Внутричерепное кровоизлияние является одной из ведущих причин смерти во время беременности. К примеру, в США эта патология составляет от 5 до 12% всех материнских смертей во время беременности [1, 2]. Субарахноидальные кровоизлияние (САК) является третьей по значимости причиной материнской смертности во время беременности в США [3].

Материнская смертность вследствие разрыва внутричерепной аневризмы варьирует от 13 до 35% [4]. Поскольку разрыв внутричерепной аневризмы во время беременности — редкое осложнение, а клинические проявления очень напоминают таковые при тяжелой преэклампсии/эклампсии, возникают проблемы с дифференциальным диагнозом, тактикой ведения беременности/родоразрешения, что может привести к тяжелым последствиям и для матери, и для плода. Мы приводим данные литературы и собственный опыт лечения беременных и рожениц с разрывом внутричерепных аневризм.

Частота САК во время беременности составляет 5,8 на 100 000 родов [5]. Этиология САК во время беременности различна. Считается, что эта патология встречается от 3 до 10 случаев на 100 000 беременностей [4, 6, 7].

Беременность не сопровождается увеличением частоты кровоизлияния в результате разрыва аневризмы [8, 9]. При этом частота САК вследствие разрыва аневризмы нарастает с увеличением срока беременности: более 50% разрывов внутричерепных аневризм происходит в III триместре беременности [10].

По данным литературы [11], увеличение частоты разрывов внутричерепных аневризм в III триместре и в послеродовом периоде связано с изменениями гемодинамики. Так, к концу II триместра на 60% возрастает сердечный выброс. К сроку родов прогрессивно увеличиваются и достигают максимальных значений объем циркулирующей крови и артериальное давление. По данным других авторов [12], увеличенное содержание гормонов, таких как эстроген, прогестерон, человеческий хорионический гонадотропин и релаксин, может повысить предрасположенность к формированию внутричерепной аневризмы, привести к ее увеличению и разрыву. Наиболее часто артериальные аневризмы у женщин локализуются в бассейне внутренней сонной артерии [13].

Диагностика и лечение беременных с разорвавшимися интракраниальными аневризмами должны осуществляться так же, как у небеременных, включая хирургическое лечение с целью предупреждения повторного кровоизлияния и ишемических осложнений вследствие вазоспазма. По данным литературы [1, 10], материнская смертность в группе оперированных женщин составляет 11%, а в группе без хирургического лечения цереброваскулярной патологии — 63%; смерть плода — 5 и 27% соответственно.

В настоящее время в нейрохирургической практике применяются различные методы лечения интракраниальных аневризм. При выборе метода и времени нейрохирургического лечения необходимо учесть все возможные осложнения и риски как для матери, так и для плода.

При микрохирургическом клипировании разорвавшейся внутричерепной аневризмы необходимы низкое артериальное давление и индуцированная гипервентиляция для контроля внутричерепного давления [14]. Однако эти специфические условия могут причинить вред плоду.

Многие авторы [15—20] приводят данные успешного эндоваскулярного лечения разорвавшихся интракраниальных аневризм во время беременности. При выборе эндоваскулярного метода лечения у беременных необходимо наличие условий для экстренного родоразрешения в случае развития различных акушерских ситуаций.

При эндоваскулярном лечении во время беременности существует проблема воздействия радиоизлучения на плод. Оценка риска воздействия излучения на плод во время окклюзии спиралью проводилась на основании симуляционных исследований [21]. Предполагаемая длительность процедуры варьирует от 0—30 с (для паховой области) до 15—45 мин (для головы). Получаемая доза для плода составляет от 0,17 до 2,8 мГр, что намного ниже риска наследственных заболеваний или естественного кумулятивного риска развития фатального рака детского возраста к 15 годам [22]. Йодсодержащие контрасты, используемые для ангиографии, также обладают низкой степенью риска для матери и плода при условии, если жидкостный баланс матери поддерживается на уровне, способном воспрепятствовать развитию дегидратации плода [6].

Окклюзия со стент-ассистенцией или применение потоконаправляющих стентов возможны только после родоразрешения, так как при этом требуется проведение длительной двойной дезагрегантной терапии (за несколько дней до операции и в течение 6 мес в послеоперационном периоде).

В таблице приведены собственные результаты лечения беременных и рожениц с разрывом интракраниальных аневризм.

