Основными вопросами для врачей являются вопросы этиологии, патогенеза, прогноза и лечения эндометриоза. Для больных и их родственников, напротив, важны социальные аспекты заболевания (Sutton, Beran, 1981). Влияние эндометриоза на социальную активность очень разнообразно. В то время как некоторые больные эндометриозом практически не имеют никаких социальных проблем, другие испытывают серьезные трудности, вследствие которых не могут вести полноценную в социальном смысле жизнь [21, 24, 25, 36, 37]. Принципиально значимыми социальными аспектами при эндометриозе являются: влияние заболевания на трудовую деятельность и образование, работоспособность, отношения с окружающими, отношения с детьми, которые складываются в составляющие качества жизни [5, 6, 17, 22, 23, 29, 35, 38]. Показано, что степень социальной дисфункции выше у больных с болевым синдромом в разных его проявлениях в сравнении с больными, не имеющими болевого синдрома [2, 4, 7, 9]. Социальное функционирование является одной из главных составляющих качества жизни. В последние годы отмечается прогрессивный рост интереса к понятию качества жизни и увеличение публикаций по данной проблеме. Согласно определению ВОЗ, качество жизни — состояние полного физического, психического и социального благополучия [3, 7, 9, 11]. Наиболее известными из применяемых в настоящее время специальных опросников для больных эндометриозом являются Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30) и его модификация Endometriosis Health Profile-5 (EHP-5) [11]. Опросник демонстрирует хорошую надежность, достоверность и чувствительность, что было доказано несколькими международными рандомизированными исследованиями. EHP-30 делится на две части: базовую и модульную. Базовый опросник состоит из пяти шкал, которые подходят всем женщинам с эндометриозом: pain (боль), control and powerlessness (контроль и жизненная активность), emotional well being (эмоциональная составляющая), social support (социальное функционирование) и self image (самооценка). Модульная часть опросника состоит из 6 частей, включающих 23 вопроса по оценке следующих составляющих нормальной жизни: половая жизнь, работа, взаимоотношения с детьми, отношения с медицинским персоналом, отношение к лечению и бесплодию. В исследованиях по оценке качества, надежности и специфичности данного опросника показано, что все шкалы достигали высокой надежности с коэффициентом Кронбаха от 0,83 до 0,93 — базовая часть и от 0,79 до 0,96 — модульная часть [4, 11]. Показано, что the Endometriosis Health Profile-30 (статус здоровья больных эндометриозом) — надежный, точный, созданный для пациентов инструмент для оценки показателей качества жизни больных эндометриозом.

В Российской Федерации концепция исследования качества жизни в медицине, предложенная Минздравом России (2001), объявлена приоритетной, как и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов по оценке качества жизни. Несмотря на это, исследование качества жизни пациенток с эндометриозом в нашей стране применяется пока недостаточно широко.

Работа выполнена на базе 50-й Городской клинической больницы Москвы. Женщины с наружным генитальным эндометриозом обследовались в женских консультациях Москвы.

У каждой обследуемой женщины было получено информированное согласие участника исследования.

Структура исследования соответствует современным этическим нормам, протокол исследования одобрен этическим комитетом.

В исследование включены 140 женщин с верифицированным на основании лапароскопии и гистологического исследования диагнозом наружного генитального эндометриоза I—IV степени тяжести, согласно классификации R-AFS. В 1-ю группу с наличием болевого синдрома вошли 76 (54%) женщин, во 2-ю группу (без болевого синдрома) основной исследуемой группы (1Б) — 64 (46%). В 1-й группе были выделены женщины, которые были дополнительно обследованы до и после комплексного лечения с включением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) — 38 женщин (подгруппа 1А) и диеногеста — 38 женщин (подгруппа 1Б).

Средний возраст больных 1-й группы составил 29,71±7,72 года, 2-й группы — 32,15±7,62 года (р≤0,05). Большинство пациенток (90%) с наружным генитальным эндометриозом находились в активном репродуктивном возрасте. У всех пациенток диагноз наружного генитального эндометриоза был поставлен впервые в результате выполненного оперативного вмешательства.

