Отсутствие влияния лечения на наступление беременности у больных с перитонеальной формой генитального эндометриоза и бесплодием соответствует современным данным литературы [15, 17, 21, 22, 24]. К сожалению, и до настоящего времени патогенетический метод лечения не разработан. Использование методов гормонального лечения или вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО+ИКСИ) принципиально не оказывает влияния на эффективность лечения, и она остается весьма низкой [3, 12].

В опубликованных нами в 2014 г. материалах о проведенных исследованиях по оценке экспрессии изоформ рецепторов (ЭР, ЭР-α, ЭР-β) и рецепторов прогестерона (ПР-A+B, ПР-B) в ядрах поверхностного эпителия, эпителия желез и стромальных клетках эндометрия показано, что у больных эндометриозом с ненаступившей беременностью по отношению к больным с наступившей беременностью и норме наблюдаются снижение экспрессии ПР-A+B, ПР-B (down-regulation) и повышение экспрессии ЭР-α (up-regulation). Между экспрессией ПР-A+B, ПР-B в ядрах поверхностного эпителия и эпителия желез у больных эндометриозом с наступившей беременностью и контрольными показателями у здоровых женщин без эндометриоза таких различий не наблюдалось, а экспрессия ЭР-α была повышена. Установленные изменения, несомненно, могут влиять на рецептивность эндометрия и приводить к развитию субфертильности при эндометриозе. Сделан вывод о том, что определение экспрессии изоформ ЭР-α, ПР-А+В и ПР-B в ядрах поверхностного эпителия и эпителия желез эутопического эндометрия перед назначением лечения у больных эндометриозом может служить дополнительным показателем в оценке эффективности лечения и фертильности [7, 18].

В последующем, в 2015 г. проведено сравнительное исследование у женщин с перитонеальной формой эндометриоза и бесплодием в период «окна имплантации» по отношению к контролю. Больным с эндометриозом было выполнено хирургическое лечение с последующим лечением аналогами ГнРГ, после этого у них в течение 12 мес осуществлялась регистрация наступления беременности. Показано снижение экспрессии LIF, LIF-Rα, gp130 и SOCS1 в эутопическом эндометрии больных в группе с ненаступившей беременностью. Кроме того, у этих больных наблюдалось в сыворотке крови снижение содержания LIF и увеличение уровня IL-1α выше нормативных значений. Содержание в перитонеальной жидкости IL-1α и IL-6 было также выше в группе больных с ненаступившей беременностью. Сделан вывод о том, что определение в сыворотке крови содержания LIF меньше 21,1 пг/мл и снижения в поверхностном эпителии и в эпителии желез эндометрия экспрессии LIF, LIF-Rα, IL-1RI, gp130, SOCS1 могут быть использованы для прогноза наступления беременности у больных с перитонеальной формой эндометриоза [6].

Существенным недостатком этих работ является оценка состояния эндометрия до проведения лечения и формулировка выводов о том, что эти изменения могут оказывать влияние на эффективность лечения. Отсутствие данных об изменениях после лечения и сопоставление их с аналогичными показателями только до лечения, по мнению ряда оппонентов наших данных после их публикации, не являлись доказательными и убедительными. Попытка найти данные литературы по этому вопросу на глубину более 100 лет не увенчалась успехом. Казалось, что так естественно иметь доказательства эффективности лечения путем сопоставления показателей фертильности в эндометрии до и после лечения, но это выполнено не было за историю изучения эндометриоза.

