Несмотря на многочисленные исследования, посвященные эндометриозу, по настоящее время он продолжает оставаться самым загадочным заболеванием. Точная распространенность эндометриоза неизвестна, так как на начальных стадиях это заболевание практически не имеет явных клинических проявлений. По данным отечественных (Л.В. Адамян, 2013; В.П. Баскаков, 2002 и др.) и зарубежных (F. Howard, 2009; P. Koninckx, 2008 и др.) авторов, заболеваемость эндометриозом составляет 6—8% в общей популяции и достигает 80% у женщин с тазовыми болями и 50% у женщин с бесплодием. Боль, ассоциированная с эндометриозом, имеет весьма вариабельный и изменчивый характер — от умеренной до сильной, длительной и нестерпимой, интенсивность которой может не соответствовать степени тяжести эндометриоза [1—4]. В литературе представлены противоречивые данные о зависимости интенсивности боли от локализации, количества и форм эндометриоидных гетеротопий [1]. Эволюционно, боль является субъективным ощущением, информирует об опасности, защищает организм от разрушения его тканей, вызывая реакции, направленные на устранение действия повреждающего фактора. Конечная оценка боли зависит от локализации и характера повреждения, природы повреждающего фактора, психологического состояния больной, а также от индивидуального порога чувствительности, который в значительной степени зависит от числа и состояния рецепторов боли [5—8]. Стойкий болевой синдром при эндометриозе часто приводит к психоэмоциональным нарушениям и значительно влияет на качество жизни женщин [4, 9—11].

Механизмы, лежащие в основе развития болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом, по-прежнему остаются неясными. Имеется очень небольшое число работ, посвященных изучению нервных волокон в очагах перитонеального эндометриоза, эндометриоза яичников и в эндометрии и миометрии женщин, больных эндометриозом. Показано, что в очагах перитонеального эндометриоза количество и плотность расположения нервных волокон значительно выше по сравнению с нормальной брюшиной женщин без эндометриоза (16,3 и 2,5/мм² соответственно) [12, 13]. G. Wang и соавт. [14] показали, что в участках глубокого инфильтративного эндометриоза с поражением прямой, сигмовидной кишки и аппендикса плотность расположения нервных сплетений особенно высока и составляет приблизительно 170 волокон на 1 мм². Однако данные о роли нейрогенных факторов малочисленны. Так, установлено повышение экспрессии нейрогенных маркеров PGP 9.5 [15, 16], NGF и NGFRp75 [15, 16] в очагах эндометриоза, а также нервных волокон, экспрессирующих NF [15]. Однако авторами не проведено сопоставления с клиническим проявлением болевого синдрома и морфологическим субстратом разных видов очагов эндометриоза.

Ранее нами был исследован морфологический субстрат болевого синдрома при наружном генитальном эндометриозе (НГЭ) с инфильтративным ростом [17]. Установлено, что в генезе боли при эндометриозе имеют значение факторы, действующие in situ в зоне локализации очагов эндометриоза, обусловленные развитием воспаления и склероза, инфильтративным периваскулярным, интраваскулярным и периневральным ростом эндометриоидных гетеротопий.

Цель настоящего исследования — изучение нейрогенных механизмов патогенеза болевого синдрома при НГЭ на основании клинико-морфологического исследования.

Исследование выполнено на операционном материале, полученном от 52 женщин с интраоперационным и морфологически верифицированным диагнозом эндометриоза, находившихся на лечении в отделении оперативной гинекологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова». Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от наличия и/или отсутствия болевого синдрома: 1-я группу составили 33 женщины с болевым синдромом различной степени тяжести, 2-ю — 19 женщин с отсутствием болевого синдрома. В обеих группах помимо общего клинического, инструментального и лабораторного методов обследования также проводилось психологическое исследование и оценка качества жизни с использованием ряда методик.