Наиболее частой (57%) локализацией интракраниальных аневризм явился бассейн внутренней сонной артерии. В 2 случаях хирургическое лечение аневризмы проводилось на фоне развивающейся беременности: в наблюдении № 1 (степень тяжести САК по шкале Ханта—Хесса H—H I—II степень) в сроки 7—38 нед и в наблюдении № 5 (H—H III степень) в сроки 19—26 нед. В наблюдении № 5 после окклюзии микроспиралями (рис. 1) послеоперационный период осложнился ишемическим инсультом (10-е сутки после САК) с переходом на длительную искусственную вентиляцию легких. Пролонгирование беременности удалось до 26 нед. По поводу сепсиса пациентка была экстренно родоразрешена. В одном случае (наблюдение № 2, H—H III степень) клипирование было произведено после малого кесарева сечения в срок 20 нед, что было обусловлено тяжестью состояния беременной. В другом случае клипирование выполнялось сразу после кесарева сечения. Еще в одном наблюдении (№ 3, H—H I—II степень) состояние пациентки и плода позволило без хирургического лечения довести беременность до доношенного срока. Через месяц после планового кесарева сечения и предоперационной двойной дезагрегантной терапии проводилось эндоваскулярное лечение (окклюзия микроспиралями со стент-ассистенцией) (рис. 2). У одной пациентки (наблюдение № 6, H—H III степень) с разрывом аневризмы на 8-е сутки после экстренного кесарева сечения в 36 нед (тяжелая преэклампсия) в остром периоде проводилось консервативное лечение в связи со сложными анатомо-топографическими параметрами аневризмы (гигантская фузиформная аневризма передней мозговой — передней соединительной артерии). Нейрохирургическое вмешательство было проведено в холодном периоде САК (37-е сутки), однако пациентка скончалась через 2 дня из-за возникшего тяжелого острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. В наблюдении № 7 (разрыв милиарной аневризмы в 24 нед гестации — H—H III—IV степень) нейрохирургическое лечение в остром периоде не проводилось. Беременная в удовлетворительном состоянии выписана с прогрессирующей беременностью (катамнез потерян — иностранка).

Согласно результатам нашего исследования, частота разрывов интракраниальных аневризм во время беременности существенно не отличалась от таковой в анамнезе (7 против 6 соответственно), при этом в I триместре у 1 (14,3%) пациентки, во II триметре — у 3 (42,8%), в III триместре — у 2 (28,6%) и в послеродовом периоде у 1 (14,3%). В 2 (28,6%) наблюдениях беременность была осложнена тяжелой преэклампсией. У 6 (85,7%) из 7 пациенток были проведены нейрохирургические вмешательства. Из 7 случаев аневризматического САК 1 (14%) завершился летальным исходом для матери. Неврологический статус у одной пациентки с тяжелым ишемическим инсультом после аневризматического САК оценен по шкале Ренкина в 4 балла (выписана с гемиплегией и грубой неврологической симптоматикой на реабилитацию). Выписаны в удовлетворительном состоянии — 5 (74%) пациенток.

В таблице приведены также неонатальные результаты. В одном случае было принято решение прервать беременность путем малого кесарева сечения в 20 нед. В одном случае мы получили глубоконедоношенный плод с экстремально низкой массой тела (26 нед гестации, 950 г, оценка по шкале Апгар 3—5 баллов). В 4 случаях гестационный срок плодов был 36—39 нед, оценка по шкале Апгар 7—9 баллов. Синдром задержки роста плода I—II степени был у 3 новорожденных.

В настоящее время нет официальных рекомендаций по оптимальной акушерской тактике у беременных с аневризматическими САК. Тем не менее мы считаем, что если степень развития плода достаточна для его выживания вне матки, то нейрохирургическое лечение цереброваскулярной патологии следует проводить после или одновременно с экстренным кесаревым сечением.

При неперспективных с неонатальной точки зрения сроках гестации (до 27 нед и массе плода менее 700 г) нейрохирургическое лечение целесообразно проводить на фоне развивающейся беременности. Прерывание беременности или малое кесарево сечение проводятся исключительно по жизненным показаниям. В такой ситуации необходим мультидисциплинарный подход, с участием нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов и неонатологов.

Анализ собственных результатов показал, что время и метод нейрохирургического лечения пациенток с разрывом внутричерепной аневризмы во время беременности также, как и акушерская тактика, подбираются индивидуально в каждом случае. В определенных клинических ситуациях возможно консервативное лечение, пролонгирование беременности до доношенного срока.

Учитывая тяжелые последствия разрыва интракраниальной аневризмы во время беременности, родов и в послеродовом периоде, многие авторы рекомендуют проведение МРТ головного мозга женщинам группы высокого риска. Наличие одного и более нижеперечисленного симптома должно настораживать акушера-гинеколога для консультации пациентки неврологом, нейрохирургом с целью дальнейшего скрининга.

1. Хроническая артериальная гипертензия/гестационная артериальная гипертензия.

2. Цереброваскулярные заболевания в анамнезе у пациентки.

3. Возраст ≥40 лет.

4. Семейный анамнез цереброваскулярных заболеваний.

5. Хроническая головная боль.

6. Ожирение (индекс массы тела 25 кг/м² и более).

Таким образом, разрыв интракраниальных артериальных аневризм во время беременности, родов и в послеродовом периоде — редкое, грозное осложнение, приводящее к повышению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Выбор времени родоразрешения и времени и метода нейрохирургического лечения определяется индивидуально для каждой пациентки. Кесарево сечение при неразорвавшихся аневризмах, при аневризматическом САК и после различных видов нейрохирургических вмешательств является оправданным с целью снижения материнских и перинатальных осложнений. Благодаря мультидисциплинарному подходу повышается эффективность лечения таких пациенток.

Конфликт интересов отсутствует.