Распространенность бесплодного брака в мире составляет до 15% и не имеет тенденции к снижению [1]. С конца XX века во всем мире, в том числе в Российской Федерации, зарегистрирован неуклонный рост числа бесплодных супружеских пар. В России за период с 1995 по 2013 г. этот показатель увеличился в 1,9 раза в абсолютных числах (с 48 до 78 тыс.) [2]. Арсенал вспомогательных репродуктивных технологий становится все более востребованным, поскольку позволяет преодолеть бесплодие в браке за относительно короткий временной промежуток. По данным регистра Российской ассоциации репродукции человека, число циклов ЭКО в России возросло более чем в 10 раз (с 6003 до 69 662 циклов) за последние 15 лет [3]. Однако эффективность данного метода лечения бесплодия, по данным мировой статистики, не превышает 40%, и число неудач ЭКО не снижается [4].

Несомненно, успех переноса эмбрионов (ПЭ) в циклах ЭКО определяется качеством «диалога» между бластоцистой и рецепторным аппаратом эндометрия в «окно имплантации». «Окно имплантации» - ограниченный во времени промежуток, когда происходят определенные морфологические, гистологические и иммунные изменения в эндометрии. Эндометрий - сложная динамическая стероидзависимая система, в которой происходят циклические изменения: рост, десквамация и регенерация. Половые (эстрогены и прогестерон) и другие гормоны (например, хорионический гонадотропин человека (чХГ), цитокины интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6 и другие простагландины, хемокины, интегрины, молекулы адгезии, металлопротеиназы, ростовые факторы обеспечивают адекватную поддержку процесса имплантации [5]. Благодаря вышеперечисленным биологически активным субстанциям эндометрий и приобретает рецептивные свойства в «окно имплантации». Рецептивность эндометрия регулируется множеством факторов, в том числе его васкуляризацией. В норме эндометриальная перфузия регистрируется в лютеиновую фазу цикла и связана с «окном имплантации». Недостаточная перфузия эндометрия [6], сопровождаясь снижением рецептивности и перистальтической активности, может играть значимую роль в патогенезе неудач реализации репродуктивной функции.

Волны перистальтики в эндометрии можно зарегистрировать на протяжении всего менструального цикла. Первые результаты исследований контрактильной активности небеременной матки были опубликованы еще в 1937 г. [7]. С помощью трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) регистрация и изучение волн перистальтики стали возможными с конца ХХ века. Перистальтические волны в эндометрии возникают в результате последовательных сегментарных сокращений пучков миометрия субэндометриальной зоны (переходной зоны) под влиянием половых стероидов. Характер перистальтических волн описан для фаз менструального цикла и различается в первую и вторую фазы цикла: в позднюю пролиферативную/периовуляторную фазу цикла волны перистальтики эндометрия направлены от внутреннего зева к трубным углам (антеградно), что обеспечивает транспорт сперматозоидов; в раннюю секреторную фазу цикла волны перистальтики эндометрия распространяются в обратном направлении - от трубных углов к внутреннему зеву (ретроградно), что, вероятно, способствует адекватной имплантации [8, 9]. В «окно имплантации» волны перистальтики эндометрия в норме также направлены ретроградно, с периодичностью 2-5 в минуту [10]. Характер перистальтики эндометрия во многом зависит от архитектоники миометрия и равномерности распределения в нем рецепторов к половым стероидам. Таким образом, адекватный характер перистальтических волн в «окно имплантации» может определять успех имплантации.

Для оценки рецептивности эндометрия применяется множество методов (гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата, определение состава цитокинов в эндометриальном секрете, генетическое исследование клеточного состава, сонография). ТВУЗИ - наиболее частый метод оценки состояния эндометрия. Известно, что трехслойная структура и толщина более 7 мм - основные ультразвуковые маркеры рецептивности эндометрия, а наличие васкуляризации – признак, обладающий определенной прогностической ценностью в отношении имплантации в программах ЭКО [11].

