Коррекция железодефицитной анемии у пациенток с меноррагиями

Авторы:
  • Т. А. Федорова
    ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997
  • О. М. Борзыкина
    ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997
  • Е. В. Стрельникова
    ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997
  • А. Ю. Данилов
    ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997
  • Т. Ю. Иванец
    ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997
Журнал: Проблемы репродукции. 2017;23(4): 50-55
Просмотрено: 1914 Скачано: 527

Анемия остается актуальной проблемой медицины. Среди ее причин первое место занимает дефицит железа. Его распространенность колеблется в широких пределах в зависимости от места проживания, социально-экономического статуса, возраста и пола пациенток [1, 2]. Женщины репродуктивного возраста наиболее подвержены развитию дефицита железа в связи с присоединением к другим факторам риска регулярной менструальной кровопотери, беременности и лактации, а также нарушений менструального цикла в виде гиперполименореи или менометроррагии [3, 4]. У пациенток гинекологических стационаров анемия часто сопровождает миому матки, аденомиоз, гиперпластические процессы в эндометрии, дисфункцию яичников (особенно при наличии повышенной менструальной кровопотери, маточных кровотечений). При нормальных менструациях теряется 30—40 мл крови (что соответствует 15—20 мг железа). Критическая зона соответствует кровопотере 40—60 мл, а при кровопотере более 60 мл возникает дефицит железа. У женщин, страдающих гиперполименореями или меноррагиями различного генеза, количество теряемой за одну менструацию крови может достигать 200 мл (100 мг железа) и более. В подобных ситуациях потеря железа превышает его поступление и постепенно формируется значительный дефицит железа, финальной стадией которого является железодефицитная анемия (ЖДА) [5—7].

Для ЖДА характерно нарушение синтеза гемоглобина, из-за низкого содержания железа в сыворотке крови и костном мозге. Сроки развития ЖДА при этом зависят от выраженности меноррагий, величины исходных запасов железа, наличия заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других факторов риска развития ЖДА [8, 9]. Пациентки с меноррагиями нуждаются в терапии одновременно ведущей гинекологической патологии и анемии. Адекватное лечение анемии повышает вероятность положительного исхода терапии у этих больных. Лечение ЖДА у гинекологических больных проводится с использованием пероральных и парентеральных препаратов железа в зависимости от выраженности анемии и индивидуальной переносимости препарата [10].

Доступные препараты отличаются по количеству и фармакологической форме содержащегося в них железа, а также по наличию дополнительных компонентов. Для препаратов железа характерны типичные недостатки: неприятные органолептические свойства, низкая биодоступность, способность раздражать слизистую ЖКТ, вызывая диспепсию, тошноту, запоры или поносы. «Идеальный» препарат должен содержать оптимальное количество железа, иметь минимум побочных эффектов и простую схему применения. Эффективность лечения ЖДА повышают за счет дополнительных компонентов, которые облегчают всасывание ионов железа в тонкой кишке и ускоряют его включение в процесс кроветворения [11]. Поэтому большой интерес представляет использование для длительной терапии ЖДА препарата Ферро-Фольгамма. Это комплексный антианемический препарат, одна капсула которого содержит 112,6 мг железа сульфата (эквивалентно 37 мг иона железа), 5 мг фолиевой кислоты, 0,010 мг цианокобаламина, 100 мг аскорбиновой кислоты. Активные компоненты препарата находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны ЖКТ. Данный препарат широко применяется для коррекции ЖДА у беременных. С нашей точки зрения, целесообразно расширить его применение в клинике. Для обоснования такого расширения и было проведено настоящее исследование.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность и переносимость Ферро-Фольгаммы для лечения ЖДА у пациенток с меноррагиями.