Интенсивность боли оценивали в баллах (от 0 до 10) по методике субъективной оценки боли — визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (E. Huskisson, 1974), представляющая собой отрезок прямой линии длиной 10 см, на одном конце (слева) которого отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом конце (справа) — нестерпимая боль (10 баллов). Для оценки уровня депрессии использовалась шкала депрессии Бека, где суммируется общее число баллов по всем симптомам, и на основе получившегося числа дается оценка тяжести депрессии: 0—9 баллов — отсутствие депрессии; 10—15 баллов — легкая депрессия; 16—19 баллов — умеренная депрессия; 20—29 баллов — средняя, выраженная депрессия; 30 баллов и выше — тяжелая депрессия. Уровень тревожности определяли по методике субъективной оценки ситуационной и личностной тревожности Спилбергера—Ханина, исходя из шкал самооценки: до 30 баллов — низкая, 31—45 баллов — средняя, 46 баллов и более — высокая тревожность. Оценка психоэмоционального состояния (самочувствие, активность, настроение) проводилась методом тест-опросника САН (В.А. Доскин и соавт., 1973). Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, каждая пара представляет собой шкалу, на которой женщины отмечали степень выраженности той или иной характеристики своего состояния. Для оценки качества жизни применен опросник SF-36, который отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности (физическое и психологическое функционирование) женщин, на которые влияет состояние их здоровья.

Проведено макро- и микроскопическое исследование операционного материала (60 образцов ткани из зоны эндометриоидных гетеротопий брюшины малого таза, ретроцервикальной области, кишечника, мочевого пузыря, капсула кисты яичников). Во всех случаях исследовали образцы аутологичного эндометрия женщин, полученные при диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки у больных с болевой и безболевой формами эндометриоза с различными локализациями. Образцы тканей для проведения морфологического и иммуногистохимического исследований были взяты во время лапароскопии до эндокоагуляции или вапоризации очагов и доставлены в лабораторию патоморфологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова. Изучали серийные парафиновые срезы толщиной 4 мкм, предварительно фиксированные в 10% забуференном формалине. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, метиленовым синим, пикрофуксином по Ван-Гизону, проводили PAS-реакцию по общепринятым методикам. Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах по стандартному протоколу. Использованные антитела («Dako», Дания; разведение 1:100): 1) поликлональные кроличьи к PGP 9.5; 2) моноклональные мышиные к человеческим белок Нейрофиламентов (NF) (клон 2F1); 3) моноклональные мышиные к фактору роста нервов (NGF) (E-12); 4) моноклональные мышиные к Нейтрофин-рецепторам (NGFRp-75). В качестве вторичных антител использовали: система детекции Дако REAL™ ЭнВижн™, Пероксидаза/ДАБ, кроличьи/мышиные. Ставили отрицательные и положительные контроли. Результаты иммуногистохимических реакций оценивали по общепринятой методике в баллах окрашенных клеток одного типа, для PGP 9.5, NGF и NGFRp75, для NF — по количеству нервных волокон в 10 полях зрения при увеличении 400 [10]. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistic 6.0 и непараметрического метода Манна—Уитни (для 2 групп) для несвязанных совокупностей. Значимость наблюдаемых отклонений оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, критерия Пирсона. Значимость корреляционной связи оценивали с помощью F-критерия Фишера.

В зависимости от наличия или отсутствия болевого синдрома все пациентки (n=52) с НГЭ были разделены на две группы: 1-ю группу составили 33 женщины с болевым синдромом различной степени тяжести, 2-ю — 19 женщин без болевого синдрома. Возраст больных составил 21—41 год, средний возраст в обеих группах — 30,94±5,17 года, статистически значимых различий не обнаружено.

Все пациентки 1-й группы предъявляли жалобы на боли. При этом периодические боли в области малого таза отмечали 54,5% женщин, постоянные — 45,4%. У части больных боли носили иррадиирующий характер: в поясничную область (48,5%), в область крестца и прямой кишки (36,4%), промежности (21,2%) и в нижние конечности (15,1%). Также в этой группе женщины ощущали боли при половых контактах (45,4%), при акте дефекации (30,3%) и мочеиспускании (27,3%). У каждой второй пациентки боли усиливались во время менструации, при эмоциональных напряжениях, стрессовых ситуациях и при физических нагрузках. Хронические боли длительностью от 6 мес до 3 лет выявлены у 72,7%, в течение более 4 лет — у 24,2% обследованных женщин. По ВАШ боль средней степени тяжести испытывали 45,5% женщин, тяжелой степени — 54,5%. Все пациентки 1-й группы описывали весьма разнообразный характер испытываемых болей. Наиболее часто (60,6%) женщины характеризовали свои боли как «тянущие», 45,4% — как «ноющие» и 21,2% — как «жгучие».