Несмотря на пристальное внимание мирового научного сообщества и огромное число проводимых исследований по изучению проблем, связанных с эндометрием, многие вопросы недостаточно глубоко изучены. Так, остаются неясными молекулярные механизмы рецептивности эндометрия при малом числе ее надежных диагностических маркеров. Поиск надежных предикторов успеха имплантации остается важным вопросом в современной репродуктивной медицине. Изучение перистальтики эндометрия может стать диагностическим резервом при поиске предикторов успеха имплантации.

Цель исследования - определить значимость комплексной оценки состояния эндометрия (наличие адекватной перистальтики и васкуляризации) для прогнозирования успеха имплантации эмбрионов в циклах ЭКО.

Сравнительное ретроспективное исследование включало 101 цикл ЭКО, проведенный в Клинике вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки» за период с 1 января 2014 г. по 30 декабря 2015 г. ПЭ проводили в протоколе стимуляции овуляции (при низком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников) и в криопротоколе. Структура причин бесплодия в браке была различной: трубный фактор, аденомиоз, хронический эндометрит, эндокринное бесплодие (синдром поликистозных яичников), бесплодие неясного генеза. Все пациентки разделены на две группы: 1-я группа (n=38) - пациентки, у которых зарегистрирована адекватная перистальтическая активность эндометрия; 2-я группа (n=63) - пациентки, у которых волны перистальтики эндометрия не зафиксированы.

Критерии включения: возраст моложе 41 года, хорошее качество эмбрионов. Критерии исключения: плохое качество эмбрионов, наличие узлов миомы матки больших размеров, гидросальпинкса, внутриматочной патологии (синехии, субмукозный узел миомы, гиперплазия эндометрия), тяжелых экстрагенитальных заболеваний.

В циклах ЭКО, где выполняли крио ПЭ, индукцию пролиферации эндометрия проводили препаратами эстрадиола (17β-этинилэстрадиол в дозе от 0,5 до 2,0 мг/сут, трансдермально) и прогестерона (микронизированный прогестерон в дозе от 100 до 400 мг/сут, интравагинально). Препараты эстрадиола назначали при отсутствии кист в яичниках и толщине эндометрия менее 5 мм, со 2-го или 3-го дня менструального цикла. Через 2 нед после ПЭ оценивали уровень β-чХГ в периферической крови; при уровне >50 МЕ/л тест на наличие беременности считали положительным. За 2 мес до вступления в протокол ЭКО все женщины получали препараты фолиевой кислоты (фолиевая кислота 400 мкг + цианкобаламин 2 мкг, по 1 таблетке в сутки) в составе прегравидарной подготовки.

ТВУЗИ выполняли на 2-й день спонтанного или индуцированного менструального цикла, затем повторно - через 7 дней от начала индукции пролиферации эндометрия. Трансвагинальную ультразвуковую допплерографию (ТВУЗДГ) проводили всем пациенткам в цикле ЭКО до П.Э. Мы проводили слепое (специалист ультразвуковой диагностики не знал результатов клинического обследования) измерение показателей гемодинамики матки в следующих сегментах: левая и правая маточные, аркуатные, радиальные, базальные и спиральные артерии в середине лютеиновой фазы цикла, для ТВУЗДГ применяли кавитальный датчик 6-10 МГц, сканер Esaote My Lab 70 («Esaote», Италия). Последовательно оценивали сагиттальный и поперечный срез матки и яичников, наличие овуляции и размеры желтого тела. Толщину эндометрия оценивали в сагиттальном срезе в течение периода физиологического покоя (в фазу отсутствия волн перистальтики). Перистальтическую активность эндометрия изучали на протяжении интервала 10 мин, в сагиттальном срезе матки при фиксированном положении кавитального датчика. ТВУЗДГ проводили с использованием серошкальной эхографии, режим 2D, цветового/энергетического допплеровского кодирования и импульсно-волнового допплера. В режиме импульсно-волнового допплера получали огибающую допплеровского спектра при частоте повторения импульсов 500 Гц, фильтр устанавливали на значение 50 Гц, при оценке перфузии эндометрия минимальная скорость потока составляла 6 см/с [12]. Измеряли уголнезависимый показатель - индекс резистентности (resistance index - RI) в автоматическом режиме.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета Microsoft Office Excel 2010, в 95% доверительном интервале (ДИ). Стандартное отклонение анализировали с применением t-теста; p<0,05 считали статистически достоверным.

