Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Артымук Н.В.

кафедра акушерства и гинекологии №2 Кемеровской государственной медицинской академии

Данилова Л.Н.

ГАУЗ Кемеровский областной перинатальный центр им Л.А. Решетовой, Кемерово, Россия

Червов В.О.

Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово, Россия, 650056

Рыбников Дир.

Кемеровский областной клинический перинатальный центр им. Л.А. Решетовой, Кемерово, Россия, 650066

Тачкова О.А.

Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово, Россия, 650056

Черняева В.И.

Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово, Россия, 650056

Комбинированное лечение пациенток с эндометриозом и бесплодием с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона и диеногеста

Авторы:

Артымук Н.В., Данилова Л.Н., Червов В.О., Рыбников Дир., Тачкова О.А., Черняева В.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(5): 93‑97

Просмотров: 2600

Загрузок: 63


Как цитировать:

Артымук Н.В., Данилова Л.Н., Червов В.О., Рыбников Дир., Тачкова О.А., Черняева В.И. Комбинированное лечение пациенток с эндометриозом и бесплодием с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона и диеногеста. Проблемы репродукции. 2016;22(5):93‑97.
Artymuk NV, Danilova LN, Chervov VO, Rybnikov SV, Tachkova OA, Chernyaeva VI. Combined treatment of endometriosis in infertile patients with gonadotropin-releasing hormone agonist or dienogest. Russian Journal of Human Reproduction. 2016;22(5):93‑97. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/repro201622593-97

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эн­до­мет­ри­оз и по­ро­ки раз­ви­тия по­ло­вых ор­га­нов у де­тей и под­рос­тков. Что об­ще­го?. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):14-22
Доб­ро­ка­чес­твен­ные за­бо­ле­ва­ния мо­лоч­ной же­ле­зы в фо­ку­се про­ли­фе­ра­тив­ной па­то­ло­гии реп­ро­дук­тив­ной сис­те­мы. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):33-42
Па­то­ге­не­ти­чес­кие ас­пек­ты хро­ни­чес­кой та­зо­вой бо­ли при эн­до­мет­ри­озе: пер­спек­ти­вы ди­аг­нос­ти­ки (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):112-120
Роль сис­тем­но­го и ло­каль­но­го им­му­ни­те­та в па­то­ге­не­зе эн­до­мет­ри­оза раз­ной сте­пе­ни рас­простра­нен­нос­ти про­цес­са: сов­ре­мен­ный взгляд. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(5):6-14
Роль фер­роп­то­за в реп­ро­дук­ции. Сов­ре­мен­ный взгляд на проб­ле­му. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(5):35-45
Вли­яние эн­до­мет­ри­оза на ка­чес­тво жиз­ни и реп­ро­дук­тив­ную фун­кцию сов­ре­мен­ной жен­щи­ны. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(5):101-107
Оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти при­ме­не­ния ди­ено­гес­та на эта­пе прег­ра­ви­дар­ной под­го­тов­ки на те­че­ние бе­ре­мен­нос­ти и ис­ход ро­дов у па­ци­ен­ток с эн­до­мет­ри­озом. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(5):118-125
Ок­си­да­тив­ный стресс, фер­роп­тоз, со­ма­ти­чес­кие му­та­ции, ан­ти­ок­си­дан­тная те­ра­пия и эн­до­мет­ри­оз: но­вый взгляд на проб­ле­му. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(6):32-44
Ка­чес­тво жиз­ни и пси­хо­со­ма­ти­чес­кий ста­тус жен­щин реп­ро­дук­тив­но­го воз­рас­та с аде­но­ми­озом. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):83-89
Срав­не­ние ос­нов­ных спо­со­бов хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния боль­ных с ко­ло­рек­таль­ным эн­до­мет­ри­озом. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(6):118-123

В настоящее время эндометриоз является распространенным гинекологическим заболеванием, связанным с бесплодием и, возможно, неблагоприятными исходами беременности [1]. Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее рецидивирующее заболевание, поражающее 12—60% женщин репродуктивного возраста, характеризующееся эктопическим разрастанием эндометрия. Эндометриоз — одна из самых распространенных причин болевого синдрома, проявляется дисменореей, диспареунией и приводит к бесплодию. Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3—4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в I триместре) колеблется от 10 до 50% [2, 3].