Пациентки во 2-й группе не имели жалобы на тазовую боль.

Все пациентки в обеих группах имели регулярный менструальный цикл, в среднем 28,54±4,14 дня, длительность менструальных кровотечений составляла в среднем 5,75±1,44 дня. Статистически значимых различий по данным признакам не выявлено, однако вариативность по длительности менструальных кровотечений во 2-й группе выше, чем в 1-й (p<0,01). Умеренный или обильный характер менструальных кровотечений отмечали в 1-й группе 39,4% (13) и 60,6% (20) женщин, во 2-й — 52,6% (10) и 42,1% (8) соответственно. В 1-й группе очень болезненные менструации отмечали 97% (32) женщин, во 2-й группе 73,7% (14) пациенток оценивали боль как слабую (p<0,01). Средний возраст менархе составил 13,06±1,65 года. Различий между группами по перенесенным гинекологическим заболеваниям не обнаружено. С одинаково высокой частотой встречались воспалительные заболевания органов малого таза — 67,3%, доброкачественные заболевания шейки матки — 75%, гиперпластические процессы — 51,9%, инфекции, передаваемые половым путем, имели место в 32,7% случаев. Первичное и вторичное бесплодие выявлено у 32,7 и 15,4% женщин соответственно.

У 57,6% (19) женщин в 1-й группе и 52,6% (10) — во 2-й в анамнезе были беременности, наступившие самостоятельно и/или при помощи ЭКО. Число самопроизвольных родов в 1-й группе составило 9 (27,3%) и во 2-й — 3 (15,8%). Искусственное прерывание беременности имело место у 24,2% женщин в 1-й группе и у 21% — во 2-й, по собственному желанию. Потери беременности в результате самопроизвольного выкидыша были у 1 (3%) женщины в 1-й группе и у 3 (15,8%) — во 2-й. Статистически значимых различий по данным характеристикам нет.

В табл. 1 представлены данные о стадии распространенности НГЭ у обследованных женщин, полученные нами во время лапароскопии (классификация AFS, 1986).

Преимущественная локализация эндометриоидных гетеротопий на брюшине и связках малого таза с высокой частотой была отмечена как в 1-й группе (97%), так и во 2-й (100%) (табл. 2). Эндометриоидные кисты яичников обнаружены у 71,1% больных. У 11,5% женщин эндометриоидные гетеротопии выявлены на маточных трубах. По частоте данных локализаций эндометриоидных поражений не обнаружено статистически значимых различий. Однако у 36,4% (12) больных 1-й группы отмечена ретроцервикальная локализация эндометриоидных поражений II—IV стадии распространенности и у 15,8% (3) больных 2-й группы — I стадии распространенности (классификация ретроцервикального эндометриоза по Л.В. Адамян, 1993). У 7 (21,2%) больных 1-й группы выявлено поражение кишечника (у 4 из них обнаружена II стадия); эндометриоз пузырно-маточной складки с прорастанием в стенку мочевого пузыря обнаружен у 66,7% (22) пациенток в 1-й группе (стадия I) и у 36,8% (7) — во 2-й группе (стадия I) (классификация экстрагенитального эндометриоза по S. Markham, 1991), диафрагмы — у 9,1 (3) и 10,5% (2) соответственно, послеоперационного рубца передней брюшной стенки — у 1 больной 1-й группы (p<0,05).

