Демографическая политика любого государства может быть направлена на повышение или понижение рождаемости. Соответственно, все страны можно разделить на три группы: проводящие активную демографическую политику по снижению рождаемости (Индия, Китай); проводящие политику стимулирования рождаемости (большинство стран ЕС, Россия) и не форсирующие демографические процессы (Йемен, ОАЭ, Афганистан). Те или иные механизмы регулирования рождаемости населения используют 76% стран мира; в 53% развитых стран осуществляется политика повышения рождаемости [1].

В целях спасения планеты от перенаселения папа римский Франциск выступает за сокращение рождаемости. Он считает, что «предупреждение беременности не является злом» [2]. Вместе с тем искусственному контролю над рождаемостью противостоит церковь.

С точки зрения традиционных религий, аборт является недопустимым деянием, по существу — убийством. 27 сентября 2016 г. патриарх Кирилл подписал обращение о полном запрете абортов на территории России, но затем согласился с тем, что полностью их отменить невозможно. Тогда он предложил исключить аборты из системы ОМС. В обращении предлагается закрепить за зачатым ребенком статус живого человеческого существа. Соответственно, его жизнь, здоровье и благополучие должны быть защищены законом. Кроме того, в обращении содержится призыв отказаться от вспомогательных репродуктивных технологий, неотъемлемой частью которых является «унижение человеческого достоинства и убийство детей, находящихся на начальных этапах эмбрионального развития».

Патриарх Кирилл обратился к депутатам Госдумы Российской Федерации с просьбой не оставлять усилий по поэтапному преодолению проблемы абортов. По его словам, он продолжает получать тысячи писем от верующих, которые просят призвать власти к решению этой проблемы.

В сентябре 2016 г. верховный муфтий России Талгат Таджуддин также поддержал предложение главы Русской православной церкви о запрете абортов, заявив, что в исламе данная операция тоже считается убийством. 2 февраля 2017 г. муфтий подписал петицию о запрете абортов на территории РФ.

Главный раввин России Берл Лазар в то же время заявил, что одним запретом абортов ничего не добиться. Он призвал «бороться с причиной проблемы, а не с последствиями», создав в стране особую воспитательную программу.

Глава Буддийской традиционной сангхи России Дамба Аюшеев по поводу предложения патриарха Кирилла не высказывался.

Представители некоторых нетрадиционных религиозных движений выступили против запрета абортов. Например, идею не поддержал глава Русской пастафарианской церкви Михаил Самин, отметив, что запрет абортов «нарушает право человека на распоряжение собственными клетками».

21 февраля 2017 г. патриарх заявил на заседании межрелигиозного совета РФ, членами которого являются представители православия, иудаизма, ислама и буддизма, что традиционные конфессии должны совместно работать с соответствующими государственными органами, настаивая на необходимости уделить особое внимание поддержке семейных ценностей, в том числе сокращению количества абортов в стране. Важным является и законодательный аспект проблемы — мы должны настаивать на том, что с религиозной точки зрения аборт является видом убийства, и мы можем направлять все усилия на то, чтобы всемерно ограничить эту проблему, в том числе через отказ совершения абортов за счет налогоплательщиков [3].

В Минздраве России на это ответили, что ведомство, «как и большое количество общественных организаций», выступает против абортов и стремится снизить их количество социальными методами. Но введение дополнительных запретов «должно быть тщательно взвешено» для того, чтобы ограничения не привели к увеличению материнской смертности и не спровоцировали развитие криминальных абортов.

Проблема абортов всегда выделяется своей общественно-политической значимостью, так как она тесно связана с социально-экономическим положением страны, отношением государства к репродуктивному здоровью женщин, с основными демографическими показателями.

Известно, что ресурсом повышения или снижения рождаемости является репродуктивное поведение, включающее роды, аборты, контрацепцию.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире беременность наступает у 208 млн женщин, из которых у 41% (85 млн) беременность является нежелательной и у более половины из них — 53% (45 млн) производится аборт. Частота абортов на 1000 женщин фертильного возраста в среднем в мире составляет 28, в развивающихся странах — 29—32, в развитых странах — 17—24, в России — 24,5 [4, 5], в 2015 г. в России — 20,9. В соответствии с классификацией ООН, в России зарегистрирован средний уровень частоты абортов (20—49).

