Эндометриоз является одним из самых распространенных заболеваний женской половой сферы. Точная распространенность его неизвестна, поскольку на начальных стадиях это заболевание практически не имеет явных клинических проявлений. По разным данным [1, 2], эндометриоз составляет 6—10% в общей популяции и достигает 80% у женщин с тазовыми болями. В связи с чем остается сложной и важной междисциплинарной проблемой.

Несмотря на многочисленные исследования, вопросы лечения женщин с хронической тазовой болью, ассоциированной с эндометриозом, остаются самыми актуальными и дискуссионными и заслуживают пристального внимания в связи с высокой частотой заболевания и рецидивов [1, 3—6].

Боль, возникнув вследствие повреждающего действия эндометриоза, приводит к серьезным нарушениям в системе регуляции болевой чувствительности, вызывает психологические расстройства, формирует у данных женщин особую форму «болевого поведения», которое может сохраниться даже при устранении первоначальной пусковой причины боли — эндометриоидных гетеротопий. В связи с этим возникают трудности, с которыми сталкивается врач при выборе лечения болевого синдрома, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ). Это объясняется не изученными до конца вопросами этиологии и механизмов развития боли при данной патологии, в частности, вопросов формирования и регуляции болевого синдрома при НГЭ и морфологическим изменениям и в самих очагах эндометриоза и окружающей их ткани [1, 7, 8]. В исследованиях Л.В. Адамян. [4] имеются данные о центральных механизмах регуляции болевой чувствительности, полученные при электроэнцефалографии головного мозга у женщин с эндометриозом, в виде нарушений биоактивности мозга. Более того, установлено, что в генезе боли при эндометриозе имеют значение факторы, действующие in situ в зоне локализации очагов эндометриоза, обусловленные развитием воспаления и склероза, инфильтративным периваскулярным, интраваскулярным и периневральным ростом эндометриоидных гетеротопий и образованием неврином [9].

В настоящее время в лечении эндометриоза широко используются различные медикаментозные и хирургические методы, а также их сочетание. По разным данным [10, 12], после хирургического удаления эндометриоидных очагов отмечается полное разрешение или существенное облегчение болевого синдрома, повышение трудоспособности, качества жизни и нормализация сексуальной функции. Однако только хирургическое лечение неэффективно в связи с высокой частотой рецидивов заболевания. Существующий в настоящее время многочисленный арсенал медикаментозных препаратов для лечения эндометриоза оказывает лишь в основном симптоматическое воздействие или дает множественные побочные эффекты, которые ограничивают их применение [1, 13—15]. Применение гормональной терапии после тщательно выполненного хирургического удаления и/или деструкции очагов эндометриоза, по данным разных авторов [15—17], повышает эффективность хирургического лечения на 25%.

Одним из наиболее эффективных методов гормональной терапии эндометриоза и болевого синдрома до недавнего времени считались агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ). Как известно, изначально аГнРГ были предложены в качестве послеоперационного гормонального лечения, чтобы максимально предотвратить или снизить возможное рецидивирование заболевания за счет способности препарата создавать гипоэстрогенное состояние. Следует отметить, что, несмотря на достаточно высокую эффективность в лечении болевого синдрома при эндометриозе, данная группа препаратов также обладает рядом серьезных побочных действий, такими как сухость слизистой оболочки влагалища, приливы, уменьшение размеров молочных желез, потеря минеральной плотности костной ткани, снижение либидо, головная боль, головокружение, нарушение сна, эмоциональная лабильность и раздражительность. Поэтому ГнРГ следует назначать с большой осторожностью, особенно женщинам с возможными нарушениями функционального состояния центральной нервной системы [17—22].

В последние годы наиболее высокоэффективными для лечения тазовых болей, связанных с эндометриозом, из широкого спектра современных гормональных препаратов являются прогестагены четвертого поколения — микронизированный диеногест (2 мг). Высокая эффективность диеногеста в лечении эндометриоза и болевого синдрома, по данным литературы [1, 3, 23—29], заключается в способности подавлять неоангиогенез, давать выраженный антиэстрогенный, антипролиферативный и противовоспалительный эффект в эндометриоидных гетеротопиях, тем самым купируя болевой синдром с минимальным количеством побочных реакций. На XI Всемирном конгрессе по эндометриозу (WCE, Montpellier, 2011) диеногест был включен в Консенсус по современному ведению эндометриоза и был предложен в качестве надежного препарата первой линии выбора для долгосрочного лечения эндометриоза и связанных с ним тазовых болей [30].

