Миома матки является доброкачественной, хорошо ограниченной капсулированной опухолью, которая развивается из мышечной ткани и имеет моноклональное происхождение [1-6]. Это второе по частоте заболевание у женщин репродуктивного возраста, которое составляет, по данным разных авторов [2, 4, 5], от 10 до 30% всех гинекологических заболеваний. Миома матки может иметь симптомное и бессимптомное течение, она может стать причиной нарушения репродуктивной функции (бесплодия, невынашивания беременности), угрозы прерывания беременности, а также появления таких осложнений в родах, как слабость родовой деятельности, преждевременные роды и послеродовые кровотечения [3, 5]. Традиционным методом лечения миомы матки (при наличии показаний) у женщин репродуктивного возраста является хирургический - миомэктомия (МЭ) [1, 3, 5, 7]. На сегодняшний день известны альтернативные методы лечения миомы матки, ведущее место среди которых занимают эмболизация маточных артерий (ЭМА) и фокусированная ультразвуковая абляция под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ абляция). Данные методы не являются радикальными, и их эффективность зависит от обоснованности выбора терапии, возраста пациентки и клинической картины миомы матки, а также имеются данные о развитии осложнений после их проведения [8]. Хотя в мире описано более 300 случаев беременности и родов после ЭМА [9] и более 100 после ФУЗ-МРТ абляции [10], остается открытым вопрос о показаниях к использованию этих методов у женщин, желающих сохранить или восстановить репродуктивную функцию. Это связано с развитием таких осложнений беременности у пациенток данных групп, как преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, неправильное предлежание плода, увеличение частоты кесарева сечения, а также осложненное течение послеоперационного периода [9, 11].

Цель настоящего исследования - оценка характера изменений органов репродуктивной системы у женщин после ранее перенесенной неэффективной ЭМА, ФУЗ-МРТ абляции и МЭ на основании интраоперационных наблюдений.

На базе отделения оперативной гинекологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» в период с 2012 по 2015 г. были обследованы 110 женщин с наличием в анамнезе лечения миомы матки с помощью ЭМА и ФУЗ-МРТ абляции и М.Э. Указанным пациенткам было проведено оперативное лечение (в связи с неэффективностью вышеуказанных методов) в объеме М.Э. Исходя из ранее проведенного лечения, больные были разделены на три группы. 1-ю группу составили 32 пациентки с наличием в анамнезе ЭМА, 2-ю группу - 26 пациенток с наличием в анамнезе ФУЗ-МРТ абляции миомы, 3-ю группу - 52 пациентки, ранее перенесшие МЭ. В исследование были включены пациентки с неэффективным лечением миомы матки, проведенном на базах различных лечебных учреждений Российской Федерации, в период не более 5 лет до повторной операции. Следует отметить, что пациенткам 1-й группы во всех случаях была проведена неселективная эмболизация маточных артерий. Показаниями к оперативному лечению явились: меноррагии, болевой синдром, бесплодие, невынашивание беременности, нарушение функции смежных органов, рост узлов при динамическом наблюдении, что свидетельствует о неэффективности ранее проведенного лечения. Возраст женщин колебался от 22 до 45 лет, средний возраст статистически не различался и составил: у женщин 1-й группы 34,6±6,8 года, 2-й группы - 37,4±4,0 года и 3-й группы - 36,7±4,3 года (p>0,05). Всем пациенткам наряду с общеклиническим обследованием было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью приборов Aloka ProSound Alpha 10 (Япония), Toshiba Xаrio (Япония) с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков 3,5 и 5,0 МГц. В 30 случаях была выполнена МРТ на МР-томографе GE Signa 1,5 Т HDX фирмы «General Electrics» (США) и Siemens (3Тл) с использованием контрастного вещества (гадолиния) для уточнения локализации, характера изменений миоматозных узлов и особенностей кровоснабжения матки.