В 2016 г. нами был разработан дизайн и проведено исследование по изучению экспрессии LIF, gp130, LIF-Rα, SOCS1 в эутопическом эндометрии у больных с перитонеальной формой эндометриоза и бесплодием по отношению к контролю в зависимости от наступления или ненаступления беременности до и после лечения. Одновременно проводилась оценка содержания в крови LIF, sLIF-R, sgp130. Дизайн исследования был специально разработан, исходя из включения всех 65 больных для проведения первой биопсии до лечения и включения 24 больных для проведения второй биопсии после лечения. Больным с эндометриозом было выполнено хирургическое лечение с последующим лечением аналогом ГнРГ, после этого у них в течение 6 мес осуществлялась регистрация наступления беременности. Показано снижение экспрессии LIF, LIF-Rα, gp130, SOCS1 в эутопическом эндометрии у больных с ненаступившей беременностью до и после лечения. У этих больных наблюдалось снижение содержания в сыворотке крови LIF, gp130, SOCS1 как до, так и после лечения. При наступлении беременности экспрессия LIF, LIF-Rα, gp130 и SOCS1 соответствовала нормативным значениям как до, так и после лечения. Применение хирургического и гормонального (аГнРГ) методов лечения перитонеальной формы эндометриоза не оказывает влияния на экспрессию LIF, LIF-Rα, gp130, SOCS1 в эутопическом эндометрии и содержание в крови LIF, gp130, SOCS1 после лечения. Исходя из полученных результатов, сделан вывод о том, что поиск обоснованных методов лечения больных с бесплодием при перитонеальной форме эндометриоза может проводиться только на патогенетической основе [9, 19].

Значение уровня стероидных и пептидных гормонов, а также их рецепторов в регуляции репродуктивной деятельности человека не вызывает сомнения [7, 18]. В то же время в поисковых системах: PubMed, Uppsala universitets bibliotek, eLibrary отсутствуют сведения о статистически значимых различиях в содержании половых пептидных и стероидных гормонов и экспрессии изоформ рецепторов эстрадиола и прогестерона в ядрах клеточных структур эутопического эндометрия у здоровых женщин по отношению к больным с эндометриозом и бесплодием в зависимости от наступления или ненаступления беременности после лечения.

Цель исследования - у женщин с перитонеальной формой эндометриоза изучить содержание в крови петидных и стероидных половых гормонов и экспрессию изоформ рецепторов эстрадиола (ЭР-α, ЭР-β) и рецепторов прогестерона (ПР-А+В, ПР-В) в ядрах клеток в эутопическом эндометрии в период «окна имплантации» до проведения хирургического и гормонального лечения и спустя 3 мес после его окончания. Провести анализ полученных данных в зависимости от наступления беременности в спонтанном цикле в течение 6 мес после комплексной терапии.

Под наблюдением находились 65 женщин в возрасте 27-37 лет с перитонеальной формой эндометриоза, диагностированного во время лапароскопии, и бесплодием. Подбор и рандомизация больных осуществлялись совместно с д.м.н. Т.Е. Самойловой, к.м.н. М.А. Шороховой, д.м.н. Е.Д. Дубинской. Клиническая характеристика больных была представлена нами ранее [9, 20]. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Информированное согласие на участие больных в исследовании было получено у всех пациенток. Экспериментальные исследования проведены В.А. Бурлевым и Н.А. Ильясовой.

Критерии включения в исследование: женщины репродуктивного возраста (от 27 до 37 лет); перитонеальная форма эндометриоза 1-2-й стадии, согласно классификации Американского общества репродуктивной медицины [23], бесплодие, отсутствие приема других гормональных препаратов для лечения наружного генитального эндометриоза на протяжении 3 мес перед началом исследования. Клинические проявления наружного генитального эндометриоза: нарушение менструальной функции (мено- и метроррагии), боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности, диспареуния, бесплодие.

Критерии исключения: возраст пациентки старше 37 лет, наружный генитальный эндометриоз 4-й стадии, аллергические реакции на гозерелин ацетат, беременность, лактация, средняя и тяжелая экстрагенитальная патология.

Всем пациенткам были выполнены оперативные вмешательства путем лапароскопии с использованием оборудования фирмы «Karl Stors» (Германия): иссечение и/или коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза, разделение спаек в области малого таза, сальпингоовариолизис. В процессе операции с целью исключения внутриматочной патологии производилась жидкостная гистероскопия с помощью жесткого гистероскопа с микрогистероскопической насадкой и наружным диаметром 88 мм («Karl Stors», Германия), а также диагностическое выскабливание слизистой матки.