У 56,4% пациенток была I—II стадия заболевания, у 43,4% — III—IV стадия заболевания по классификации Американского общества фертильности. Анализ клинических проявлений эндометриоза показал, что в 1-й группе основной жалобой при обращении к врачу был болевой синдром, во 2-й группе — бесплодие.

Надо отметить, что дисменорея (97%) и диспареуния (90%) встречались наиболее часто и представляли серьезную проблему для социально активных женщин.

Изолированно дисменорея встречалась только в 13% случаев, тазовая боль — в 5%, диспареуния — в 2%. Чаще отмечено сочетание хронических тазовых болей с дисменореей — у 25%; диспареуния, тазовая боль и дисменорея — у 34%; сочетание диспареунии и дисменореи — у 7%.

Во 2-й группе пациенток основной жалобой и основным клиническим проявлением эндометриоза было бесплодие, наличие которого диктовало необходимость обращения к врачу и комплексного обследования.

Частота бесплодия для пациенток обеих групп составила 27%, из них на долю первичного бесплодия — 18%, на долю вторичного бесплодия — 9%. В группе с болевым синдромом вторичное бесплодие встречалось в 1,7 раза чаще, чем первичное. Для пациенток без болевого синдрома было характерно наличие первичного бесплодия в 38,46% случаев.

Обследование женщин включало клинические, лабораторные исследования, консультации терапевта, анестезиолога перед операцией, ЭКГ, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. При наличии показаний проводились консультации невропатолога, окулиста, эндокринолога.

Магнитно-резонансная томография малого таза была проведена в сомнительных случаях и обязательно пациенткам при подозрении на ретроцервикальный эндометриоз по стандартной методике.

Гистероскопия проводилась при подозрении на внутриматочную патологию.

Всем больным с наружным генитальным эндометриозом по показаниям были произведены операции лапароскопическим доступом: цистэктомия или резекция яичников в пределах здоровых тканей, адгезиолизис, сальпингоовариолизис, коагуляция и иссечение очагов наружного эндометриоза, гистерэктомии.

Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 8.0.

Стандартная методика изучения качества жизни у пациенток с эндометриозом включает использование стандартного опросника по изучению качества жизни. Однако используемые в настоящее время опросники по качеству жизни больных эндометриозом в нашей стране являются общими, неспецифичными по отношению к изучаемой нозологии [29].

Нами разработан специфический инструмент по оценке качества жизни на основе опросника Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30), созданного исследователями Оксфордского университета, «Профиль здоровья больных с эндометриозом» [11]. Кроме того, в исследовании для оценки выраженности болевого синдрома и его проявлений использовали Визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) с градацией от 0 (наилучшее состояние здоровья) до 100 (наихудшее состояние здоровья).

Далее проведено анкетирование 140 пациенток с целью изучения параметров качества жизни пациенток с эндометриозом, а также прослежены изменения этих параметров после комплексного лечения.

Анкета «Профиль здоровья больных эндометриозом» делится на две части: базовую и модульную. Базовый опросник состоит из пяти шкал, которые подходят всем женщинам с эндометриозом: pain (боль), control and powerlessness (контроль и жизненная активность), emotional well being (эмоциональная составляющая), social support (социальное функционирование) и self image (самооценка).

Всего в методике две части: базовая и модульная. Базовая часть включает 30 вопросов, модульная часть — 33.

Эти вопросы формируют следующие шкалы:

1. Pain (Б) — боль — интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

2. Control and powerlessness (ЖА) — жизненная активность (подразумевает ощущения себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).

3. Emotional well being (ЭС) — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование. Оценивает степень того, как эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.).

4. Social support (CФ) — социальное функционирование. Показывает степень, в которой эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

5. Self image (самооценка).

Модульная часть опросника формирует шкалы:

— работа;

— отношения с детьми;

— половые отношения;

— взаимоотношения с медицинским персоналом;

— лечение;

— бесплодие.