В связи с репродуктивным возрастом и бесплодием женщинам ввиду настойчивого желания реализовать детородную функцию выполняли МЭ лапароскопическим и лапаротомным доступами. Эндоскопический доступ осуществлялся на оборудовании Karl Storz - Endoscope (Германия). При обнаружении подслизистых миоматозных узлов выполнялась гистерорезектоскопия (HRS). С целью исключения внутриматочной патологии во время операций проводилась гистероскопия и (по показаниям) - биопсия или диагностическое выскабливание эндометрия. Для этого использовали жесткие диагностические гистероскопы типа Hopkins II («Karl Storz GmbH & Co.», Германия) с наружным диаметром 5 мм, а в качестве среды растяжения полости матки - стерильный изотонический раствор натрия хлорида или 5% раствор глюкозы (при проведении гистерорезектоскопии).

Для интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов использовался аппарат Cell Saver 5+ производства «Haemonetics» (США).

У большинства пациенток была выявлена множественная миома матки, общие размеры которой соответствовали сроку до 26 нед беременности.

Анализ результатов осуществлялся при помощи статистических программ SPSS 16.0, SPSS: An IBM Company (США) и Statistica 10.0, StatSoft (США). Результаты исследования были представлены как средние ± стандартное отклонение (M±SD) или ошибка средней (M±SEM). Достоверность различий полученных результатов определялась с использованием парного или непарного t-теста Стьюдента и критерия Вилкоксона.

Корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического корреляционного критерия Спирмена. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности р<0,05.

Наиболее частой жалобой пациенток в исследуемых группах являлся болевой синдром - 21 (65,6%), 23 (88,5%), 25 (48,1%) в 1, 2, 3-й группах соответственно (р=0,0021). Приблизительно с одинаковой частотой во всех трех группах и вторыми по распространенности явились жалобы на обильные менструации: у 15 (46,95%) пациенток в группе после ЭМА, у 13 (50,0%) пациенток в группе после ФУЗ-МРТ абляции и у 31 (59,6%) в группе после МЭ.

В нашем исследовании была выполнена временна́я оценка развития жалоб у пациенток после проведения первичного лечения до повторного (МЭ) за 5-летний период. Оценивалось время появления жалоб и время регистрации роста миомы. Статистически значимых различий в исследуемых группах выявлено не было (p>0,05). Наиболее быстрый рост миоматозных узлов был отмечен в группе после ФУЗ-МРТ абляции (18,2±11,4 мес), ЭМА (22,3±13,0 мес) и МЭ (24,6±13,2 мес) в порядке возрастания. При оценке времени возникновения жалоб тенденция по группам была такой же: 25,4±17,0, 26,0±13,5 и 29,7±14,3 мес соответственно.

При анализе репродуктивной функции частота бесплодия оказалась достаточно большой во всех исследуемых группах: 70% (n=77). Первичное бесплодие встречалось у 10 (31,3%), 11 (42,3%) и 26 (50%) пациенток 1, 2 и 3-й групп соответственно (p>0,05), вторичного бесплодия - у 10 (31,3%), 7 (26,9%) и 13 (25,0%) (p>0,05). Общее число беременностей на одну пациентку соответствовало по группам 1,6±2,1, 0,7±0,8 и 0,7±1,2 (р=0,0212). У большинства обследованных нами женщин в анамнезе было небольшое количество родов: самопроизвольные - у 11 (34,4%), 4 (15,4%) и 8 (15,4%) соответственно группам (р=0,0842), путем кесарева сечения - у 4 (12,5%), 1 (3,9%) и 3 (5,8%) (р=0,3822). У 2 (6,3%) женщин в 1-й группе, у 1 (3,9%) во 2-й и у 1 (1,9%) в 3-й в прошлом имели место преждевременные роды в сроках 31-37 нед. Ранних преждевременных родов в анамнезе у обследованных пациенток не было. Лишь в 1-й группе у 2 (6,3%) пациенток имелась антенатальная гибель плода. Таким образом, частота отклонений в течении предыдущих беременностей в обследованных группах была сопоставима. При оценке частоты наступления беременности за 5-летний период - от первичного лечения (ЭМА, ФУЗ-МРТ абляция, МЭ) до проведения хирургического лечения, только 5 (15,6%) пациенткам из 1-й группы, 3 (11,5%) из 2-й группы и 5 (9,6%) из 3-й группы удалось успешно реализовать репродуктивную функцию (p>0,05).