По количеству абортов Россия занимает первое место в мире. Отечественная статистика абортов включает весь блок «Беременность с абортивным исходом (О00-О08)» МКБ-10 и состоит из трех разделов [6] — беременность с абортивным исходом в срок до 12 нед, с 12-й до 22-й недели, умерших при аборте женщин. Эта статистика учитывает следующие виды абортов: внематочная беременность, пузырный занос, другие анормальные продукты зачатия, самопроизвольный аборт, медицинский аборт, другие виды аборта, аборт неуточненный, неудачная попытка аборта, аборт по медицинским, по социальным показаниям, аборт медикаментозный. В отдельные таблицы выделены осложнения абортов. Кроме того, указывается число умерших женщин после прерывания беременности в срок до 12 нед, от самопроизвольного, медицинского аборта, неудачной попытки аборта.

Аборты в России проводятся во всех лечебных учреждениях независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, имеющих соответствующую лицензию. Отечественная статистика по абортам в ведомственных медицинских организациях Минздрава России формируется на основании формы № 13 «Сведения о беременности с абортивным исходом» и формы № 14 «Сведения о деятельности стационара» [7]. Первая форма учитывает все аборты, произведенные в стационарных и амбулаторных условиях, а вторая форма — аборты, произведенные только в круглосуточном стационаре.

По данным отчетной формы № 13, абсолютное число абортов в 2016 г. в стране составило 737 948, из них до 12 нед — 94,7%, с 12-й до 22-й недели — 5,3%. Распределение абортов по федеральным округам России в 2016 г. представлено в табл. 1.

Почти 60% абортов по стране выполняются в трех федеральных округах: Приволжском, Центральном, Сибирском.

Согласно приказу Минздрава России № 572н от 01.11.12 «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий»), до 12 нед беременности применяются медикаментозный и хирургический метод (вакуумная аспирация) [8]. Искусственное прерывание беременности проводится врачом акушером-гинекологом в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по этому профилю. В случае необходимости медицинская организация должна иметь возможность и условия для оказания экстренной хирургической помощи или возможность экстренной медицинской эвакуации в кратчайшие сроки в гинекологический стационар. Доля вакуумной аспирации, по данным Минздрава России, составляет 20—25% в структуре методов прерывания беременности. Вместе с тем хирургический кюретаж продолжает занимать ведущее место (52,8%) в России, хотя он признан устаревшим методом и не рекомендован для применения при беременности до 12 нед [9, 10].

Медикаментозный аборт выполняют с использованием комбинации мифепристона и мизопростола как наиболее отвечающим условиям безопасности и требованиям эффективности и приемлемости. Эффективность метода составляет 96—98%. Противопоказанием к методу являются: подозрение на внематочную беременность; индивидуальная несовместимость; наследственные порфирии; острая или хроническая печеночная или почечная недостаточность.

Вакуумная аспирация предполагает эвакуацию содержимого полости матки через пластиковые канюли, которые подсоединены к источнику вакуума — мануальному или электрическому аспиратору. Противопоказанием к методу вакуумной аспирации являются: острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза; острые воспалительные заболевания любой локализации; острые инфекционные заболевания. Перед хирургическим прерыванием беременности у первобеременных женщин во всех сроках, а у повторнобеременных — после 8 нед и при наличии аномалий шейки матки (врожденных или приобретенных в результате оперативных вмешательств или травм) проводится подготовка шейки матки (введение осмотического расширителя Дилапан-S в шейку матки за 12—24 ч до выполнения манипуляции или прием внутрь препарата мифепристон 200 мг за 24 ч или мизопростола 400 мкг за 2—3 ч до выполнения процедуры). Во всех случаях пациентке необходимо проведение антибиотикопрофилактики (за час до процедуры). Врач наблюдает за восстановлением состояния пациентки в течение 4 ч. При удовлетворительном состоянии пациентка может быть выписана домой [8, 11].