При оценке болевого синдрома по данным анкеты «Профиль здоровья больных с эндометриозом» пациентки отвечали на вопросы анкеты: насколько тяжело был выраженным болевой синдром последние 4 нед и ограничивал женщин в выполнении домашней работы, посещении культурных мероприятий, влиял на повседневную активность, сон и эмоциональное состояние. После проведения анализа и объективных расчетов можно констатировать, что болевой синдром у женщин был высокой интенсивности — 39,73±18,23.

Отдельно мы провели сравнительную оценку болевого синдрома по ВАШ. Полученный результат по общему болевому синдрому 39,53±19,2 (по шкале ВАШ) был сравним с результатом, полученным путем объективных расчетов по опроснику (p<0,05).

Дополнительно по ВАШ пациентки отмечали выраженность диспареунии, дисменореи и хронической тазовой боли. В методике оценки по ВАШ показателю 0 соответствует наилучшее состояние здоровья, 100 — наихудшее.

Надо отметить, что все пациентки имели выраженную дисменорею (40±0,1), выраженную диспареунию (57,41±0,2), отмечали высокую интенсивность хронической тазовой боли (39,01±0,1).

Параметр «Жизненная активность» был оценен путем анализа по ответам на 6 вопросов анкеты «Профиль здоровья больных эндометриозом»: насколько эндометриоз вызывал недомогание, влиял на жизненную активность и эмоциональное состояние.

Полученные данные свидетельствуют о том, что эндометриоз оказал выраженное влияние на жизненную активность пациенток обеих групп. Однако в 1-й группе пациенток с болевым синдромом жизненная активность выражалась как 53,21±21,62, во 2-й группе — 21,62±18,42. Получены достоверные различия для пациенток обеих групп по данному показателю (р<0,05).

В связи с этим проведен корреляционный анализ между выраженностью болевого синдрома и жизненной активностью.

При исследовании параметра «эмоциональное состояние» были получены значения 53,56±26,16 в 1-й группе и 34,22±21,34 во 2-й группе и выявлены достоверные различия для пациенток двух групп (р<0,05). Это свидетельствует о том, что пациентки в группе с болевым синдромом были более эмоционально лабильными и чаще отмечали перепады настроения и симптомы депрессии.

Для оценки нарушений параметра «социальное функционирование» пациенткам было предложено ответить на вопросы: как эндометриоз за последние 4 нед повлиял на социальную сферу межличностных отношений, насколько пациентки чувствовали себя одинокими среди окружающих.

Получены значения 43,73±27,28 в 1-й группе и 25,91±25,01 — во 2-й. По данному параметру также были отмечены достоверные статистические различия (р<0,05). В группе с болевым синдромом было в 1,7 раза больше случаев негативного влияния проявлений заболевания на социальные межличностные отношения.

При исследовании параметра «самооценка» пациентки отвечали на вопросы: как симптомы эндометриоза влияют на их уверенность в себе, ощущение себя значимым в обществе. Для 1-й группы были получены значения 38,67±28,31, для 2-й группы — 16,60±14,90. Различия по данному параметру также были статистически значимы (p<0,05). В группе с болевым синдромом пациентки достоверно чаще имели более низкую самооценку по сравнению с пациентками 2-й группы.

При оценке параметра «трудовая жизнь» пациентки отвечали на вопросы: насколько сильно эндометриоз влияет на работоспособность, как часто приходилось прекращать работу в связи с болевыми симптомами, отношение пациенток к тому, что приходилось брать листы нетрудоспособности в связи с проявлениями болезни. Получены значения 40,01±28,31 для пациенток 1-й группы и 6,13±10,39 — для 2-й. В обеих группах различия статистически значимы (р<0,05). Надо отметить, что в группе без болевого синдрома влияние на трудовую жизнь симптомов эндометриоза было минимальным, в отличие от пациенток с болевым синдромом, которым приходилось прекращать работу и брать больничные листы в связи с выраженными болевыми ощущениями.