Следует отметить, что применение лекарственных препаратов последнего поколения, самых современных хирургических методов не гарантирует полного устранения боли, психоэмоциональных нарушений и нетрудоспособности, а также повышения качества жизни женщин с хроническими тазовыми болями при НГЭ. Ввиду вышеизложенного лечение женщин с хроническим болевым синдромом должно быть направлено не только на физические аспекты, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы.

Цель настоящего исследования — повышение эффективности лечения хронического болевого синдрома у женщин с НГЭ путем сравнительного анализа результатов комплексного лечения с применением в послеоперационном периоде диеногеста 2 мг и ГнРГ (гозерелин) 3,6 мг в сочетании с психотерапевтическими методами.

Проведен сравнительный анализ результатов лечения 131 пациентки, оперированной в отделении оперативной гинекологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова». В 1-ю группу вошли 88 пациенток с НГЭ II—IV стадии распространенности (классификация AFS, 1986) с лапароскопическим и морфологически верифицированным диагнозом, во 2-ю группу (контрольная) — 43 женщины без НГЭ (по данным лапароскопии и гистероскопии). Ранее нами было выявлено, что в генезе боли при эндометриозе имеют значение факторы, действующие in situ в зоне локализации очагов эндометриоза, обусловленные развитием воспаления и склероза, инфильтративным периваскулярным, интраваскулярным и периневральным ростом эндометриоидных гетеротопий и образованием неврином [31].

Клиническая характеристика обследованных женщин. Возраст женщин в обеих группах варьировал от 20 до 45 лет. Средний возраст в 1-й группе составил 30,73±5,47 года, во 2-й группе — 32,34±7,02 года, статистически значимых различий в обеих группах не выявлено (p=0,15).

До начала комплексного лечения всем женщинам в обеих группах проведен анализ интенсивности болевого синдрома, уровня депрессивно-тревожных состояний, самочувствия, активности, настроения, а также уровня качества жизни и социально-демографических показателей, которые оценивались по различным методикам. Основными жалобами у пациенток 1-й группы (100%) были боли в области малого таза различной интенсивности (по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ): 30,7% женщин отмечали боли средней степени тяжести, 47,7% — тяжелой степени), длительности и локализации. Пациентки 2-й группы не имели жалобы на тазовые боли (p<0,001). В 98,5% случаев пациентки указывали на боли в области малого таза, 29% пациенток отмечали боли в глубине малого таза, в 37,7% случаев боль локализовалась в поясничной области, в 17,4% случаев — в области прямой кишки. Боли при половых контактах различной интенсивности отмечали 40,6% женщин. На боли во время менструального цикла указывали 97,1% пациенток. У большинства пациенток боли носили иррадиирующий характер: в поясничную область — у 36,2%, в область крестца и прямой кишки — у 31,9%, в область промежности — у 21,7% и нижние конечности — у 14,5%. Хронические боли имели место у 84% женщин с НГЭ.

У 62,3% женщин длительность болей составила от 7 мес до 3 лет, 21,7% женщин испытывали боли в течение 4 лет и более. В ходе исследования выявлено, что у 80% обследованных женщин с болевым синдромом при НГЭ по сравнению с контрольной группой имелись достоверно высокие уровни депрессий (p<0,001), личностной (p<0,05) и ситуативной (p<0,001) тревожности, значительно низкий уровень качества жизни (p<0,001), существенное снижение активности (p<0,001) и настроения (p<0,001), достоверно низкий уровень самочувствия (p<0,001) (по данным шкалы депрессии Бека, опросника Спилбергера—Ханина, тест-опросника Самочувствие, Активность, Настроение (САН), опросника качества жизни SF-36). Женщины с болевым синдромом при НГЭ указывали на частичную, в ряде случаев практически полную, социальную изоляцию (p<0,001), на неудовлетворенность семейными взаимоотношениями и трудности при общении с членами семьи и неспособность справиться с семейными трудностями (p<0,001); выражали недовольство собой, отрицательно высказывались о себе, имели угнетенное состояние и низкую самооценку (p<0,001); негативно воспринимали окружающий мир и потеряли интерес к окружению (p<0,001); были недовольны своей трудовой и профессиональной деятельностью и не справлялись со служебными трудностями (p<0,005).