Прерывание беременности во II триместре (с 12 нед 1 дня до 21 нед 6 дней) происходит по заключению врачебной комиссии при наличии медицинских или социальных (изнасилование) показаний. Аборт на поздних сроках может быть при обнаружении на УЗИ или других лабораторных исследованиях тяжелых патологий у плода: хромосомные аномалии, пороки развития, уродства, несформировавшиеся доли головного мозга, внутриутробная гибель плода; со стороны матери — сложные формы сахарного диабета, заболевания почек, нервной, кровеносной системы, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, болезни миокарда, пороки сердца и др.

В Российской Федерации, согласно действующему законодательству, в настоящее время используются следующие методы прерывания беременности: дилатация и эвакуация; медикаментозное прерывание; малое кесарево сечение [11].

Дилатация и эвакуация: после предварительного расширения шейки матки с использованием медикаментозных средств, механических или осмотических расширителей проводят эвакуацию содержимого с помощью абортных щипцов.

В Европе наиболее распространенным методом прерывания беременности является медикаментозный аборт (мифепристон в комбинации с мизопростолом или самостоятельное применение мизопростола). В развитых странах дилатация и эвакуация-расширение канала шейки матки и эвакуация плодного яйца, а также медикаментозная стимуляция с применением мифепристона и мизопростола или только мизопростола стали наиболее распространенными технологиями аборта во II триместре. В Российской Федерации медикаментозный метод прерывания беременности не стал рутинным в силу достаточно высокой стоимости, в основном он используется в коммерческих структурах.

Традиционное медикаментозное прерывание беременности (интраамниальное введение гипертонического раствора и внутривенное введение больших доз окситоцина после амниотомии, метод интра- или экстраамниального введения простагландинов) ввиду большого количества осложнений при их использовании в настоящее время не рекомендуют.

Малое кесарево сечение проводится при предлежании плаценты; отслойке нормально расположенной плаценты; тяжелой преэклампсии и отсутствии условий для влагалищного прерывания беременности; грубых пороках развития мочеполовой системы; при противопоказаниях к использованию других методов прерывания беременности.

Искусственный аборт, проводимый надлежащим образом подготовленными специалистами с использованием правильных методик, считается безопасной медицинской манипуляцией. Вместе с тем при производстве аборта возможны осложнения, их суммарная частота составляет не более 5%: осложнения непосредственно в момент проведения операции, осложнения анестезиологического пособия, травма и перфорация матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов, кровотечение; осложнения в послеоперационном периоде — гематометра, остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита; отдаленные последствия и осложнения — бесплодие, хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки, нарушение функции яичников, внематочная беременность, невынашивание беременности, преждевременные роды, осложнения в родах, кровотечение и др. [12].

Частота и вид осложнений связаны напрямую со сложностью операции и квалификацией медицинского персонала.

Перфорация матки относится к числу серьезных ятрогенных осложнений. Частота ее возникновения составляет 0,06%, по данным литературы. Во всех случаях перфорации матки с целью диагностики и лечения показана лапароскопия органов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов. При неполной и неосложненной перфорации матки лечения не требуется. В случае отсутствия клинических (тахикардия, снижение артериального давления, симптомы раздражения брюшины) и ультразвуковых (УЗ) признаков внутреннего кровотечения возможна выжидательная тактика: холод на живот, назначение сокращающих матку средств, динамическое наблюдение, УЗ-контроль. При клинической картине перфорации матки основной метод лечения — хирургический. Объем оперативного вмешательства, как правило, минимальный: сшивание краев раны и промывание брюшной полости. Перфорация матки в области сосудистого пучка может приводить к обильному внутрибрюшному кровотечению: появляется бледность кожных покровов, снижается артериальное давление, учащается пульс. Нарушение целостности кишечника, мочевого пузыря характеризуется картиной острого живота, что требует срочной лапароскопии или лапаротомии. В послеоперационном периоде всем больным показана профилактическая антибактериальная терапия [13]. Риск перфорации в 3 раза выше при аборте у нерожавших женщин. Вместе с тем вероятность перфорации здоровой матки крайне мала, и она является следствием структурной неполноценности стенки матки [14].