Оперативное вмешательство у всех пациенток (n=52) проведено лапароскопическим доступом. Выполнялись исключительно органосохраняющие операции в объеме иссечения (100%) и/или коагуляции (94,2%) очагов НГЭ. В 66,7% случаев в 1-й группе и в 78,9% — во 2-й группе проведено удаление эндометриоидных кист яичников. Иссечение очагов эндометриоза брюшины малого таза и связочного аппарата с инфильтративным ростом выполнено как в 1-й группе (39,4%), так и во 2-й группе (52,6%). Ретроцервикальный эндометриоз иссечен в 36,4% случаев в 1-й группе и в 15,8% — во 2-й. Иссечение эндометриоза ректовагинальной перегородки с иссечением эндометриоза передней стенки прямой кишки в пределах мышечного слоя (9,1%), иссечение ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза ректовагинальной перегородки с частичным иссечением передней стенки влагалища, резекция кишки и аппендэктомия в 21,2% случаев (при полном прорастании эндометриоза в стенки кишечника) выполнены только в 1-й группе. Во всех случаях проводилась гистероскопия с последующим диагностическим выскабливанием эндометрия. При сравнительном анализе обращает на себя внимание более значительный объем проведенного хирургического вмешательства в 1-й группе, однако эти данные не имели статистической значимости.

При изучении социально-демографических показателей у женщин с болевой и безболевой формами НГЭ выявлено, что 75% женщин были трудоустроены, 82,7% женщин состояли в браке, из них 21,1% имели детей. Однако сравнительный анализ полученных результатов показал, что наиболее часто женщины с болевой формой НГЭ (75,7%) в сравнении с пациентками с безболевой формой НГЭ (47,4%) отмечали существенные изменения с отрицательной динамикой в сфере труда, в окружении, ухудшение семейных взаимоотношений и собственного восприятия себя, значительное снижение физической, социальной и сексуальной активности (p<0,001).

При изучении психоэмоционального статуса с использованием тест-опросников шкала депрессии Бека, Спилбергера—Ханина, САН установлено, что у всех обследованных женщин с НГЭ отмечается высокий уровень депрессивных и тревожных состояний, снижение общего самочувствия, активности и настроения. У женщин с болевой формой НГЭ уровень депрессий, ситуативной и личностной тревожности несколько выше по сравнению с пациентками с безболевой формой, однако эти различия не имели статистической значимости. Все женщины с болевой формой эндометриоза указывали на значительное снижение самочувствия (p<0,005), активности (p<0,05) и настроения (p<0,05) в сравнении с пациентками с безболевой формой НГЭ, что имеет статистическую значимость (табл. 3).

При сравнительном анализе основных категорий качества жизни женщин с болевой и безболевой формами НГЭ с применением опросника SF-36 обнаружены статистически значимые различия по большинству шкал опросника (см. табл. 3). Так, у женщин с болевой формой НГЭ по сравнению с безболевой формой отмечается существенное снижение уровня физического (p<0,05) и ролевого (p<0,05) функционирования, боль значительно ограничивает жизнедеятельность пациенток (p<0,001). Общее состояние здоровья оценивается ниже в 1-й группе, чем во 2-й группе (p<0,05), снижена жизненная активность (p<0,005), пациентки склонны значительно ограничивать социальные контакты (p<0,01), они имеют эмоциональные переживания (p<0,001). Различия по этим шкалам отражаются в различиях по обобщенным оценкам физического (p<0,001) и психического (p<0,001) здоровья женщин обеих групп.

Очаги эндометриоза выявлялись макроскопически в виде участков уплотнения и утолщения тканей брюшины, стенки кишки, мочевого пузыря, ректовагинальной перегородки с выраженным спаечным процессом на поверхности серозной оболочки, сужением просвета полых органов. Микроскопически преобладали преимущественно активные, агрессивные очаги, представленные цитогенной стромой и железами в 19 случаях с пролиферирующим, а в 15 случаях с гиперплазированным эпителием, имеющим преимущественно периваскулярный, интраваскулярный и периневральный характер роста, что подробно описано ранее [17].

Экспрессия PGP 9.5, NGF, NGFRp75 наблюдается в нервных волокнах стромы эндометриоидных гетеротопий, а также в нервных волокнах окружающей ткани в группе пациенток как с болевой, так и с безболевой формой (рис. 1, рис. 2).