Проведен корреляционный анализ между выраженностью болевого синдрома и негативным влиянием на трудоспособность. Выявлена статистически значимая сильная прямая корреляция между выраженностью болевого синдрома и негативным влиянием на трудоспособность у женщин с эндометриозом, коэффициент ранговой корреляции Спирмена r=0,649 и p=0,001.

Для изучения параметра «отношения с детьми» в модульной части анкеты пациентки ответили на вопрос: насколько сложно было ухаживать и общаться с детьми в последние 4 нед в связи с наличием симптомов эндометриоза. В 1-й группе получены значения 40,71±39,09, во 2-й — 10,75±11,20.

Выявлены достоверные различия по данному параметру для пациенток обеих групп (р<0,05). В группе с болевым синдромом взаимоотношения с детьми страдали в 4 раза чаще по сравнению с группой без болевого синдрома.

При исследовании параметра «половая жизнь» пациентки отвечали на вопросы: как эндометриоз за последние 4 нед повлиял на их сексуальные отношения: испытывали ли боли во время половых контактов, как часто избегали половых отношений и не могли получить удовлетворения. В 1-й группе показатель составлял 57,63±27,76, во 2-й — 13,41±11,32. Приведенные результаты показывают наличие статистически достоверных различий для пациенток в двух группах (р<0,05). Пациентки с болевым синдромом имели достоверно большие проблемы в сексуальных отношениях по сравнению с пациентками без болевого синдрома.

Проведен корреляционный анализ между выраженностью болевого синдрома и негативным влиянием на половые отношения.

Cуществует прямая корреляция между интенсивностью болевого синдрома и нарушением половой жизни с достоверностью 95%.

При изучении параметра «отношения с медицинским персоналом» пациенткам предлагалось ответить на вопросы о взаимоотношении с врачом: насколько часто пациентки думали, что проводимое лечение не помогает, чувствовали разочарование в связи с недостатком знаний у врачей об эндометриозе. В 1-й группе данный показатель составил 24,20±27,38, во 2-й — 19,41±22,59. Для пациенток обеих групп данные показатели статистически достоверно различались (р<0,05).

При исследовании параметра «отношение к лечению» пациентки отвечали на вопросы об отношении к хирургическому и/или консервативному лечению эндометриоза: как часто было разочарование в связи с тем, что проводимое лечение не помогало, и высокой стоимостью терапии, насколько часто возникали проблемы в борьбе с побочными эффектами от лечения.

Для пациенток 1-й группы этот показатель составил 51,33±34,86, для пациенток 2-й — 45,28±28,21.

Полученные данные показывают, что для пациенток обеих групп чаще характерно негативное отношение к проводимой терапии.

Последним исследуемым параметром в анкете было «бесплодие». Пациентки ответили на вопросы о трудностях в попытках забеременеть в течение последних 4 нед: насколько часто чувствовали беспокойство о том, что не могут иметь детей, насколько часто были подавленными в связи с невозможностью иметь детей вообще или еще одного ребенка.

Для пациенток 1-й группы данный показатель составил 62,67±33,94, для 2-й — 63,28±32,10. Полученные показатели статистически достоверно не различались (p>0,05).

В процессе исследования установлено, что результаты, полученные у пациенток с болевым синдромом до начала лечения, по всем шкалам опросника EHP-30, кроме шкалы «бесплодие», оказались достоверно ниже (р<0,05), чем у женщин без болевого синдрома. Особые различия были по шкалам «боль», «контроль и жизненная активность», «социальное функционирование», «половые отношения» и «работа».

В исследование были включены 76 (1-я группа с болевым синдромом) из 140 женщин с верифицированным на основании лапароскопии и гистологического исследования диагнозом наружного генитального эндометриоза I—IV степени тяжести, согласно классификации R-AFS, и наличием болевого синдрома. В зависимости от вида последующего гормонального лечения пациентки были разделены на две подгруппы. В подгруппу 1А с наличием болевого синдрома вошли 38 (50%) женщин, которые получали трипторелин 3,75 мг (1 инъекция в 28 дней). В подгруппу 1Б (без болевого синдрома) основной исследуемой группы вошли 38 (50%) женщин, которые получали диеногест 2 мг перорально.