Послеабортные воспалительные процессы органов малого таза часто принимают тяжелое течение, становясь причиной эндометрита, эндомиометрита, панметрита. При клинической картине перитонита показана экстренная нижнесрединная лапаротомия — приводят экстирпацию матки с придатками с одной или двух сторон. Хирурги стремятся к проведению органосохраняющих операций или, в крайнем случае, к сохранению ткани яичника. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием брюшной полости [15].

Такие ятрогенные погрешности в оказании медицинской помощи, как недооценка величины кровопотери, несвоевременное ее восполнение, неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия, запаздывание оперативных вмешательств, могут стать причиной летального исхода от кровотечений.

Своевременное распознавание и лечение осложнений является залогом сохранения репродуктивного здоровья. Возникшие осложнения требуют немедленной остановки кровотечения, лечения инфекции, чревосечения, вплоть до удаления матки. Несвоевременное выявление осложнений может стать причиной повторных хирургических вмешательств, существенно ухудшить прогноз, привести к инвалидизации.

В доступной нам литературе мы не встретили работ по хирургической помощи женщинам с абортивным исходом беременности, чему и посвящено настоящее исследование.

Приказом Росстата № 672 от 30.12.15 утверждена новая отчетная форма № 13 «Сведения о беременности с абортивным исходом», которая учитывает еще внематочную беременность, пузырный занос и осложнения при всех видах прерывания беременности.

Впервые в форме № 13 за 2016 г. появилась информация о внематочной беременности. В отчетном году зарегистрировано 48 689 случаев внематочной беременности. Распределение случаев внематочной беременности по федеральным округам представлено в табл. 2.

Внематочная беременность — имплантация и развитие плодного яйца за пределами слизистой тела матки. Основу патогенеза внематочной беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обусловливающие ее имплантацию вне полости матки. Прерывание трубной беременности происходит по типу трубного аборта либо по типу разрыва трубы. Механизм трубного аборта заключается в том, что прогрессирующая беременность сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы ворсинами хориона, в результате которого между плодным яйцом и плодовместилищем формируются кровоизлияния и нарушается кровоснабжение зародыша. Из-за внутреннего разрыва плодовместилища и постепенной отслойки от стенки маточной трубы плодное яйцо погибает и из просвета трубы изгоняется в брюшную полость. Процесс прерывания беременности сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь проникает в брюшную полость. Разрыв трубы происходит вследствие прорастания трофобластом, активно внедряющихся в стенку маточной трубы. По аналогии с маточной беременностью выделяют полный и неполный трубный аборт.

Клиническая картина трубной беременности зависит от особенностей ее течения (прогрессирующая, нарушенная) и типа прерывания (трубный аборт, разрыв трубы). Клиническая картина разрыва маточной трубы складывается из симптомов острого внутрибрюшного кровотечения (острая анемия) и перитонеального шока, вызванного как непосредственно разрывом трубы, так и раздражением брюшины жидкой кровью и сгустками. Боль отличается характерной иррадиацией в задний проход, ключицу, подреберье, межлопаточную область — френикус-симптом, связанный с раздражением диафрагмального нерва кровью, которая при положении пациентки на спине достигает диафрагмы.