До настоящего времени вопросы эффективного лечения наружного генитального эндометриоза (НГЭ) остаются спорными. Однако большинство клиницистов едины в одном: хирургическое лечение повышает частоту наступления беременности [3]. Ранее многими исследованиями [4, 5] было показано, что медикаментозное лечение при эндометриозе не улучшает фертильность. В настоящее время существует мнение, что при малых формах эндометриоза (I/II) в связи с риском оперативного лечения должно предлагаться экстракорпоральное оплодотворение [6, 7]. Однако в последние годы сформировалось представление о том, что медикаментозное лечение эндометриоза может быть достойной альтернативой хирургического лечения или дополнять его [8]. Первым этапом лечения должно являться хирургическое удаление очагов эндометриоза [3]. В лечении бесплодия при эндометриозе большинство практикующих врачей отдают предпочтение комбинированной терапии: первый этап — лапароскопия с целью хирургического удаления очагов эндометриоза; второй этап — гормональная терапия, направленная на подавление овариальной и менструальной функции [9]. Хирургический и медикаментозные методы лечения не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого метода должны быть тщательно взвешены до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей случая. Это позволит свести до минимума отрицательные результаты и, напротив, максимально достичь положительных. До сих пор остается дискуссионным вопрос о критериях выбора самого эффективного препарата для применения в комбинированном лечении генитального эндометриоза, который был бы в то же время наиболее безопасным в каждом индивидуальном случае [10].

В настоящее время на основании многоцентрового открытого рандомизированного исследования с проведением лапароскопии second-look диеногест в дозе 2 мг один раз в день рекомендуется в качестве оптимальной дозы для терапии эндометриоза [11]. Большое количество исследований показало эффективность диеногеста для лечения эндометриоз-ассоциированной боли [12—16]. K. Sugimoto [17] доказана эффективность и безопасность применения препарата у больных с эндометриозом более 53 нед.

Опыт применения диеногеста 2 мг в сравнении с лейпрорелином 3,75 мг в комплексном лечении болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом, в течение 12 мес наблюдения показал сходную эффективность в лечении болевого синдрома и лучшую переносимость диеногеста [18].

В проспективном когортном рандомизированном исследовании Y. Takaesu [19] показано, что послеоперационное назначение гозерилина и диеногеста не имеет существенных различий в частоте рецидива заболевания, однако побочные эффекты наблюдались существенно чаще у пациенток, получавших гозерелин. Однако сравнительные исследования эффективости и безопасности применения гестагенов и агонистов у инфертильных пациенток с НГЭ до настоящего времени не проводились.

Цель — провести сравнительную оценку эффективности и комплаентности комбинированного лечения бесплодия у женщин с НГЭ с применением гестагена (диеногеста) и аГнРГ.

Материал и методы

Дизайн исследования: проспективное рандомизированное. Исследование утверждено решением этического комитета ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России. Исследование не имеет конфликта интересов и проведено без финансовой поддержки фармацевтических компаний.

Обследованы 62 пациентки с гистологически подтвержденным НГЭ и бесплодием. Критерии включения в исследование: бесплодие, гистологически подтвержденный НГЭ, желание пациентки участвовать в исследовании и соблюдать протокол лечения.

Критерии исключения из исследования: возраст моложе 18 и старше 45 лет, мужской фактор бесплодия, хроническая ановуляция, непроходимость маточных труб, тяжелые экстрагенитальные заболевания. Рандомизация проводилась методом «конвертов».