Интраоперационно проводили оценку размеров матки, количества и локализации миоматозных узлов, а также степени их дегенеративно-дистрофических изменений, наличия сопутствующей патологии.

У большинства пациенток в группах сравнения была выявлена множественная миома матки: у 12 (68,7%) пациенток после ЭМА, у 15 (57,7%) после ФУЗ-МРТ абляции и у 36 (69,2%) после МЭ, с преимущественно межмышечно-субсерозной локализацией у 82 (74,5%) пациенток и подслизистым расположением у 31 (28,1%).

Оперативное вмешательство в большинстве случаев - у 87 (79%) пациенток было проведено лапароскопическим доступом с одновременным удалением субмукозных миоматозных узлов у 19 (17,3%) пациенток; лапаротомным доступом были оперированы 23 (20,9%). Подавляющее большинство хирургических вмешательств в нашем исследовании удалось произвести без вскрытия полости матки - 26 (78,1%) пациенткам из 1-й группы, 21 (80,8%) - из 2-й группы, 45 (86,5%) - из 3-й группы (p<0,05), что помогло значительно сократить период их реабилитации, а также явилось профилактикой образования синехий.

Во время оперативных вмешательств у 90,9% больных была выявлена сопутствующая гинекологическая патология, по поводу которой также было проведено хирургическое лечение. Произведено рассечение внутриматочных синехий у 6 (5,46%) пациенток, коагуляция и иссечение очагов наружного генитального эндометриоза у 29 (26,4%) пациенток, резекция яичников по поводу эндометриоидных кист у 6 (5,46%) и кист желтого тела у 5 (1,8%) женщин, разделение спаек произведено 36 (32,7%) пациенткам и аденомиоз (I-II степени) был выявлен у 18 (16,4%). При этом статистически значимых различий в группах сравнения выявлено не было (p>0,05).

Наибольшие по размеру миоматозные узлы - в среднем 9,4±5,8 см были выявлены в группе пациенток после ЭМА, в группе после ФУЗ-МРТ абляции размер миоматозных узлов в среднем составил 6,9±4,2 см, что было сопоставимо с данными группы после МЭ - 6,5±5,1 см (р=0,0334).

При проведении оперативного вмешательства оценивалось состояние тканей матки и миомы. Дегенеративно-дистрофические изменения миоматозных узлов были выявлены у 29 (90,6%) пациенток после ЭМА и у 13 (50,0%) после ФУЗ-МРТ абляции. Кроме того, в группе после ЭМА отмечались значительные трудности при вылущивании и удалении миоматозных узлов в связи с наличием конгломератов их у 13 (40,6%) пациенток, отсутствием четких границ миомы у 23 (71,9%) женщин, явлением некроза у 20 (62,5%) пациенток (p<0,05). Далее по частоте обнаружения вышеуказанных изменений была группа после ФУЗ-МРТ абляции: конгломераты узлов были выявлены у 7 (26,9%) пациенток, отсутствие четких границ миоматозных узлов наблюдалось у 5 (19,2%), явления отека - у 8 (30,8%), явления некроза - у 9 (34,6%). На рисунке представлена характеристика миоматозных узлов и зоны хирургического вмешательства в группах сравнения.