Материал и методы

Группу исследования составили 20 женщин с менометроррагиями и ЖДА. Исходно все они обратились в Центр «Анемия-Стоп» с жалобами на общую слабость, головокружение, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, памяти, сонливость, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, учащенный пульс, одышку при физической нагрузке. Возраст пациенток колебался от 22 до 43 лет и в среднем составил 35,5±7,5 года. Длительность заболевания колебалась от 3 до 9 лет и в среднем составила 6,4±2,8 года. У 12 женщин диагностировали миому матки, у 4 — миому матки в сочетании с аденомиозом, еще у четырех — хронический эндометрит. У всех пациенток отмечали обильные и длительные менструации, пониженный уровень гемоглобина. Оценка тяжести ЖДА проводилась согласно классификации ВОЗ по уровню гемоглобина крови для небеременных женщин старше 15 лет: 110—119 г/л — легкая анемия, 80—109 г/л — умеренная, <80 г/л — тяжелая анемия [12]. Критериями включения в группу являлись: наличие гинекологического заболевания, сопровождающегося обильными менструациями, уровень гемоглобина от 90 до 119 г/л; сывороточного ферритина — менее 20 мкг/л; сывороточного железа менее 8,8 мкмоль/л, а также готовность сотрудничать и подписать информированное согласие. Критериями исключения служили: наличие у пациенток анемии другой этиологии, индивидуальная непереносимость препарата, наличие онкологических заболеваний.

Общий клинический анализ периферической крови проводился на гематологическом автоматическом анализаторе Sysmex ХТ 2000i («Sysmex», Япония) методом проточной цитометрии. Исследование уровня ферритина, сывороточного железа, билирубина, ферментов аланин-, аспартатаминотрансферазы (АЛТ, АСТ соответственно), щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови определяли фотометрическими и турбидиметрическими методами на автоматическом биохимическом анализаторе ВА-400 («Biosystems», Испания) с использованием реагентов производства «Biosystems» (Испания).

Оценка менструальной кровопотери проводилась полуколичественным методом с помощью карт менструальной кровопотери в баллах по специальной шкале PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart), согласно которой превышение 100-балльной границы соответствует кровопотере более 80 мл, т. е. обильной кровопотере [13].

Всем пациенткам назначалась диета с высоким содержанием алиментарного железа. Для лечения ЖДА применялся препарат Ферро-Фольгамма по рекомендованной схеме (по 1 капсуле 1 раз в сутки ежедневно в течение 50 дней). Контрольные визиты (2-й и 3-й) осуществлялись через 3 и 7 нед от начала приема препарата. Во время визита проводилось клиническое и лабораторное обследование пациенток: осуществлялась гемограмма, определялся уровень феррокинетических (сывороточное железо, ферритин) и биохимических показателей крови (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин); регистрировались побочные реакции и осложнения терапии. В дни менструации пациентки получали пероральные гемостатические препараты (транексам, этамзилат натрия) в дозах, согласно принятым рекомендациям.

Математическая обработка и статистический анализ полученных результатов проводились в программной среде Statistica 10. Для количественных показателей определяли среднее значение (M), стандартную ошибку среднего (m). Нормальность распределения оценивали по критерию Колмогорова—Смирнова. Изменение количественных показателей в динамике оценивалось с помощью двустороннего парного критерия Стьюдента или непараметрического критерия Вилкоксона. Различия признавали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты

При балльной оценке кровопотери у всех пациенток количество баллов было более 100 (в среднем 109,6±8,9). У всех женщин обнаружили снижение уровня гемоглобина и снижение уровня железа в периферической крови. Все пациентки имели обильные, длительные менструальные кровотечения от 5 до 11 дней, в среднем 7,6±2,3 дня. Все женщины исследуемой группы ранее неоднократно получали курсы терапии различными пероральными препаратами железа с кратковременным или незначительным эффектом.

Анализ структуры экстрагенитальной патологии выявил наличие заболеваний ЖКТ (гастрит, холецистит, дискинезия желчных путей, язва двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии) у 10 (50%) пациенток; заболевания мочевыделительной системы (хронический цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь у 5 (25%) пациенток; гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей у 3 (15%) женщин, хронический бронхит и бронхиальную астму — у 2 (10%) пациенток. У 13 (60,5%) женщин в анамнезе имелись гинекологические заболевания: цервицит, хламидиоз, уреаплазмоз. У 10 (50%) больных в анамнезе были проведены лапароскопическая миомэктомия, рассечение спаек в малом тазу, коагуляция очагов эндометриоза, гистероскопия, диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием. При объективном исследовании больных обращала на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. У 5 (25%) женщин отмечались отеки лица по утрам. Тахикардия до 110 ударов в минуту обнаружена у 4 (20%) пациенток.