Группы были сопоставимы по возрасту, массе тела. Средний возраст составил 33,1±3,8 года, средний индекс массы тела 27,2±2,6 кг/м². Установлены статистически значимые различия перистальтики эндометрия в зависимости от возраста женщины, длительности и ведущей причины бесплодия в браке (табл. 1). Так, наиболее часто адекватная перистальтика эндометрия в «окно имплантации» зарегистрирована у пациенток в возрасте 26-30 лет (47,4%) и при длительности бесплодия менее 5 лет (81,6% против 25,4% во 2-й группе; p<0,05).

Отсутствие адекватной перистальтики эндометрия в «окно имплантации» достоверно чаще ассоциировалось с наличием хронического эндометрита (85,7% против 28,9%; p<0,05), трубного фактора бесплодия (50,8% против 23,7%; p<0,05) и аденомиоза (50,8% против 23,7%; p<0,05).

При малой толщине эндометрия (7 мм и менее) достоверно чаще (p<0,05) зарегистрировано отсутствие перистальтической активности: 61,9% против 15,9% случаев (табл. 2).

В 1-й группе количество случаев адекватной перфузии эндометрия было также значительно выше в сравнении со 2-й группой (73,7% против 20,6%; p<0,05). Частота наступления беременности на ПЭ была достоверно выше в 1-й группе (p<0,05) и составила 63,1% против 39,7% соответственно.

A. Simon, N. Laufer [4] единогласны во мнении, что толщина и структура эндометрия, а также его адекватная васкуляризация - полезные прогностические признаки, определяющие эффективность ПЭ в циклах ЭКО. Однако данные о минимально допустимой толщине эндометрия для успешного наступления беременности варьируют. При толщине эндометрия менее 7 мм беременность после ПЭ не наступает у подавляющего числа пациенток, однако в других работах имеется указание на минимальную толщину эндометрия 6 мм. Кроме того, в отдельных работах сообщается о наступлении беременности при толщине эндометрия 4 мм. По результатам исследования N. Singh и соавт. [11], толщина эндометрия более 14 мм ассоциирована с высоким риском потери беременности.

В нашем исследовании максимальная частота наступления беременности на ПЭ отмечалась при толщине эндометрия 8-11 мм. При толщине эндометрия менее 6 мм беременность наступила лишь в одном случае.

D. Sardana и соавт. [6] показали, что измерение интраэндометриального кровотока играет первостепенную роль в косвенной оценке рецептивности эндометрия и может определять прогноз имплантации. Оценка перфузии эндометрия - исследование, обладающее прогностической ценностью для определения вероятности имплантации в циклах ЭКО.

Результаты нашего исследования показали, что имеется сильная положительная связь (r=+0,73) между наличием адекватной перистальтики эндометрия и его васкуляризацией. Так, при наличии интраэндометриального кровотока перистальтика отмечалась в подавляющем большинстве случаев (73,7%), в то время как при его отсутствии адекватная перистальтика эндометрия зарегистрирована лишь у 20,6% пациенток.

М. Ijland и соавт. [9] еще в конце ХХ века доказали, что перистальтическая активность эндометрия напрямую связана с вероятностью фертилизации в спонтанном цикле. Продолжая работу в этом направлении, исследователи также отметили, что в циклах контролируемой индукции суперовуляции перистальтика эндометрия носила более выраженный характер.

В проведенном нами исследовании установлено, что при наличии адекватной перистальтики и перфузии эндометрия частота наступления беременности на ПЭ была достоверно высокой и составила 63,1% против 39,7% в группе, где не зарегистрирована адекватная перистальтика и васкуляризация эндометрия.

Результаты проведенного исследования убедительно демонстрируют, что наличие комбинации признаков: адекватной перистальтики эндометрия наряду с васкуляризацией на уровне спиральных артерий - надежный предиктор успеха имплантации эмбрионов в циклах ЭКО.

Конфликт интересов отсутствует .