Особое внимание в нашем исследовании было уделено оценке кровоточивости тканей и интраоперационной кровопотере. Статистически значимо повышенная кровоточивость тканей отмечена в группе после ЭМА - у 15 (46,9%), у пациенток после ФУЗ-МРТ абляции она наблюдалась лишь у 3 (11,5%), а в группе после МЭ - у 13 (25,0%) пациенток (p=0,0093). Наибольший объем интраоперационной кровопотери наблюдался в группе пациенток после ЭМА - в среднем 625,9±801,2 мл против 243,5±241,9 мл в группе после ФУЗ-МРТ абляции и 326,3±346,2 мл в группе пациенток после МЭ (p<0,05). У большей части пациенток во всех трех группах удалось выполнить оперативное вмешательство с общей величиной кровопотери менее 500 мл. Учитывая большие размеры опухоли, развитие сети коллатерального кровообращения, неблагоприятное расположение миоматозных узлов, повышенную кровоточивость тканей, спаечный процесс в малом тазу и сложность операции в целом, 11 (34,4%) пациенткам 1-й группы, 2 (7,7%) - во 2-й группе и 14 (26,9%) - в 3-й группе хирургическое вмешательство было проведено в условиях реинфузии аутоэритроцитов (p<0,05).

Интраоперационных осложнений отмечено не было. Удаленные миоматозные узлы, соскобы эндометрия и эндоцервикса были отправлены на срочное патоморфологическое исследование. Диагноз был верифицирован во всех случаях.

При анализе продолжительности оперативных вмешательств статистически значимых различий в группах сравнения не выявлено. Среднее время операции в 1-й группе составило 129,5±54,2 мин, во 2-й группе - 114,0±34,6 мин, в 3-й группе - 124,5±57,9 мин (р>0,05).

В качестве профилактики послеоперационных осложнений, учитывая сложный контингент больных, всем пациенткам проводилась интраоперационная антибиотикопрофилактика, а также антибиотикотерапия (цефалоспорины II и III поколения, пенициллины, защищенные клавулоновой кислотой) в течение 3-5 послеоперационных суток.

Осложнений в послеоперационном периоде у пациенток в исследуемых группах не было.

При гистологическом исследовании большинство миоматозных узлов имели морфологическое строение простой лейомиомы. В группе после ЭМА было выявлено по одному случаю клеточной лейомиомы, причудливой лейомиомы и липолейомиомы. Явления гиалиноза были обнаружены в ткани узлов лейомиомы у 43 (39,1%) больных: у 14 (48,3%), 15 (57,7%) и 14 (46,7%) пациенток 1, 2 и 3-й групп соответственно (р>0,05). Явления некроза и отека в ткани лейомиомы встречались статистически значимо чаще в группе после ЭМА - у 16 (55,2%) и 13 (44,8%) больных соответственно, далее в группе после ФУЗ-МРТ абляции миомы у 9 (34,6%) и 10 (38,5%) больных и только лишь у 1 (3,3%) пациентки и у 2 (16,7%) в группе после МЭ. У 3 (10,3%) пациенток в группе после ЭМА и у 1 (3,3%) в группе после МЭ были выявлены кровоизлияния в миоматозном узле, связанные, вероятно, с активацией неоангиогенеза, что не было статистически значимым (р>0,05).

В нашем исследовании выраженное количество зон роста было обнаружено только у 4 (13,8%) пациенток после ЭМА. Кроме того, умеренное количество зон роста было выявлено у 3 (10,3%) пациенток также в 1-й группе, у 5 (19,2%) во 2-й группе и только у 2 (6,7%) в 3-й группе (p<0,05). Кальцификаты в узлах лейомиомы были обнаружены у 3 (10,3%) пациенток в 1-й группе, всего у 1 (3,9%) во 2-й группе и не обнаружены вовсе в 3-й группе, что не явилось статистически значимым (р>0,05).

При морфологическом исследовании эндометрий у всех пациенток в исследуемых группах соответствовал стадии секреции.