Динамика гематологических и феррокинетических показателей в обследованной группе представлена в табл. 1. Аллергических реакций ни у одной из пациенток не наблюдалось. У 4 (20%) пациенток отмечены побочные реакции: у 2 (10%) на 1-й неделе приема были запоры и тошнота, в последующем эти явления были купированы. Еще у 2 (10%) женщин на 2-й неделе терапии появились боли в эпигастральной области, в связи с чем они выбыли из исследования. В итоговый анализ вошли 18 женщин.

Таблица 1. Динамика гематологических и феррокинетических показателей периферической крови у гинекологических больных с ЖДА (n=18; М±m) Примечание. * — p<0,05.

На фоне терапии произошло статистически значимое повышение показателей «красной» крови (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, показатель гематокрита). Максимально высокий уровень гемоглобина отмечался через 7 нед терапии. Также выявлено достоверное повышение показателя гематокрита и количества эритроцитов (p<0,05). Положительная динамика гематологических показателей сопровождалась увеличением уровня сывороточного железа и ферритина. Все пациентки отмечали улучшение общего состояния: уменьшались слабость, сонливость, недомогание, одышка. Субъективное улучшение самочувствия наблюдалось уже после 3 нед терапии.

Различные биохимические параметры в динамике не продемонстрировали статистически значимых изменений (табл. 2). Это говорит об отсутствии побочного действия препарата на функцию печени у обследуемых пациенток.

Таблица 2. Динамика биохимических показателей крови у гинекологических больных с ЖДА (n=18; М±m) Примечание. * — p>0,05.

Обсуждение

Пациентки с гинекологическими заболеваниями, которые сопровождаются обильными менструальными кровопотерями, как правило, страдают ЖДА. Международные рекомендации подчеркивают важную роль в лечении анемии заместительной терапии препаратами железа, особенно на предоперационном этапе у пациенток, которым планируется хирургическое лечение [14]. Предоперационная анемия – фактор риска неблагоприятных исходов при плановых гинекологических операциях. В ряде исследований [15, 16] показано, что анемия — это значимое клиническое нарушение, а не просто лабораторный показатель. Она ассоциируется с повышением послеоперационной заболеваемости, увеличением длительности пребывания в стационаре после операции, ухудшением исходов лечения пациентов вне зависимости от проведения переливания крови, с повышением частоты трансфузии аллогенных эритроцитов.

Показано, что повышение эффективности лечения ЖДА пероральными железосодержащими препаратами может быть достигнуто за счет включения в их состав дополнительных компонентов, существенно облегчающих абсорбцию Fe2+ в тонкой кишке и способствующих ускорению его использования в процессе кроветворения. Антианемические свойства комплексного препарата Ферро-Фольгамма связаны с включением в его состав цианокобаламина (10 мкг), фолиевой (5 мг) и аскорбиновой кислот (100 мг) [17, 18]. Высокое содержание аскорбиновой кислоты в препарате обеспечивает значительное ускорение всасывания Fe2+ в кишечнике. Кроме того, аскорбиновая кислота, являющаяся одним из наиболее эффективных антиоксидантов, способствует уменьшению повреждающего действия свободных радикалов на слизистую оболочку ЖКТ. Фолиевая кислота и цианокобаламин способствуют синтезу ДНК в клетках костного мозга, ускоряя гемопоэз и утилизацию всосавшегося железа. В результате значительно увеличивается скорость синтеза гемоглобина, что приводит к повышению эффективности терапии ЖДА [19, 20].