Хирургическое лечение. Оперативное вмешательство у всех пациенток (n=131) проведено лапароскопическим доступом. Выполнялись исключительно органосохраняющие операции. Объем оперативного вмешательства у женщин 1-й группы определяли строго индивидуально, в зависимости от локализации, степени распространенности эндометриоза, поражения смежных органов и нарушения их функции. Выраженность болевого синдрома и/или наличие боли, высокий уровень депрессивно-тревожных состояний, а также низкий уровень качества жизни не определяли объем хирургического вмешательства. Принципом хирургического лечения хронической тазовой боли, ассоциированной с НГЭ, было максимально бережное удаление морфологического субстрата, восстановление анатомического строения и функции половых и полых органов. Хирургическое лечение в 1-й группе проведено в объеме иссечения (100%) и/или коагуляции (94,2%) очагов НГЭ. В 69 (78,4%) случаях проведено удаление эндометриоидных кист яичников. Иссечение очагов эндометриоза брюшины малого таза и связочного аппарата с инфильтративным ростом выполнено в 85 (96,6%) случаях. Ретроцервикальный эндометриоз иссечен в 18 (20%) случаях. Иссечение эндометриоза ректовагинальной перегородки с иссечением эндометриоза передней стенки прямой кишки в пределах мышечного слоя проведено в 5 (5,7%) случаях, иссечение ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза ректовагинальной перегородки с частичным иссечением передней стенки влагалища — в 6 (7%), резекция кишки и аппендэктомия — в 4 (4,5%) случаях (при полном прорастании эндометриоза в стенки кишечника). Во всех случаях выполнялась гистероскопия с последующим диагностическим выскабливанием эндометрия.

Гормональная терапия. После проведенного хирургического лечения НГЭ все женщины (n=88) методом случайной выборки были разделены на две подгруппы для гормональной терапии: 1а подгруппу составили 49 (55,7%) женщин, которым был назначен диеногест в дозе 2 мг 1 раз в сутки с 1—2-го дня менструального цикла на период 6 мес; 1б подгруппу — 39 (44,3%) женщин, которым был назначен гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) (гозерелин) с 1—2-го дня менструального цикла подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 26 дней на период 6 мес.

На фоне приема диеногеста у 40,8% женщин со 2-го месяца наступила аменорея, у 59,2% пациенток отмечено уменьшение длительности менструальных кровотечений и скудный их характер. В редких случаях пациентки отмечали повышение аппетита (18,4%) и тошноту (10,2%).

У 100% женщин после первой инъекции ГнРГ (гозерелин) отмечено наступление аменореи, а также зафиксированы такие побочные проявления препарата, как сухость слизистой оболочки влагалища (20,5%), снижение либидо (15,4%), повышенная потливость и приливы (25,6%), незначительная прибавка массы тела (12,8%).

Психотерапия. Психотерапевтическое лечение проведено всем женщинам (n=88) как в 1а подгруппе, так и в 1б подгруппе со 2-х суток после хирургического лечения НГЭ, через 2—3 дня на протяжении 2—3 мес в зависимости от степени тяжести болевого синдрома, психоэмоциональных нарушений и уровня качества жизни. Для психотерапии разработан индивидуальный подход в зависимости от исходного уровня выраженности болевого синдрома, депрессивно-тревожных состояний и качества жизни. Комплексная психотерапия назначалась и осуществлялась врачом-психотерапевтом и заключалась в проведении: эриксоновского гипноза в индивидуальном психотерапевтическом процессе в количестве 7—10 сессий, кинезиотерапии (2—3 сессии), десенсибилизации движениями глаз при выявленных конверсионных и органических поражениях головного мозга (5 сессий), телесно-ориентированной психотерапии (5—7 сессий), релаксационной психотерапии (7—10 сессий). Проведение сессий осуществляется 2—3 раза в неделю. Следует отметить, что в 1б подгруппе курс психотерапевтического лечения включал дополнительные занятия эриксоновского гипноза для нивелирования побочных эффектов препарата в связи с особенностями его механизма действия, который вызывает повышение раздражительности, усиливает проявление тревоги, агрессию, снижение либидо.

