у 5 (3,7%) пациенток данной группы был выявлен гидросальпинкс (рис. 5). Во 2-й группе в 12 (75%) случаях выявлена проходимость единственной маточной трубы и в 4 (25%) — окклюзия в иcтмическом или ампулярном отделе.

Патология полости матки была обнаружена у 33 (22%) женщин, из них полип эндометрия был заподозрен и в последующем диагностирован и удален при гистероскопии у 26 (17,3%) пациенток (рис. 6, а, б), у 5 (3,3%) пациенток выявлены внутриматочные синехии (см. рис. 6, в, г) и у 2 (1,3%) — субмукозный миоматозный узел (см. рис. 6, д, е).

Наши клинические наблюдения показали, что некоторые изменения со стороны эндометрия, в частности, полипы размером менее 5 мм, тонкие синехии, значительно лучше визуализируются при использовании эхонегативной контрастной среды (физиологический раствор), нежели эхопозитивного контрастного препарата серы гексафторида, создающего яркое свечение изображения, что нередко скрывает мелкие патологические изменения в полости матки.

Следует подчеркнуть, что в исследованиях отечественных и зарубежных авторов [21, 22] также освещен вопрос терапевтического эффекта КУЗГСС. Это проявляется наступлением спонтанной беременности в течение 2—6 мес после выполнения процедуры и составляет от 10 до 20%. По нашим данным, из 150 обследованных женщин у 16 (11%) наступила беременность в первые 3 мес после КУЗГСС. Отмеченный факт можно отнести к одному из преимуществ этой методики, потому что после выполнения процедуры пациентке не требуется контрацепция, и она может планировать беременность в данном цикле.

1. Благодаря использованию препарата серы гексафторида в сочетании с аппаратным режимом обработки изображения Контраст можно убедительно сделать заключение о состоянии маточных труб с точным указанием уровня окклюзии.

2. Поэтапное применение физиологического раствора и препарата серы гексафторида позволяет достоверно оценить состояние органов репродуктивной системы женщины — полость матки, маточные трубы и морфологию матки и придатков.

3. КУЗГСС является безопасной, высокоинформативной, хорошо переносимой процедурой, которая обладает возможным терапевтическим эффектом и позволяет амбулаторно выполнить комплексную оценку органов репродуктивной системы в режиме реального времени. Данные преимущества выводят этот метод на высокий уровень диагностики женщин с бесплодием, что позволяет сократить сроки обследования этих пациенток и выделить группу женщин, нуждающихся в оперативном лечении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.О., А.С., В.Ф.

Сбор и обработка материала — Н.О.

Статистическая обработка — Н.О.

Написание текста — Н.О.

Редактирование — А.С., В.Ф.