В соскобах эндометрия и эндоцервикса пациенток после ранее перенесенной ЭМА у 2 (15,4%) пациенток был выявлен полип цервикального канала и остаточные явления хронического эндометрита. В группе после ранее перенесенной ФУЗ-МРТ абляции у 1 (7,7%) пациентки обнаружены остаточные явления хронического эндометрита (р>0,05). У пациенток группы после МЭ в 3 (23,1%) случаях был выявлен железисто-фиброзный полип эндометрия и в 2 (15,4%) - остаточные явления хронического эндометрита.

Результаты иммуногистохимического исследования миоматозных узлов (экспрессия маркеров Ki-67, Casp3, HIF-1, VEGF, IGFR), а также анализ рецептивности эндометрия (ER, PgR, LIF) в исследуемых группах отдельно изложены в наших публикациях.

Пациенткам с наличием явлений хронического эндометрита проводилась антибиотикотерапия в течение двух менструальных циклов, а также последующая реабилитация в виде физиотерапевтических процедур в раннем и позднем послеоперационном периодах. Плановый профилактический осмотр пациенток проводился в 1-м и на 3-м месяце после оперативного лечения для оценки состояния репродуктивной системы и подбора программы индивидуального восстановительного лечения.

Следует отметить, что после проведенного нами лечения 9 (39,1%) женщинам из группы после ЭМА, 7 (31,8%) - из группы после ФУЗ-МРТ абляции и 18 (40%) из группы после миомэктомии удалось успешно реализовать репродуктивную функцию.

Миома матки является самым распространенным заболеванием у женщин репродуктивного возраста. Несмотря на это, среди врачей до сих пор ведутся споры о выборе наиболее оптимального метода лечения данного заболевания, поскольку на современном уровне развития медицины лечебные мероприятия должны быть не только высокоэффективными, но и направленными на сохранение высокого уровня и качества здоровья пациенток [5, 8, 12].

Особый интерес вызывает клинико-морфологическая оценка состояния репродуктивной системы женщин с наличием в анамнезе неэффективного лечения миомы матки (ЭМА, ФУЗ-МРТ абляции и МЭ) у пациенток с желанием реализовать репродуктивную функцию.

В настоящее время демографические тенденции общества таковы, что необходимость в сохранении детородной функции все чаще возникает у женщин позднего репродуктивного возраста, когда риск заболевания значительно возрастает. Так, в нашем исследовании преобладали пациентки данной возрастной группы (средний возраст 36,2±5,2 года).

Ни один из существующих методов лечения миомы матки не устраняет истинную причину заболевания и, следовательно, не предохраняет от возникновения рецидива, частота которого, по данным разных авторов [12, 13], колеблется от 2,5 до 23%. Помимо этого, ни один из методов диагностики и даже самая тщательная ревизия матки при проведении операции не всегда дают возможность обнаружить мелкие узлы миомы и зачатки опухоли, расположенные в толще миометрия. Известно, что риск рецидивирования выше при наличии множественных миом. При единичном узле он составляет 27%, а риск повторной операции, связанной с рецидивом, - 11%, а при множественных узлах - 59 и 26% соответственно [14]. В нашем исследовании большинство пациенток во всех группах сравнения имели множественную миому матки, что уже являлось фактором риска возможного рецидива.

В мировой литературе [15] имеются данные о том, что частота рецидивов миомы после операций, выполненных лапароскопическим доступом, составляет 11,1% против 12,3%, выполненных путем чревосечения, т. е. практически не различается. Учитывая очевидные преимущества, меньшую травматичность и лучшую реабилитацию пациенток в послеоперационном периоде, большинство операций в нашем исследовании было произведено лапароскопическим доступом.