Хирургический метод является основным методом лечения больных с внематочной беременностью. Несомненный приоритет принадлежит оперативной лапароскопии. Современные высокотехнологичные методики позволяют хирургам проводить операции с использованием видеоэндоскопического и лапароскопического оборудования. Абсолютным противопоказанием к эндохирургическому лечению трубной беременности следует считать только геморрагический шок 2—3-й степени, сопровождающийся нестабильной гемодинамикой. Выбор объема хирургического вмешательства определяется как заинтересованностью пациентки в сохранении репродуктивной функции, так и условиями конкретной клинической ситуации. Показаниями к удалению маточной трубы являются: реализованная репродуктивная функция (наличие в анамнезе родов и здоровых детей); локализация беременности в интерстициальном отделе маточной трубы; выраженный спаечный процесс в полости малого таза и вовлечение «беременной» трубы в спаечный процесс; наличие макроскопических признаков хронического воспаления маточных труб; разрыв трубы; локализация плодного яйца в оперированной ранее трубе (после пластической операции по поводу внематочной беременности или трубного бесплодия); большие размеры плодовместилища; обширная перитубарная гематома или гематома мезосальпинкса; длительно существующая инфицированная трубная беременность. Органосохраняющее лечение выполняют при заинтересованности пациентки в сохранении репродуктивной функции и наличии условий для сохранения маточной трубы [16].

По данным отчетной формы № 14 за 2016 г., кесарево сечение выполнено в стране у 1755 женщин в сроке менее 22 нед беременности (табл. 3), в том числе в Центральном федеральном округе — 292 (16,6%), Северо-Западном — 459 (26,2%), Южном — 96 (5,5%), Северо-Кавказском — 108 (6,1%), Приволжском — 256 (14,6%), Уральском — 221 (12,6%), Сибирском — 214 (12,2%), Дальневосточном — 109 (6,2%). Разброс показателя колебался от 26,2% (Северо-Западный федеральный округ) до 5,5% (Южный федеральный округ).

По материалам отчетной формы № 13, при прерывании до 12 нед беременности зарегистрировано в стране 5455 (0,78%) случаев осложнений, с 12-й до 22-й недели — 592 (1,51%).

В отчетном году зарегистрировано 225 случаев экстирпации и надвлагалищной ампутации матки при прерывании беременности в сроке менее 22 нед или после ее прерывания (табл. 4).

Удаление матки — огромная психологическая травма для женщины, вызывает чувство неполноценности. Хирург сострадает ей. Однако во имя спасения жизни пациентки он идет на эту операцию. Ведь чувства сострадания и духовности традиционно связаны с русским национальным характером, российской медициной и хирургией, в частности. Поэтому хирурги пользуются особым уважением во все времена у любых народов, при любых социальных системах, во время любых войн и прочих конфликтов. Еще в древнеиндийском манускрипте Сушруты написано: «Хирургия — первая и лучшая из всех медицинских наук, драгоценное произведение неба и верный источник славы» [17].

Анализ материала показал, что отношение церкви и государства к абортам отрицательное, но каждый предлагает свой путь решения проблемы.

Техника и методы прерывания беременности постоянно совершенствуются. Так, в настоящее время не рекомендуют пользоваться расширителями Гегара, а вместо них используют гигроскопический расширитель Dilapan-S. Кюретаж матки в России занимает ведущее место (52,8%), хотя он не рекомендован как травматичная операция. В развитых странах пользуются медикаментозным методом — мифепристон и мизопростол. В России медикаментозный метод в основном применяется в коммерческих структурах. В настоящее время прерывание беременности интраамниальным введением гипертонического раствора не рекомендован ввиду большого количества осложнений.

Впервые изучена частота внематочной беременности как одна из составляющих аборта в разрезе федеральных округов. Из общего числа внематочных беременностей 24,6% зарегистрированы в Центральном федеральном округе, 20,7% — в Приволжском и лишь 4,0% — в Северо-Кавказском.

Из 1755 малых кесаревых сечений в стране 26,2% проведено в Северо-Западном федеральном округе и только 5,5% — в Южном.

Экстирпация и надвлагалищная ампутация матки при прерывании беременности в сроке менее 22 нед или после ее прерывания выполнены у 225 женщин, из которых 25,3% приходится на Уральский федеральный округ, 23,6% — на Приволжский, наименьшая доля (2,6%) — на Северо-Кавказский.

Аборты приводят к многочисленным осложнениям, требующим не только консервативной терапии, но и хирургических методов лечения, вплоть до удаления матки. В связи с этим предотвращение абортов и их осложнений – одна из главных задач в сохранении здоровья женщины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.