Гормональная контрацепция в настоящее время является важнейшим элементом системы планирования семьи. Пероральные контрацептивы противопоказаны пациенткам с тяжелой степенью ожирения, но могут быть использованы у тех женщин, у которых имеется небольшой избыток массы тела. Согласно рекомендациям Европейского общества по контрацепции (2008), наличие ожирения у пациентки автоматически относит применение пероральных контрацептивов у нее к категории приемлемости II по классификации ВОЗ. Вообще, у проблемы применения гормональных контрацептивов (выпускаемых в различных лекарственных формах) в группе женщин с ожирением существует несколько аспектов. Обсуждается вопрос о том, что избыток массы тела может служить причиной искажения фармакодинамики и фармакокинетики препарата и как следствие — снижения контрацептивного эффекта. Другая проблема — риски гормональной контрацепции при ожирении и метаболическом синдроме.

В исследование были включены 60 пациенток в возрасте от 23 до 34 лет (29,3±3,4 года), желавших применять гормональную контрацепцию, с индексом массы тела (ИМТ) от 25 до 30 кг/м² (27,5±2,5 кг/м²) и абдоминальным ожирением (отношение окружность талии/окружность бедер ≥0,85 или окружность живота более 80 см). В исследование не вошли пациентки, имевшие противопоказания к применению гормональной контрацепции или страдающие эндокринными заболеваниями, а также принимавшие гормональные контрацептивы в течение последних 12 мес. Мы рекомендовали всем пациенткам предварительно обследоваться на предмет определения концентрации в крови протеина С, протеина S, Лейденской мутации, антитромбина III, не включая их в исследование в случае выявления дефекта. У 43,3% женщин, вошедших в исследование, в анамнезе были беременности и роды, еще у 4 (6,6%) — только аборты. Формирование групп проводилось случайным образом в соответствии с критериями включения. После полного укомплектования одной группы приступали к формированию второй группы. Пациенткам 1-й группы (n=30) рекомендован с целью контрацепции препарат, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола/0,15 мг левоноргестрела, пациенткам 2-й группы (n=30) назначали препарат, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола/3 мг дроспиренона. По немедицинским причинам из исследования выбыли 3 женщины: две — в связи с желанием забеременеть, одна (из 1-й группы) — в связи с появлением мигрени. Таким образом, в 1-й группе осталось 26 женщин, во 2-й — 28. Контрацепцию проводили в течение 6 мес в обеих группах. Контрольную группу составили 15 женщин с нормальной массой тела в возрасте от 22 до 32 лет (27,1±3,5 года), пожелавших использовать комбинированные оральные контрацептивы. Им было рекомендовано принимать препарат, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола/0,15 мг левоноргестрела.

Обследование проводили перед началом приема контрацептива и в конце 6-го месяца. Оно включало помимо беседы и общего врачебного осмотра подсчет ИМТ по Brey, оценку содержания жировой ткани в организме при помощи прибора OMRON, определение содержания в сыворотке крови липидов, подсчет индекса HOMA, определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови, определение концентрации D-димера и гомоцистеина в крови.

Полный контрацептивный эффект был достигнут у всех пациенток. Только в одном наблюдении потребовалась отмена препарата в связи с мигренью (в группе принимавших этинилэстрадиол/левоноргестрел). В 1-й группе ИМТ до начала приема препаратов составил 27,5±0,78 кг/м², через 6 мес — 28,7±1,25 кг/м², процент жировой массы 33,4±3,5 и 35,1±4,4 соответственно, во 2-й группе ИМТ составил 26,1±1,07 и 26,9±0,65 кг/м², процент жировой ткани 34,2±2,77 и 34,5±2,98 соответственно (см. таблицу). Иными словами, показатели в обеих группах были стабильными, а некоторая отрицательная динамика имела место за счет 7 (23,33%) пациенток 1-й и 3 (10%) пациенток 2-й группы, прибавивших в массе от 1 до 5 кг. При опросе этих женщин выяснилось, что, по их мнению, прием препарата повлиял на их пищевое поведение, усиливая чувство голода и тягу к высококалорийной пище.

В обеих группах индекс HOMA, оставаясь в пределах нормы, увеличился (причем в 1-й группе статистически значимо). Показатели обмена липидов также несколько ухудшились на фоне приема контрацептивов, причем в группе тучных пациенток, принимавших низкодозированный препарат с левоноргестрелом, статистически значимо увеличилось содержание в крови общего холестерина и ХЛ ЛПНП. Примечательно, что концентрация в крови ХЛ ЛПНП повысилась статистически значимо у всех принимавших препарат с левоноргестрелом, но имела лишь тенденцию к повышению у женщин, принимавших контрацептив с дроспиреноном, несмотря на наличие у них ожирения.

Концентрация гомоцистеина и D-димера существенно не изменялась в группе контроля, но увеличилась в обеих группах женщин с ожирением, причем более значительно у принимавших этинилэстрадиол/левоноргестрел.

Содержание С-реактивного белка в крови было изначально слегка повышено в группе женщин с высокой массой тела. В процессе приема как низкодозированного препарата, содержащего этинилэстрадиол/левоноргестрел, так и при приеме низкодозированного препарата, содержащего этинилэстрадиол/дроспиренон, содержание С-реактивного белка статистически значимо повысилось, превысив нормативные значения.