Согласно опубликованному нами дизайну исследования [9, 19], для проведения консервативной терапии после лапароскопии больные получали в послеоперационном периоде курс терапии аГнРГ (гозерелина ацетат) по 3,6 мг ежемесячно, подкожно в течение 3 мес, интервал между введением препарата составлял 28-30 дней. По окончании консервативного лечения больные наблюдались на протяжении 6 мес. В течение этого срока у 28 женщин наступила беременность - ЭБ (+), а у 37 беременность не наступила - ЭБ (–). Наступление беременности наблюдалось в нормальных овуляторных циклах, без индукции овуляции или применения методов ВРТ.

Контрольную группу составили 20 пациенток, которым проводилась стерилизация с использованием лапароскопического доступа. Эндометриоз в этой группе исключался после тщательного исследования висцеральной и париетальной брюшины на наличие гетеротопических эндометриоидных очагов. Ультразвуковое и гистероскопическое исследования матки позволили исключить у пациенток этой группы наличие аденомиоза.

Ультразвуковое исследование органов малого таза у больных проводилось до оперативного лечения и после окончания курса терапии с помощью аппарата Aloka SSD-2000 с использованием трансвагинального датчика с частотой 7,5 МГц.

Получение крови и эндометрия для исследования. Кровь для исследования получали из кубитальной вены в стандартных условиях у всех пациенток утром до операции, а также после окончания курса медикаментозной терапии (через 3 мес). Образцы сыворотки хранили при –70 °С до момента исследования. Все образцы биопсии эндометрия были получены в LH+7 (±2), исходя из ежемесячной оценки фазы менструального цикла и дня менструального цикла образцов эндометрия, согласно стандартным критериям [20].

Анализ сыворотки крови. Определение половых и стероидных гормонов (ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, кортизол, тестостерон) проводилось при использовании Immulite 1000 («Siemens Healthcare Diagnostics», Deerfield, IL, США) согласно инструкциям изготовителя, определение высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP) с помощью иммуноферментного анализа, согласно инструкциям изготовителя (hs-CRP CAN-CRP-4360, IBL-America, Inc., Minneapolis, MN, США), содержания CA-125 - при использовании анализатора 2010 Elecsys («Roche Diagnostics», Basel, Швейцария).

Иммуногистохимический анализ. Для проведения иммуногистохимического анализа первую биопсию эндометрия у 65 больных осуществляли до хирургического и гормонального лечения (1-я группа). Вторую биопсию эндометрия проводили методом пайпель-биопсии с последующим патоморфологическим анализом для лабораторного контроля и верификации исходов хирургического и гормонального лечения у 24 больных спустя 3 мес ожидания после хирургического и гормонального лечения (2-я группа). Иммуногистохимическое окрашивание ядерных рецепторов к ЭР и ПР было выполнено в стандартных условиях, как это было описано нами ранее [7, 18]. Использовались первичные антитела: мышиные моноклональные античеловеческие антитела ЭР-α, кроличьи поликлональные античеловеческие антитела ЭР-β, мышиные моноклональные античеловеческие антитела ПР-A+B, мышиные моноклональные античеловеческие антитела ПР-B. Все моноклональные антитела имели класс IgG₁. Соответствующий класс иммуноглобулина использовался как отрицательный контроль. Вторичные антитела: биотинизированные лошадиные антимышиные и лошадиные антикроличьи.

Оценка экспрессии ЭР, ЭР-α, ЭР-β, ПР-А+В, ПР-В и соответствующее распределение по клеточным элементам выполнены при использовании полуколичественной системы гистологической шкалы (HSCORE) [18]: Σ Pi (i+1), где i - интенсивность окрашивания (от 0 - слабое окрашивание до 3 - самое интенсивное окрашивание), Pi - процент окрашивания эпителиальных или стромальных клеток для каждой интенсивности от 0 до 100%.