Длительность наблюдения за эффективностью проведенного комплексного лечения и за состоянием пациенток составила 1 год.

Клиническую эффективность комплексного лечения женщин с НГЭ оценивали на основании полученных результатов: динамики жалоб на наличие болевого синдрома, субъективных симптомов, динамики качества жизни, депрессивного и тревожного состояний с применением различных методик — ВАШ, шкалы депрессии Бека, опросника оценки ситуационной и личностной тревожности Спилбергера—Ханина, тест-опросника САН, опросника SF-36, а также репродуктивных исходов, рецидивов заболевания.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 23.

В ходе проведения комплексного лечения отмечалась положительная динамика клинической картины и психологического состояния у женщин с НГЭ по сравнению с данными исходного уровня.

За период наблюдения полное разрешение болевого синдрома отмечено у всех женщин (100%) как в 1а подгруппе, так и в 1б подгруппе (p<0,001). Возобновление болевого синдрома не отмечено ни в одном случае. Средние показатели интенсивности боли по ВАШ после лечения в 1а подгруппе составили 0,88±0,90 балла, в 1б подгруппе — 1,05±1,0 балла, что соответствовало отсутствию боли (табл. 1, рис. 1). В 1а подгруппе средние показатели интенсивности боли ниже, чем в 1б подгруппе (p<0,001). В среднем интенсивность боли за время наблюдения у женщин 1а и 1б подгрупп снизилась в 5,4 раза по сравнению с исходными данными. Полученные результаты свидетельствуют об адекватности и эффективности проводимого лечения.

Несмотря на гипоэстрогенное состояние, вызванное приемом препаратов, отмечается положительная тенденция: полное восстановление общего самочувствия, вследствие чего и повышение активности и настроения у женщин в обеих подгруппах, что подтверждают результаты оценки по методике САН, соответствующие максимальным значениям (p<0,001) (см. табл. 1, см. рис. 1). Женщины в 1а подгруппе имели более высокие оценки самочувствия, активности и настроения, чем женщины в 1б подгруппе, но статистической значимости не выявлено. Данные результаты могут свидетельствовать о более тяжелом воздействии препаратов ГнРГ (гозерелин) в силу своего андрогенного действия на общее самочувствие и психоэмоциональное состояние женщин в данной подгруппе.

После комплексного лечения, по данным опросника Спилбергера—Ханина, отмечается значительное снижение показателей как ситуативной тревожности, так и личностной тревожности в обеих подгруппах, что сопоставимо с данными в контрольной группе. При сравнительном анализе полученных результатов до и после лечения отмечается достоверное снижение тревожных состояний в 1а и 1б подгруппах (p<0,001), что соответствует уровню отсутствия тревог (см. табл. 1, см. рис. 1). Женщины в обеих подгруппах стали менее остро реагировать на различные ситуации, такие как угроза по отношению к себе, стали меньше обращать внимания и «фиксироваться на ощущениях в теле», стали менее напряженными и более спокойными. Однако следует отметить, что показатели как ситуативной, так и личностной тревожности в подгруппе женщин с ГнРГ выше по сравнению с подгруппой женщин, принимающих диеногест, хотя женщины в 1а подгруппе имели более высокий уровень психоэмоциональных расстройств по результатам анкетирования при первом тестировании.

При сравнительном анализе полученных результатов до лечения и после лечения отмечается достоверное снижение депрессивных состояний в обеих подгруппах (p<0,001) (см. табл. 1, см. рис. 1). У 79,6% женщин в 1а подгруппе и у 82% женщин в 1б подгруппе после завершения курса терапии депрессии отсутствовали. У 18,4% женщин в 1а подгруппе и у 17,9% в 1б подгруппе была легкая степень депрессии. Эти женщины отмечали у себя хорошее настроение, чувство внутренней радости, у них появился интерес к жизни, они стали «легко справляться с семейными и служебными задачами», прекратили жаловаться на финансовые проблемы, так как «стали меньше тратить денег на свое лечение», появились новые увлечения, улучшился сон и аппетит, стали более активными и сосредоточенными.