Выделены две группы: 1-я группа — 42 пациентки, которым после хирургического лечения назначен аГнРГ бусерелин 3,75 мг или диферелин 3,75 мг один раз в 28 дней — 3 мес внутримышечно; 2-я группа — 20 женщин, которым назначали гестаген (диеногест) в дозе 2 мг в сутки в течение 6 мес.

Средний возраст пациенток в 1-й группе — 31,1±4,5 года, во 2-й —32,3±4,9 года (р=0,97). Средняя продолжительность бесплодия соответственно 3,2±2,8 и 3,2±1,9 года (р=0,29). Согласно пересмотренной классификации Американского общества фертильности (R-AFS), в 1-й группе I степень распространенности заболевания отмечена у 19 (45,2%) пациенток, II степень — у 3 (7,1%), III степень — у 13 (30,9%), IV степень — у 7 (16,7%), во 2-й группе соответственно — у 13 (65%), 1 (5%), 5 (25%), 1 (5%) пациентки (χ2=1,86; р=0,82). В обеих группах все пациентки предъявляли специфические для НГЭ жалобы.

В 1-й группе жалобы на наличие бесплодия отмечены у 42 пациенток, абдоминального болевого синдрома — 23 (54,7%) женщины, диспареунии — 14 (33,3%), дисменореи — 14 (33,3%); во 2-й группе — соответственно у 20 (100%), 7 (35%), 7 (35%), 6 (30%) женщин.

Обследование пациенток включало: общеклиническое исследование, специальное гинекологическое обследование, ультрасонографию органов малого таза аппаратом AlokaSSD 3500 (Япония), лапароскопию и гистероскопию с помощью эндоскопической техники фирмы «KARL STORZ» (Германия). Всем пациенткам перед включением в исследование проведены лапароскопия, коагуляция и иссечение очагов эндометриоза с гистологическим подтверждением диагноза. Оценка первичного исхода: частота наступления беременности проведена через год после оперативного лечения в обеих группах. Вторичные исходы: частота болевого синдрома, диспареунии, дисменореи, а также частота побочных эффектов лечения оценивались ежемесячно в течение 6 мес после оперативного лечения.

Оценка степени тяжести болевого синдрома проводилась согласно визуальной аналоговой шкале боли (E. Huskisson, 1974), оценка степени выраженности побочных эффектов — согласно числовой ранговой шкале, состоящей из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагалось оценить свои ощущения цифрами от 0 (нет ощущений) до 10 (максимально возможные ощущения). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica v.6.0 с использованием t-теста Стьюдента для групп, представленных параметрическими величинами; оценки корреляционной зависимости для непараметрических, ранговых величин по методу Спирмена (R).

Результаты и обсуждение

Результаты проведенного обследования показали, что первичный исход лечения — частота наступления беременности в обеих группах статистически значимо не различалась (р=0,92). В 1-й группе беременность наступила у 13 (30,9%) женщин, из них у 1 (2,3%) — в результате ЭКО. Во 2-й группе наступление беременности зарегистрировано у 6 (30%) женщин, у 2 (5%) — в результате ЭКО.

Однако следует отметить высокую частоту неразвивающейся беременности: в 1-й группе у 5 (11,9%) пациенток, во 2-й группе — у 1 (5%).

Частота первичных и вторичных исходов лечения представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота (в %) первичных и вторичных исходов лечения у пациенток с НГЭ на фоне лечения аГнРГ и диеногестом

Оценка вторичных исходов проводилась через 6 мес после лечения.

Только 2 пациентки в обеих группах отмечали незначительные (2—4 балла) периодические боли внизу живота. При этом все пациентки отмечали существенное снижение интенсивности абдоминального болевого синдрома (до лечения — 7—9 баллов). Жалоб на диспареунию и дисменорею через 6 мес лечения аГнРГ и диеногестом пациентки не предъявляли.

Частота побочных эффектов на фоне лечения аГнРГ и диеногестом представлена в табл. 2.