Статистический анализ. Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы IBM SPSS Statistics 22. Результаты исследования представлены как средние±стандартное отклонение (М±SD). В зависимости от конкретных условий применялись: ANOVA, критерий Вилкоксона, U-критерий Манна-Уитни. Различия между группами считались достоверными при p<0,05.

Дизайн исследования и характеристика больных. Всего в исследовании участвовали 65 больных с перитонеальной формой эндометриоза в соответствии с критериями включения и исключения. Всем больным перед оперативным лечением был проведен первый забор крови для лабораторных исследований. В ходе хирургической операции проведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки - первая биопсия эндометрия. После хирургического лечения больные получали гозерелина ацетат в течение 3 мес. По окончании гормонального лечения из общего числа больных была выделена группа для проведения второй биопсии - 24 больных, остальным больным (41) вторая биопсия не выполнялась. Учитывая высокую вариабельность социального статуса больных с эндометриозом, включенных в исследование, и изменение социального поведения на этапах наблюдения и лечения, не оказывалось воздействие на выбор больных закончить или продолжить наблюдение.

Женщины, включенные в группу второй биопсии, ожидали нормализации менструального цикла и предохранялись от наступления беременности барьерным методом в течение 3 мес. По окончании срока ожидания им была проведена пайпель-биопсия с последующим патоморфологическим анализом для лабораторного контроля и верификации исходов хирургического и гормонального лечения и забор крови для лабораторного контроля. После этого они наблюдались в течение 6 мес для диагностики наступления беременности. Из 24 женщин этой группы у 10 (41,7%) наступила беременность, у 14 (58,3%) беременность не наступила.

По окончании гормональной терапии женщины, не включенные в группу второй биопсии (41 больная), наблюдались в течение 6 мес для диагностики наступления беременности. У 18 (43,9%) беременность наступила, у 23 (56,1%) не наступила.

Сравнение случаев наступления или ненаступления беременности у больных двух групп (41,7% против 43,9% и 58,3% против 56,1%) показало отсутствие статистически значимых различий. Из результатов клинического наблюдения и характеристики больных следует, что средний возраст больных в группах, жалобы на хроническую тазовую боль, дисменорею, диспареунию, среднее значение индекса массы тела не имели статистически значимых различий и соответствовали ранее представленным результатам. Обращает на себя внимание снижение частоты жалоб на хроническую тазовую боль у больных, включенных в группу второй биопсии: 60,7% против 40% при ЭБ (+) и ЭБ (–) 75,7% против 57,1% (статистически незначимо; p<0,05) [9, 19].

Содержание в крови половых пептидных и стероидных гормонов в норме и у больных с перитонеальной формой эндометриоза с наступившей и ненаступившей беременностью до и после лечения. Как следует из табл. 1, по содержанию в крови половых пептидных и стероидных гормонов, hsCRP и СА-125 в норме и у больных с перитонеальной формой эндометриоза с наступившей и ненаступившей беременностью до и после лечения установлен ряд особенностей. К их числу относятся: отсутствие достоверных изменений содержания ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона и статистически достоверно значимое увеличение уровня прогестерона, кортизола, hsCRP после лечения. Обращает на себя внимание достоверно значимая нормализация после лечения содержания CA-125 у больных с эндометриозом по отношению к контрольной группе и группе до лечения. Однако значимых различий в группах ЭБ (+) и ЭБ (–) как до, так и после лечения среди изученных показателей установлено не было.

Экспрессия изоформ ядерных рецепторов эстрогена в эутопическом эндометрии в норме и у больных с перитонеальной формой эндометриоза с наступившей и ненаступившей беременностью до и после лечения. Из табл. 2 следует, что экспрессия в эутопическом эндометрии ЭР, ЭР-α, ЭР-β выявляется в ядрах поверхностного эпителия, эпителия желез и стромальных клетках в норме, у больных ЭБ (+) и ЭБ (–) как до, так и после лечения. Во всех случаях экспрессия ЭР, ЭР-α, ЭР-β в ядрах поверхностного эпителия и железах была статистически значимо выше по отношению к строме. Статистически значимых различий в экспрессии ЭР и ЭР-β в ядрах поверхностного эпителия, эпителия желез и стромальных клетках между изученными группами не установлено как до лечения, так и после лечения.