Сравнительный анализ результатов, полученных после проведенного комплексного лечения, показывает положительную динамику, достоверное улучшение всех категорий качества жизни как в 1а подгруппе, так и в 1б подгруппе (табл. 2, рис. 2). Как видно из табл. 2, качество жизни у женщин в 1а подгруппе улучшилось в среднем в 2,5 раза, в 1б подгруппе — в 2 раза. Статистически значимых различий в динамике качества жизни в контрольной группе не наблюдается, так как исходные данные по всем шкалам SF-36 были на высоком уровне.

Высокие показатели по шкале физического функционирования свидетельствуют, что повышение физической активности (p<0,001) у женщин в 1а подгруппе связано с повышением общего состояния здоровья (p<0,05) и повседневной деятельности (p<0,001) вследствие снижения интенсивности боли (p<0,001). Высокие показатели по шкале психического здоровья (p<0,001) говорят об отсутствии тревожно-депрессивных состояний и наступлении психического благополучия, вследствие чего значительно увеличивается уровень социальных контактов (p<0,001) и повышается жизненная активность (p<0,001) (см. рис. 2). В 1б подгруппе отмечается повышение показателей физического функционирования, общего состояния здоровья и жизненной активности, однако без статистической значимости. Повседневная деятельность не ограничивается их физическим состоянием (p<0,05), и отсутствие боли позволяет заниматься повседневной деятельностью (p<0,05). Отмечается повышение показателей психического здоровья (p<0,05), указывающее на отсутствие депрессивных и тревожных состояний, а также на эмоциональное благополучие, которые позволяют выполнить повседневную работу (p<0,05), и повышение социального общения (p<0,05).

Следует отметить, что менструальный цикл у женщин 1а подгруппы восстановился через 1—2 мес после прекращения приема диеногеста и через 2—3 мес после прекращения инъекции ГнРГ в 1б подгруппе. Регулярный менструальный цикл отмечен у всех женщин (100%) как в 1а подгруппе, так и в 1б подгруппе. Предъявляемые ранее жалобы на диспареунию, дисменорею и менометроррагию после проведенного комплексного лечения не были документированы ни в 1а, ни 1б подгруппе. В среднем через 2—3 мес после завершения гормонального воздействия из всех женщин, желавших реализовать репродуктивную функцию, у 96,1% в 1а подгруппе и у 100% в 1б подгруппе наступила беременность. Беременности завершились родами у 88,5% женщин в 1а подгруппе и у 86,4% в 1б подгруппе. В течение года наблюдения за женщинами на фоне приема диеногеста и ГнРГ рецидивов НГЭ не выявлено ни в одном случае.

Хронический болевой синдром при НГЭ связан не только с самим патологическим процессом, но и с морфологическими изменениями структур, формируя субстрат боли. У больных с НГЭ имеется стойкий болевой синдром, тяжелые психоэмоциональные нарушения, что требует разработки и внедрения индивидуальных программ комплексного лечения и реабилитации.

Резюмируя результаты, полученные в ходе нашего исследования, следует заключить, что терапия болевого синдрома, ассоциированного с НГЭ, не имеет стандартизированного подхода. Терапия должна быть длительной и комбинированной, включая максимально бережное хирургическое удаление морфологического субстрата боли, гормональную терапию в сочетании с методами психотерапии, и быть пациентоориентированной.

Диеногест и ГнРГ в сочетании с психотерапевтическими методами были одинаково эффективны в лечении женщин с хроническим болевым синдромом при НГЭ.

Однако следует отметить, что у пациенток с НГЭ и болевым синдромом с высоким исходным уровнем психоэмоциональных нарушений предпочтительнее назначение диеногеста, так как этот препарат характеризуется меньшим влиянием на психоэмоциональное состояние женщин и лучшей переносимостью.

Таким образом, комплексный подход к лечению болевого синдрома, ассоциированного с НГЭ, сочетающий методы хирургии, фармакотерапии и психотерапии, позволяет достичь высоких результатов, полной ликвидации болевого синдрома и психоэмоциональных нарушений, а также повышение уровня качества жизни данных женщин.

Конфликт интересов отсутствует.