Все пациентки имели показания к оперативному лечению миомы. Показаниями для его проведения явились: меноррагии, болевой синдром, бесплодие, невынашивание беременности, нарушение функции смежных органов. Так, при оценке жалоб было установлено, что болевой синдром статистически значимо чаще встречался у женщин после ранее перенесенной ФУЗ-МРТ абляции миомы, а менометроррагии были одинаково часто представлены в исследуемых группах. В ряде случаев пациентки с выраженным лейомиоматозом, общим размером увеличения матки, соответствующим более 20 нед беременности, настаивали на проведении органосохраняющего лечения и имели настойчивое желание реализовать репродуктивную функцию. Пациентки были проинформированы о возможных осложнениях и расширении объема операции, однако во всех случаях удалось выполнить реконструктивно-пластическую операцию.

Наибольший интерес представляют макро- и микроскопические характеристики миоматозных узлов и тканей матки после ранее проведенных альтернативных методов лечения. Во всех случаях оперативное вмешательство представляет технические трудности как на этапе визуализации в связи со спаечным процессом, инфильтрацией тканей, так и на этапе вылущивания миоматозных узлов и ушивания их ложа. По данным мировых исследований [16, 17], это связано с высокой частотой дегенеративно-дистрофических изменений (отека, некроза), отсутствием четких границ миоматозных узлов у этой группы больных, а также с повышенной кровоточивостью тканей. В нашем исследовании при проведении операции пациенткам группы после ЭМА на поверхности миоматозных узлов встречались аномальные извитые сосуды с тонкой стенкой, а также расширенные капилляры, которые, вероятно, представляли собой реканализированные сосуды, либо коллатеральный кровоток, что является адаптивной реакцией организма на прекращение кровотока в основной артерии. Кроме того, по данным морфологического исследования, наибольший процент кровоизлияний в лейомиоме был также обнаружен в данной группе.

Нами была проанализирована вероятность развития дегенеративно-дистрофических изменений миоматозных узлов, которая, по данным нашего исследования, у женщин в группе после ЭМА оказалась в 9,7 раза выше (95% 2,1; 59,3) по сравнению с пациентками после ФУЗ-МРТ абляции. Наличие вторичных изменений в миоматозных узлах у пациенток 1-й и 2-й групп можно объяснить ишемией миоматозных узлов после ЭМА и наличием коагуляционного некроза после воздействия ФУЗ-МРТ абляции. В 2015 г. H. Kim и соавт. [18] опубликовали три клинических случая, в двух из которых проводилась МЭ пациенткам после ранее перенесенной ФУЗ-МРТ абляции миомы. На МРТ снимках и интраоперационно, также как и в нашем исследовании, было выявлено наличие дегенеративно-дистрофических изменений миоматозных узлов.

Иммуногистохимическое исследование ткани миоматозных узлов было проведено на основании экспрессии маркеров Ki-67, Casp3, HIF-1, VEGF, IGFR. Нами была выявлена повышенная экспрессия HIF-1 (фактора, индуцируемого при гипоксии) при средних значениях VEGF у пациенток группы после ЭМА. Это свидетельствует об активации неоангиогенеза, который может способствовать росту миоматозных узлов. Во всех исследуемых группах показатели экспрессии Ki-67, как процесса пролиферации, были сопоставимы с уровнем апоптоза в клетках (на основании полученных данных по Casp3), это позволяет судить об относительном равновесии процессов пролиферации и апоптоза, что характерно для доброкачественной опухоли. Повышенная экспрессия IGFR на фоне низкой, относительно маркеров VEGF и HIF-1, была отмечена в группе после ФУЗ-МРТ абляции, что свидетельствует о невыраженном ангиогенезе и соответственно иных механизмах роста миомы в данном случае. В группе после МЭ мы наблюдали повышенную экспрессию VEGF, в особенности в эндотелии, при среднем уровне экспрессии HIF-1. Это объясняется тем, что у пациенток данной группы удаленные узлы миомы являлись вновь образованными и интактными от предшествующего лечения, поэтому кровоснабжение и транспорт кислорода в них не страдали.