Отмечается максимальное и статистически достоверное повышение экспрессии ЭР-α в ядрах поверхностного эпителия и эпителия желез у больных с эндометриозом и ненаступившей беременностью по отношению к контрольным значениям до и после лечения. Значимых различий между группами первой и второй биопсии не обнаружено. В клетках стромы нет отличительных особенностей.

Экспрессия изоформ ядерных рецепторов прогестерона в эутопическом эндометрии в норме и у больных с перитонеальной формой эндометриоза с наступившей и ненаступившей беременностью до и после лечения. Как следует из табл. 3, максимальная экспрессия ПР-A+B и ПР-B наблюдается в ядрах поверхностного эпителия эутопического эндометрия и в эпителии желез, а минимальная - в ядрах клеток стромы. Это распределение экспрессии характерно для женщин контрольной группы с сохраненной репродуктивной функцией. В то же время у больных в группе ЭБ (–) как до, так и после лечения экспрессия ПР-A+B была не только снижена, но и не имела признаков распределения от максимального значения в ядрах поверхностного эпителия и минимального в ядрах стромы. Экспрессия ПР-B в клеточных элементах эутопического эндометрия в группах первой и второй биопсии при ЭБ (+) и ЭБ (–) имела статистически значимые различия до и после лечения. Эти различия в группе ЭБ (–) сохранялись по отношению к контрольной группе, где экспрессия была максимальной в поверхностном эпителии и минимальной в строме.

Анализ данных литературы, выполненный Л.В. Адамян, Д.Ф. Салимовой, Л.М. Кондратович (2015), позволил авторам показать, что многофакторность бесплодия, возникающего при эндометриозе, является причиной низкой частоты восстановления фертильности у больных при использовании не только общепринятых (хирургический и консервативный) методов лечения, но и высокотехнологичных методов ВРТ в различных вариациях [2]. Авторы [9, 19] считают, что создание максимально эффективной в отношении восстановления фертильности тактики ведения пациенток с различными формами и стадиями эндометриоза является важной задачей. Несомненно, это так, но удалось ли среди обширных данных литературы выделить наиболее значимые? К сожалению, авторы только вновь констатируют, что существуют такие способы преодоления эндометриозассоциированного бесплодия, как хирургическое лечение, гормональная терапия и ВРТ, которые в настоящее время являются традиционными. Выбор же наиболее эффективного метода лечения до сих пор является предметом обширных дискуссий. Почему они возникают? Ответ один: существующие методы лечения бесплодия при эндометриозе не патогенетические и, следовательно, малоэффективны.

Собственный анализ литературы по принципам патогенетического лечения эндометриоза, проведенный в 2007 г., принципиально не отличается от современных представлений [10].

Результаты исследований по оценке психоэмоционального состояния больных генитальным эндометриозом до и после применения производного нортестостерона с выраженным прогестагенным эффектом свидетельствуют о том, что наряду со стойкой ликвидацией болевого синдрома наблюдаются положительные изменения в психоэмоциональном состоянии пациенток за счет снижения уровня реактивной и личностной тревожности [14]. Следовательно, наряду с объективными данными эффективности лечения при эндометриозе (наступление беременности) имеются субъективные факторы (психоэмоциональные состояния) и между ними наблюдается явная или скрытая диссоциация. Так, если результаты лечения психоэмоционального состояния положительные, то результаты наступления беременности носят явно отрицательный характер. Смещение акцентов в ту или иную сторону создает иллюзию в положительном или отрицательном результате. В то же время результаты хирургического и гормонального лечения убедительно указывают на недостаточную эффективность, поскольку частота рецидивов составляет 15-21%, а при длительном наблюдении (5 лет) - более 50%, и это является весьма убедительными фактами в пользу неэффективности лечения [3].