Кроме того, PGP 9.5 выявлялся в цитоплазме эпителиальных клеток эндометриоидных гетеротопий. При этом было установлено, что достоверно более высокая экспрессия PGP 9.5, NGF, NGFRp75 имеет место у пациенток с болевой формой (p<0,05). Наибольшая экспрессия PGP 9.5 отмечается в нервных волокнах окружающей ткани (p<0,05). Из полученных данных видна прямая зависимость экспрессии PGP 9.5, NGF, NGFRp75 от выраженности болевого синдрома (r=0,7) (см. рис. 1, 2).

В аутологичном эндометрии экспрессия PGP 9.5 отмечается на низком уровне только в нервных волокнах его стромы, а экспрессия NGF, NGFRp75 вовсе отсутствует (рис. 3). В то же время нами получены новые данные об экспрессии PGP 9.5 эпителием эндометриоидных гетеротопий, не описанные в доступной для нас литературе. Экспрессия нейропептида PGP 9.5 обнаруживалась в эпителии почечных канальцев, сперматогониях, клетках Лейдига яичек (семенников), а также ооцитах, желтом теле у беременных и небеременных женщин, меланоцитах, секреторном эпителии предстательной железы, клетках семявыводящих протоков, придатках яичек, эпителиальных клетках молочных желез, клетках Меркеля кожи [18]. Выявление PGP 9.5 в эпителии очагов эндометриоза может быть косвенным признаком нарушения его дифференцировки и его незрелости, что подтверждается нашими данными по экспрессии им маркеров стволовости (Е.А. Коган и соавт., 2015).

Экспрессия нейрофиламентов (NF) отмечена только в строме очагов эндометриоза и в окружающей ткани при болевой и безболевой формах эндометриоза (рис. 4), при этом статистически достоверно большее их количество наблюдалось при болевой форме (p<0,05) (см. рис. 3). В эндометрии экспрессия NF не определялась.

При сравнении экспрессии изученных маркеров в зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий существенных статистически значимых различий не выявлено. Следовательно, можно сделать вывод, что их экспрессия отражает наличие или отсутствие у пациенток болевого синдрома вне зависимости от места расположения очагов поражения.

Резюмируя полученные данные, следует отметить, что клиническая картина болевой формы НГЭ характеризуется более тяжелым течением заболевания и высокой распространенностью процесса с тенденцией к инфильтративному росту. При оценке психоэмоционального состояния женщин с НГЭ отмечен высокий уровень депрессивных и тревожных состояний, при этом в группе женщин с болями эти показатели значительно выше. Женщины с болевой формой НГЭ оценивают качество своего физического и психического здоровья значительно ниже, чем женщины с безболевой формой, при этом уровень переживаемой боли существенный. Данное состояние и поведение, несомненно, накладывают отпечаток на портрет пациенток, страдающих тазовыми болями, которые становятся менее активными, более погруженными в свои переживания, со снижением настроения, что предопределяет изменение образа жизни после наступления и развития заболевания.

При анализе молекулярных механизмов патогенеза болевого синдрома при НГЭ следует отметить, что нами получена более высокая экспрессия PGP 9.5, NF, NGF и его рецептора NGFRp75 в очагах и окружающей ткани при болевой форме НГЭ по сравнению с безболевой формой. Обнаруженные молекулярные особенности обеспечивают новообразование нервных волокон и формирование болевого синдрома при НГЭ. При этом иммуногистохимический фенотип очагов эндометриоза не зависит от их локализации, а лишь отражает наличие или отсутствие болевого синдрома. Данные по экспрессии PGP 9.5 в эпителии очагов эндометриоза в отличие от эпителия аутологичного эндометрия являются косвенным свидетельством его незрелости.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод о том, что психоэмоциональное состояние женщин с НГЭ в сочетании с болевым синдромом, а также степень болевого синдрома связаны с наличием высокой экспрессии PGP 9.5, NF, NGF и его рецептора NGFRp75 в очагах эндометриоза и окружающей ткани.

Конфликт интересов отсутствует.