При исследовании рецептивности эндометрия наименьший показатель прогестерон-эстрогенового индекса был выявлен в группе после ФУЗ-МРТ абляции, кроме того, были отмечены средние показатели по количеству пиноподий и низкие по уровню экспрессии LIF. Наиболее благоприятные изменения были выявлены в образцах эндометрия в группе после МЭ по показателям прогестерон-эстрогенового индекса наряду с наибольшей экспрессией LIF и наибольшим количеством пиноподий, что свидетельствует о лучшей рецептивности эндометрия в группе пациенток после МЭ.

При анализе данных об акушерском анамнезе пациенток, включенных в наше исследование, не было выявлено статистически значимых различий в группах сравнения. Однако в зарубежной литературе [19] проведено множество исследований, которые выявили, что риск патологического течения беременности и родов у пациенток после ранее проведенной ЭМА выше, чем в общей популяции женщин, и в сравнении с женщинами, перенесшими М.Э. Согласно исследованиям T. Bernardi и соавт. [20], проведенным в 2014 г., лапароскопическая МЭ приводит к снижению частоты самопроизвольных выкидышей, но к увеличению частоты родов путем кесарева сечения.

Частота рецидивов миомы матки среди женщин репродуктивного возраста после проведенного оперативного лечения достаточна высока, поэтому в структуре хирургических вмешательств в гинекологии операции по поводу миомы матки занимают лидирующее место. Повторные хирургические вмешательства в этих случаях являются операциями высокого риска и сложности в связи с наличием спаечного процесса, инфильтрации тканей, реактивных изменений миометрия, нарушением анатомической структуры матки.

Реконструктивно-пластические операции на матке представляют высокий риск у пациенток после ранее проведенных альтернативных методов лечения, что обусловлено высокой частотой дегенеративно-дистрофических изменений, отсутствием четких границ миоматозных узлов, повышенной кровоточивостью тканей и, как следствие, трудностям при энуклеации узлов миомы, а также при восстановлении целостности стенки матки. Данные операции целесообразно выполнять силами высококвалифицированных хирургических бригад в условиях высокотехнологического стационара с возможностью проведения комплексного обследования с использованием новейших методов визуализации (в том числе интраоперационных), а также применением современных энергий, шовных материалов, технологий кровосбережения, экстракорпоральной фармакотерапии, профилактики спайкообразования. Важным аспектом лечения данной категории больных является проведение реабилитационных мероприятий, в том числе направленных на восстановление репродуктивной функции.

ЭМА и ФУЗ-МРТ абляция направлены на достижение некроза миоматозных узлов, который в нашем исследовании был выявлен у ½ пациенток после ЭМА и у 1/3 - после ФУЗ-МРТ абляции. Кроме того, после альтернативных методов лечения морфологически отмечались такие изменения миоматозных узлов, как некроз, отек, гиалиноз, кровоизлияния и зоны роста, которые преобладали в группе после ЭМА. Это позволяет предположить, что неэффективность данного метода связана не только с неполным развитием некроза, но и с образованием обширной сети коллатерального кровообращения, присутствием анастомозов маточной артерии и наличием зон роста.

Для данного исследования не представляется возможным высказать предположение о реальных результатах применения ЭМА, ФУЗ-МРТ абляции у женщин детородного возраста, поскольку наш контингент больных составили женщины с неэффективным лечением, проведенным в различных клиниках Российской Федерации. И нашей целью было выявить морфологические особенности тканей матки после воздействия вышеуказанных методов. Хотя в литературе [1, 9, 11] имеется достаточно данных о положительном эффекте указанных альтернативных методик, считаем целесообразно продолжить исследования для поиска новых критериев эффективного применения альтернативных методов лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием. Принципиальным в этой связи следует рассматривать вопрос о проведении суперселективной ЭМА, что, по-видимому, позволит снизить частоту осложнений. Исследования в данной области нами продолжаются.

Конфликт интересов отсутствует.