Следовательно, выявление потенциальных мишеней для воздействия лекарственных препаратов и поиск неинвазивных диагностических тестов (биомаркеры) в последние годы стали наиболее важными направлениями исследования эндометриоза. Оптимальное использование патофизиологии заболевания, исходя из данных транскрипции и трансляции белков, несомненно, способствует поиску новых методов диагностики и терапии. Однако в настоящее время ни диагностика, ни терапия эндометриоза не основаны на этих принципах.

В эндометрии и капсуле эндометриомы количественное сравнение протеомов тканей позволило идентифицировать более 200 экспрессированных белков. Только для двух белков: кальпонина-1 и EMILIN-1 из этих 200, в последующем результаты были подтверждены данными экспрессии мРНК и методами иммуногистохимии [25].

По данным Л.В. Адамян и Я.Б. Азнауровой (2015), анализ сигнальных путей белков STAT, SMAD, MARK/ERK у больных эндометриозом позволяет наметить перспективные направления для создания новых способов диагностики и лечения [1]. Оценка характеристик этих белков на основе «Атласа белков человека» (www.proteinatlas.com) показывает:

- STAT-белки (signal transducer and activatior of transcription) и их сигнальные пути включают более 5500 белков, обеспечивающих ответ клетки от рецепторов интерлейкинов, до факторов роста;

- SMAD-белки (similar to mothers against decapentaplegic) и их сигнальные пути включают более 150 белков, являются преобразователями сигналов и транскрипционными модуляторами;

- MARK/ERK-белки (mitogen-aktivated protein kinase) и их сигнальные пути включают более 350 белков, участвующих в регуляции выживания и пролиферации эндотелиальных клеток при ангиогенезе, регуляции синаптической пластичности, увеличении подвижности клеток, в фосфорилировании траскрипционного фактора р53. Следовательно, суммарная совокупность всех этих перспективных белков составляет более 6000. Может ли быть эта работа выполнена полностью? Может, но для этого потребуется невероятно длительное время. Кроме того, выделение одного из множества белков не может отражать всю совокупность условий для признания его биомаркером.

Эти противоречия дополняются еще и тем, что в результате молекулярно-генетических изменений клеточные элементы гетеротопий: толщина железы, площадь ядра, размер ядрышек, толщина цитоплазматической мембраны, толщина ядерной мембраны, толщина секреторной части железы - имеют достоверно уменьшенные морфометрические параметры, отражающие строение, отличное от эутопического эндометрия. При этом на брюшине формируются гетеротопии, морфологически неоднородные по отношению к эндометрию полости матки [11].

Один из мощнейших методов качественной идентификации веществ у больных с эндометриозом, допускающий и количественное определение, по мнению А.В. Борисовой и соавт. [5], является масс-спектрометрия. Основным требованием для анализа молекул масс-спектрометрическими методами является достаточная способность молекул к ионизации. К настоящему времени разработано много различных методов и способов ионизации больших молекул белков и пептидов. Следовательно, масс-спектрометрию, по мнению авторов, можно считать практически универсальным методом анализа. Однако одним из недостатков метода протеомного анализа тканей является сложность работы с комплексной белковой смесью и динамическим диапазоном концентраций, превышающим 7 порядков, что очень осложняет определение минорных компонентов протеомов тканей, среди которых находятся маркеры эндометриоза. Кроме того, сложная система пробоподготовки образцов и гетерогенный состав эндометриоидных тканей вносят свои артефакты в исследование. Следует отметить и подмену понятий «ткань эндометрия», включающую поверхностный эпителий и эпителий желез, строму, сосуды кровеносные и лимфатические, нервные волокна и клетки крови. Вся эта совокупность структурных элементов и определяет понятие «эндометрий». Неравнозначность изменений в структурных элементах эндометрия, т. е. их отсутствие или наличие в одних не означает отсутствие или наличие таковых в других.