В нашем исследовании полный контрацептивный эффект был достигнут у всех пациенток. Не было отмечено серьезных побочных эффектов. Только у 1 пациентки возникла мигрень, что привело к прекращению приема препарата. Вообще считается, что современные низкодозированные препараты для гормональной пероральной контрацепции в целом не оказывают существенного влияния на обмен веществ. Более того, известны некоторые эффекты гормональных препаратов для контрацепции, которые можно в группе женщин с ожирением считать позитивными. Так, показано, что все группы комбинированных препаратов дозозависимо повышают продукцию в печени глобулина, связывающего половые стероиды, причем этот эффект различен в зависимости от гестагенного компонента. И действительно, в нашем исследовании показатели ИМТ, процент жировой массы и артериальное давление были стабильными, а некоторая отрицательная динамика имела место за счет того, что 7 (23,33%) пациенток 1-й группы и 3 (10%) пациенток 2-й группы прибавили в массе от 1 до 5 кг. При опросе этих женщин выяснилось, что, по их мнению, прием препарата повлиял на их пищевое поведение, усиливая чувство голода и тягу к высококалорийной пище.

Показатели обмена углеводов также не ухудшались за одним исключением: индекс HOMA в группе полных женщин, получавших этинилэстрадиол/левоноргестрел, достоверно увеличился, лишь слегка выходя за рамки нормативных значений. В той же группе увеличилась концентрация в сыворотке крови общего холестерина. Концентрация Х.Л. ЛПВП оставалась стабильной во всех группах, тогда как концентрация ХЛ ЛПНП статистически значимо повысилась как у полных, так и у худых женщин, принимавших этинилэстрадиол/левоноргестрел, но имела лишь тенденцию к повышению у женщин с ожирением, принимавших этинилэстрадиол/дроспиренон.

Одной из наиболее важных проблем при применении препаратов половых стероидов у женщин с ожирением является риск тромбообразования. Считается, что при приеме современных низкодозированных препаратов он невелик и имеет место только у пациенток с гиперкоагуляционным синдромом, особенно — при дефиците антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S, кофактора гепарина II и многих других), Лейденской мутации, мутации гена протромбина, резистентности к активированному протеину С. Впрочем, в строго доказательных исследованиях показано увеличение риска тромбообразования на фоне гормональной контрацепции только для случаев Лейденской мутации. Мы не включали в исследование пациенток с наиболее распространенными дефектами системы антикоагулянтной защиты.

В качестве маркера активации системы гемостаза и системы фибринолиза мы выбрали D-димер. Концентрация D-димера существенно не изменялась в группе контроля, но увеличилась в обеих группах женщин с ожирением, причем более значительно у принимавших этинилэстрадиол/левоноргестрел. Это позволяет сделать вывод о том, что даже незначительное ожирение вместе с эффектом комбинированных гормональных контрацептивов создает неблагоприятную ситуацию предрасположенности к тромбозам. При этом препарат, содержащий левоноргестрел, оказал более неблагоприятное действие.

В литературе имеются данные о том, что инсулинорезистентность может быть фактором, приводящим к развитию гипергомоцистеинемии. Также считается, что к ее развитию может приводить прием некоторых лекарственных препаратов, предполагают наличие такого эффекта у эстрогенов. Гомоцистеин в свою очередь оказывает выраженное токсическое воздействие, основная мишень которого — клетка эндотелия. Также повреждаются тучные клетки, располагающиеся в субинтимальных слоях кровеносных сосудов и обеспечивающих синтез и секрецию гепарина. Кроме этого, наступает угнетение синтеза тромбомодулина, без которого тромбин не образует комплекс, активирующий белковые антикоагулянты (протеины С и S). Также при гипергомоцистеинемии снижается концентрация антитромбина III. Усиление агрегации тромбоцитов связывают главным образом с активацией каскада арахидоновой кислоты. Результатом являются развитие эндотелиальной дисфункции и тромбофилическое состояние.

Мы поставили перед собой цель уточнить, не приводит ли прием комбинированных оральных контрацептивов (даже низкодозированных) к развитию гипергомоцистеинемии у пациенток с ожирением (даже с начальными формами). Установлено, что у пациенток без ожирения уровень гомоцистеина в крови не повышался, тогда как у пациенток с ожирением — увеличился статистически значимо.

Содержание С-реактивного белка в крови было изначально несколько повышено в группе женщин с высокой массой тела. В процессе приема низкодозированного препарата, содержащего как этинилэстрадиол/левоноргестрел, так и этинилэстрадиол/дроспиренон, концентрация С-реактивного белка статистически значимо увеличилась, превысив нормативные значения. Повышение концентрации этого протеина расценивают как проявление скрытого воспаления (low-gradeinflammation) с учетом того, что концентрация С-реактивного белка выше 10 мг/л ассоциирована с высоким риском некоторых сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых форм рака.

По нашему мнению, можно считать, что при начальной степени ожирения прием комбинированных оральных контрацептивов способствует неблагоприятному патоморфозу метаболического синдрома, который почти не прослеживается по базовым критериям метаболического синдрома (только липидограмма оказалась измененной). В то же время по таким критериям, как концентрация D-димера, гомоцистеина и С-реактивного белка в крови, изменения неблагоприятны и могут говорить о развитии тромбофилического состояния и эндотелиальной дисфункции. Впрочем, эти эффекты до некоторой степени зависят от гестагенного компонента препарата.

Конфликт интересов отсутствует.