В данном исследовании только две пациентки выбыли из исследования в связи с болями в эпигастральной области. У остальных 18 (90%) женщин симптомы ЖДА купировались через 3 нед приема препарата, а гематологические показатели пришли в норму через 7 нед от начала терапии. У 80% (16) пациенток прием препарата не сопровождался развитием побочных эффектов, 2 (10%) пациентки на 1-й неделе приема препарата отметили запоры и тошноту, в последующем эти реакции были купированы. Ни одна пациентка не указала на развитие аллергических реакций. Подобный профиль безопасности связан с тем, что активные компоненты препарата Ферро-Фольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание в верхнем отделе тонкой кишки и значительно уменьшает местно-раздражающее действие препарата на слизистую желудка, способствуя достаточно хорошей переносимости препарата со стороны ЖКТ. Высокую эффективность и хорошую переносимость препарата продемонстрировали также ранее проведенные исследования [21, 22].

Ранее проведенные исследования также показали, что применение препарата Ферро-Фольгамма у женщин с миомой матки и хронической ЖДА позволило восстановить гематологические показатели и купировать клинические симптомы анемии у большинства пациенток [23, 24]. Эффективность препарата Ферро-Фольгамма для лечения и профилактики ЖДА при хорошей переносимости и благоприятных фармакоэкономических характеристиках (стоимость/доза железа/эффективность) доказана в нескольких российских исследованиях, которые включали широкий круг пациентов, в том числе беременных и женщин с гинекологическими заболеваниями [25—28]. В результате терапии отмечено значимое повышение содержания гемоглобина (на 18%), сывороточного железа (на 40%), ферритина (на 59%). Также показано, что применение препарата Ферро-Фольгамма у девушек с ЖДА, развившейся на фоне рецидивирующих ювенильных маточных кровотечений, в 90% наблюдений приводило к восстановлению уровня гемоглобина и других показателей гемограммы через 4—16 нед от начала лечения [29].

Заключение

Представленные результаты свидетельствуют об эффективности и достаточно хорошей переносимости препарата Ферро-Фольгамма в комплексной терапии анемии у пациенток с гинекологической патологией, сопровождающейся гиперполименореей или меноррагиями. Важно помнить о необходимости своевременного и адекватного лечения основного гинекологического заболевания, которое приводит к анемизации пациенток. Своевременная коррекция анемии повышает качество жизни женщин с гинекологической патологией, оптимизируя также исходы последующего хирургического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