В то же время S. Bulun [16] удалось показать приоритетную роль ароматазы в эктопическом эндометрии и разработать ингибиторы ароматазы, на основе которых были получены и широко используются лекарственные формы для лечения эндометриоза. Это стало возможным благодаря тому, что в эктопическом эндометрии имеется SF1 (splicing factor 1 - фактор сплайсинга 1). Ген этого фактора кодирует сплайсинг пре-мРНК и является ключевым фактором транскрипции, но он отсутствует в эутопическом эндометрии. SF1 стимулирует экспрессию ароматазы (CYP19A1) в ответ на воздействие простагландина Е₂ (PGE₂). Связывание SF1 с геном ароматазы приводит к усилению образования эстрадиола, а с участием ЭР-β эстрадиол стимулирует активность фермента циклооксигеназы 2 (COX-2), способствуя гиперпродукции PGE₂ [16]. Несомненно, следует ожидать и дальнейшего прогресса в этом направлении.

В проведенных исследованиях показано отсутствие достоверных изменений содержания ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона до и после лечения, но наблюдается статистически достоверно значимое увеличение уровня прогестерона, кортизола, hsCRP после лечения. Обращает на себя внимание достоверно значимая нормализация после лечения содержания CA-125 у больных с эндометриозом по отношению к контрольной группе и группе до лечения, что указывает на полноценное удаление ткани гетеротопий во время операции и снижение общего уровня пролиферации под действием аГнРГ. Однако значимых различий в группах ЭБ (+) и ЭБ (–) как до, так и после лечения среди изученных показателей не установлено. Полученные данные свидетельствуют о том, что спустя 3 мес после хирургического и гормонального лечения у больных с перитонеальной формой эндометриоза содержание в крови ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона достигает исходного уровня, как и до лечения. Мы не проводили измерения этих показателей на фоне приема гозерелина ацетата, так как эти изменения изучены [4, 13]. Следовательно, выбранный срок 3 мес после последнего приема гозерелина ацетата являлся достаточным для полноценной активизации регуляции репродуктивной функции после «терапевтической кастрации». Кроме того, увеличение содержания прогестерона, по-видимому, отражает благоприятный фон для лютеиновой фазы функционирования яичников и, следовательно, полноценной овуляции, но это не зависит от наступления беременности, а уровень прогестерона после лечения не различается в группах ЭБ (+) и ЭБ (–). Увеличение содержания кортизола и hsCRP после лечения следует рассматривать как реакцию на хирургический стресс и последствия «терапевтической кастрации». Поскольку изменения этих показателей не являются критическими, следовательно, они не могут влиять на наступление беременности. Снижение содержания СА-125 после лечения весьма благоприятный факт для характеристики влияния лечения на проявления эндометриоза и адекватности лечения, но, к сожалению, не для характеристики наступления или ненаступления беременности.

Исходя из полученных результатов, показано, что экспрессия в эутопическом эндометрии ЭР, ЭР-α, ЭР-β выявляется в ядрах поверхностного эпителия, эпителия желез и стромальных клетках в норме, у больных ЭБ (+) и ЭБ (–) как до, так и после лечения. Во всех случаях экспрессия ЭР, ЭР-α, ЭР-β в ядрах поверхностного эпителия и железах была статистически значимо выше по отношению к строме как до, так и после лечения. Следовательно, лечение не оказывает воздействие на распределение экспрессии и целостность синтеза рецепторов к эстрадиолу и их изоформ в эндометрии. Статистически значимых различий в экспрессии ЭР и ЭР-β в ядрах поверхностного эпителия, эпителия желез и стромальных клетках между изученными группами ЭР (+) и ЭР (–) не установлено как до, так и после лечения. Однако отмечается максимальное и статистически значимое повышение экспрессии ЭР-α в ядрах поверхностного эпителия и эпителия желез у больных с эндометриозом и ненаступившей беременностью по отношению к контрольным значениям как до, так и после лечения. Значимых различий между группами первой и второй биопсии не обнаружено. В клетках стромы нет отличительных особенностей. Эти данные указывают на то, что под действием лечения не наблюдается изменения фенотипа клеток по рецепции эстрадиола и зависимости этой рецепции от наступления беременности. Учитывая, что уровень эстрадиола в крови также не меняется после лечения и не зависит от наступления или ненаступления беременности, выявленные изменения еще раз указывают на сохранность фенотипа эндометрия по отношению к лечению, что нами было показано в ряде работ [8, 9].