Таблица 2. Частота (в %) первичных и вторичных исходов лечения у пациенток с НГЭ на фоне лечения аГнРГ и диеногестом

Побочные эффекты применения аГнРГ зарегистрированы у 38 (90,5%) пациенток 1-й группы: у 27 (64,3%) — потливость, у 34 (81%) — приливы, у 16 (38,0%) — сердцебиение, у 18 (42,8%) — изменение настроения, у 26 (61,9%) — снижение либидо. Только 4 пациентки из этой группы не предъявляли никаких жалоб в процессе лечения.

Во 2-й группе жалобы наблюдались у 3 (15%) женщин: у 1 — на приливы и раздражительность, у 2 — на ухудшение настроения. Все побочные эффекты в 1-й группе регистрировались значительно чаще, чем во 2-й (p<0,001).

Стремительное нарастание всех симптомов наблюдалось ко 2-му месяцу медикаментозного лечения аГнРГ (см. рисунок).

Динамика степени тяжести побочных реакций при лечении аГнРГ. * — p<0,05 — между 1-м и 2-м месяцем лечения; # — p<0,05 — между 2-м и 3-м месяцем лечения.

Наибольшая выраженность ощущения сердцебиения и ухудшение настроения (раздражительность, плаксивость, депрессия) наблюдались через 2 мес терапии. Через 3 мес терапии интенсивность данных симптомов уменьшалась. Жалобы на приливы, повышенное потоотделение, снижение либидо прогрессивно нарастали к 3-му месяцу лечения, достигая максимального значения в среднем 9,6±2,4, 8,4±1,8 и 8,6±1,6 балла соответственно. Через 3 мес лечения аГнРГ 47% женщин оценили жалобы максимальной оценкой — 10 баллов. Жалобы на приливы, потливость сохранялись у ряда пациенток в течение 3—4 мес после прекращения лечения, на снижение либидо — до года после прекращения лечения.

Результаты проведенного обследования показали, что первичный исход комбинированного лечения НГЭ у инфертильных женщин с применением хирургического метода лечения (иссечение и коагуляция очагов эндометриоза) и медикаментозной терапии (аГнРГ или диеногеста) — наступление беременности через год, имел место у 1/3 пациенток в обеих группах. При этом частота неразвивающейся беременности у пациенток, получавших аГнРГ, была в 2 раза выше, чем у пациенток, получавших после оперативного лечения диеногест, что, возможно, обусловлено гипоплазией эндометрия на фоне выраженной гипоэстрогении, обусловленной аГнРГ.

Частота вторичных исходов: абдоминального болевого синдрома, диспареунии, дисменореи — значимо снижалась в обеих группах. Сходные результаты были представлены ранее другими авторами [17, 18].

Отмечены высокая частота (90,5%) и выраженность побочных реакций на фоне аГнРГ, что значительно нарушало качество жизни у этих пациенток. При применении диеногеста только у 15% женщин наблюдались побочные эффекты, которые значимо не влияли на качество жизни и не требовали назначения терапии. В исследовании М.И. Ярмолинской [20] показана также невысокая частота побочных эффектов при применении диеногеста у пациенток с эндометриозом: наиболее часто регистрировались изменения настроения — у 9,1%, мастодиния — у 5,1%, аcne vulgaris — у 4%.

Таким образом, комбинированное лечение бесплодия у пациенток с эндометриозом с применением хирургического метода (коагуляция и иссечение очагов эндометриоза) с последующим назначением аГнРГ или диеногеста является эффективным у 1/3 пациенток и не имеет различий в зависимости от варианта медикаментозной терапии. Однако пациентки, получившие аГнРГ, в 2 раза чаще имели неразвивающуюся беременность. Эффективность обоих подходов в отношении симптомов эндометриоза (межменструальные боли, дисменорея, диспареуния) была высокая в обеих группах, однако частота и тяжесть побочных эффектов были более значимыми у пациенток, получивших аГнРГ.

Таким образом, для инфертильных пациенток, страдающих эндометриозом, более безопасным подходом является применение комбинированного метода лечения с использованием 2 мг диеногеста.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.