  1. Stevens G, Finucane M, De-Regil L, Paciorek CJ, Flaxman SR, Branca F, Peña-Rosas JP, Bhutta ZA, Ezzati M. Global, regional, and national trends in total and severe anaemia prevalence in children and pregnant and non-pregnant women for 1995—2011: a systematic analysis of population-representative data. Lancet Global Health. 2013 Jul;1(1):e16-e25. https://doi.org/10.1016/s2214-109x(13)70001-9
  2. McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, de Benoist B. Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System 1993—2005. Public Health Nutrition. 2009;12:444-454. https://doi.org/10.1017/s1368980008002401
  3. Coad J, Conlon C. Iron deficiency in women: assessment, causes and consequences. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2011;14:625-634. https://doi.org/10.1097/mco.0b013e32834be6fd
  4. Nelson A, Ritchie J. Severe anemia from heavy menstrual bleeding requires heightened attention. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2015;213(1):97-99. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.04.023
  5. Стуклов Н.И., Козинец Г.И., Леваков С.А., Огурцов П.П. Анемии при гинекологических и онкогинекологических заболеваниях. М.: МИА. 2013;137.
  6. Дворецкий Л.И. Стратегия и тактика ведения больных железодефицитной анемией. РМЖ. 2008;16(7):445-447.
  7. Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, Agostini A, Bazot M, Brailly-Tabard S, Brun J-L, De Raucourt E, Gervaise A, Gompel A, Graesslin O, Huchon C, Lucot J-P, Plu-Bureau G, Roman H, Fernandez H. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;152(2):133-137. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2010.07.016
  8. Johnson-Wimbley TD, Graham DY. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st century. Therap Adv Gastroenterol. 2011;4(3):177-184. https://doi.org/10.1177/1756283x11398736
  9. Хашукоева А.З., Хлынова С.А., Бурденко М.В., Нариманова М.Р., Козлова О.В. Железодефицитные состояния при гинекологических заболеваниях и способы их коррекции. Лечащий врач. 2014;3.
  10. Вялов С.С. Железодефицитные состояния: клиника, диагностика и возможности лечения. Клиническая фармакология и терапия. 2015;24(4):74-80.
  11. Стуклов Н.И., Семенова Е.Н. Лечение железодефицитной анемии. Что важнее, эффективность или переносимость? Существует ли оптимальное решение? Журнал международной медицины. 2013;1(2):47-55.
  12. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva: World Health Organization 2011; (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1).
  13. Higham JM, O’Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97:734-739.
  14. Munoz M, Acheson A, Auerbach M, Besser M, Habler O, Kehlet H, Liumbruno GM, Lasocki S, Meybohm P, Baikady RR, Richards T, Shander A, So-Osman C, Spahn DR, Klein AA. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017;72:233-247. https://doi.org/10.1111/anae.13773
  15. Meybohm P, Richards T, Isbister J, Hofmann A, Shander A, Goodnough LT, Muñoz M, Gombotz H, Weber CF, Choorapoikayil S, Spahn DR, Zacharowski K. Patient blood management bundles to facilitate implementation. Transfusion Medicine Reviews. 2017;31:62-71. https://doi.org/10.1016/j.tmrv.2016.05.012
  16. Patient Blood Management, Blood Matters Program, Department of Health, Victoria, Australia. Available at: http://www.health.vic.gov.au/bloodmatters/tools/management.htm The link is active on: 01.08.2017
  17. Clevenger B, Mallett SV, Klein AA, Richards T. Patient blood management to reduce surgical risk. British Journal of Surgery. 2015;102:1325-1337. https://doi.org/10.1002/bjs.9898
  18. Стуклов Н.И., Семенова Е.Н. Железодефицитная анемия. Современная тактика диагностики и лечения, критерии эффективности терапии. Клиническая медицина. 2013;12:61-67.
  19. Верткин А.Л., Годулян О.В., Городецкий В.В., Скотников А.С. Железодефицитная анемия и выбор препарата для ее коррекции. Русский медицинский журнал. 2010;5:260-265.
  20. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Ферро-Фольгамма + Эритропоэтин — новые возможности лечения анемии у больных с миомой матки. Фарматека. 2004;15(92):70-73.
  21. Струтынский А.В. Железодефицитные анемии. Диагностика и лечение. Трудный пациент. 2013;11:12:38-43.
  22. Верткин А.Л., Городецкий В.В., Годулян О.В. Сравнительная эффективность и переносимость различных железосодержащих препаратов у больных железодефицитной анемией. Русский медицинский журнал. 2004;5:309-313.
  23. Ghinea MM. Treatment of iron deficiency anemia with Ferro-Folgamma. Rom J Intern Med. 2004;42(1):225-230.
  24. Шифман Е.М., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Медицинская технология: «Лечение железодефицитных состояний у больных с миомой матки». Разрешение Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Серия АА 0000957, ФС№ 2011/957 от 16 ноября 2011 г., 15с. .
  25. Никитин Е.Н., Красноперова О.В., Никитин Ю.Е. Опыт лечения железодефицитной анемии препаратом Ферро-Фольгамма. Клиническая медицина. 2009;3:64-67.
  26. Горохова С.Г., Ряженов В.В., Емченко И.В. Фармакоэкономическая оценка эффективности препаратов железа при коррекции анемии в ходе подготовки пациентов к обширным плановым оперативным вмешательствам. Клиническая фармакология и терапия. 2013;22(3):47-52.
  27. Коноводова Е.Н., Докуева Р.С.-Э., Якунина Н.А. Железодефицитные состояния в акушерско-гинекологической практике. РМЖ. 2011;20:1228-1231.
  28. Сокур Т.Н., Дубровина Н.В. Железодефицитные состояния у беременных, их профилактика и лечение. Медицинский совет. 2014; 9: 64-67.
  29. Коколина В.Ф. Опыт применения препарата Ферро-Фольгамма в лечении железодефицитных анемий у больных с ювенильными маточными кровотечениями. Справочник педиатра. 2005;6:13-16. Поступила 31.07.2017