Максимальная экспрессия наблюдалась в ядрах поверхностного эпителия эутопического эндометрия и в эпителии желез, а минимальная - в ядрах клеток стромы. Это распределение экспрессии характерно для женщин контрольной группы с сохраненной репродуктивной функцией. В то же время у больных в группе ЭБ (–) как до, так и после лечения экспрессия ПР-A+B не только снижена, но и не имела признаков распределения от максимального значения в ядрах поверхностного эпителия и от минимального в ядрах стромы. Экспрессия ПР-B в клеточных элементах эутопического эндометрия у пациенток первой и второй биопсии при ЭБ (+) и ЭБ (–) имела статистически значимые различия до и после лечения. Эти различия в группе ЭБ (–) сохранялись по отношению к контрольной группе, где экспрессия была максимальной в поверхностном эпителии и минимальной в строме. Сопоставление содержания прогестерона в крови до и после лечения в зависимости от наступления или ненаступления беременности с экспрессией изоформ прогестерона показало, что, несмотря на достоверное увеличение содержания прогестерона в крови, экспрессия ПР-A+B и ПР-B не изменилась после лечения, как и распределение экспрессии в поверхностном эпителии, железах и в строме.

Таким образом, сравнительный анализ содержания пептидных и стероидных половых гормонов до и после лечения в зависимости от наступления или ненаступления беременности у больных с эндометриозом и бесплодием позволило получить ряд принципиальных новых данных. Лечение не влияет на уровень ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона, но после лечения наблюдается повышение уровня прогестерона и кортизола вне зависимости от наступления беременности. Лечение не влияло на экспрессию изоформ ядерных рецепторов к эстрогену (ЭР, ЭР-α, ЭР-β) и прогестерону (ПР-A+B, ПР-B), при этом отмечен ряд особенностей экспрессии. Экспрессия ЭР-α в поверхностном эпителии и в эпителии желез была статистически значимо повышена при ненаступлении беременности как до, так и после лечения. Сниженная экспрессия ПР-A+B и ПР-B в поверхностном эпителии и в эпителии желез статистически значимо не изменялась после лечения у больных с ненаступившей беременностью. Следовательно, для ненаступления беременности характерно повышение экспрессии ЭР-α и снижение экспрессии ПР-A+B и ПР-B вне зависимости от лечения. Изменения в крови не носят системного характера и не связаны с наступлением беременности. Эти данные, а также данные об отсутствии влияния лечения на фенотипические свойства эндометрия дополняют результаты наших предшествующих исследований [8, 9, 18, 19]. Разработка новых принципов терапии эндометриоза может быть основана только на доказательности заявляемых эффектов.

Благодарности. Выражаем благодарность professor Matts Olovsson, Department of Women’s and Children’s Health, Uppsala University, Уппсала, Швеция, за участие в обсуждениях и содействие. Работа выполнена по теме: «Изучение ассоциации между эндометриальными маркерами и фертильностью у женщин с и без эндометриоза», зарегистрированной для Минобрнауки России в НТИМИ № 0465/03/10. Финансовая, научная, правовая и политическая поддержка осуществлялась Шведской королевской академией наук, Шведским медицинским исследовательским советом (гранд № 8683), Фондом планирования семьи в Уппсале, Университетом Уппсалы, Швеция, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии им. В.И. Кулакова», Минздрава России и Минздравом России.

Конфликт интересов отсутствует.