Длительность лечения для пациенток, получающих трипторелин, составила 6 мес, лечение диеногестом проводилось минимум 6 мес. Часть пациенток, получающих диеногест, продолжили его прием по настоящее время.

Наблюдение за пациентками проводилось в течение 1 года после проведенной комплексной терапии.

Трипторелин в дозе 3,75 мг пациентки получали внутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 6 мес. Первая инъекция проводилась в период с 1-го по 5-й день менструального цикла. Диеногест пациентки получали в дозе 2 мг в сутки перорально на протяжении 6 мес.

Все пациентки при лечении должны были использовать барьерный метод контрацепции.

Клиническое обследование женщин проводилось каждые 3 мес, в ходе которого измерялись болевые ощущения по ВАШ, выявлялись побочные эффекты лечения, проводился гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза трансвагинально. С целью изучения параметров качества жизни до начала лечения и через 6 мес после его окончания пациентки заполняли анкету «Профиль здоровья больных эндометриозом».

До начала лечения пациентки имели следующие оценки болевого синдрома по ВАШ: в подгруппе 1А — 39,73±18,23, в подгруппе 1Б — 38,72±17,22. Измерения болевого синдрома по ВАШ были сопоставимы для женщин обеих подгрупп. Средние измерения от исходного уровня к концу лечения в подгруппе 1А составили 17,23±3,6, в подгруппе 1Б — 16,94±4,2 (р<0,05).

Отмечалось наибольшее облегчение болевых ощущений после лечения у пациенток как подгруппы 1А, так и подгруппы 1Б.

Оценка выраженности диспареунии оценивалась также через 3 и 6 мес. Этот параметр, угнетающий качество половой жизни, для пациенток обеих подгрупп достоверно улучшался при проведении вышеуказанного лечения. Однако 46% пациенток в подгруппе 1А и 24% пациенток в подгруппе 1Б отмечали снижение либидо в течение первых 3 мес приема препаратов.

Дисменорея после восстановления менструального цикла после окончания лечения по сравнению с исходным уровнем снизилась на 38% у пациенток подгруппы 1А и на 39,5% у пациенток подгруппы 1Б. Параметр «хроническая тазовая боль» также снижался в процессе лечения.

Анализ результатов лечения показал, что средние значения измерения болевого синдрома от исходного уровня к концу лечения в подгруппе 1А составили 17,23±3,6 мм, в подгруппе 1Б — 16,94±4,2 мм (р<0,05). Результаты измерения выраженности тазовой боли по ВАШ были сопоставимы для женщин, получающих трипторелин и диеногест.

Среднее значение ВАШ по параметру боли снижалось через 3 мес от исходного уровня на 18 мм в подгруппе 1А, на 18 мм в подгруппе 1Б, через 6 мес — на 23 и 22 мм соответственно.

В течение 6 мес лечения при применении а-ГнРГ отмечалась выраженная регрессия болевого синдрома. Еще через 6 мес после окончания приема трипторелина в подгруппе 1А не было отмечено рецидива болевого синдрома. В подгруппе 1Б 12 пациенток применяли диеногест по настоящее время. У всех пациенток в течение 6 мес лечения отмечена регрессия уровня болевых ощущений, сопоставимая с таковой в подгруппе 1А. Через 6 мес с момента окончания в этой подгруппе пациенток не отмечено рецидива исходного уровня болей.

Результаты, полученные у пациенток с болевым синдромом до начала лечения, по всем шкалам опросника EHP-30 оказались достоверно ниже (р<0,05), чем у женщин без болевого синдрома, кроме шкалы «бесплодие», где показатели были высокими и достоверно не различались (р<0,05). Особые различия были по шкалам «боль», «контроль» и «жизненная активность», «социальное функционирование», «половые отношения» и «работа».

При оценке качества жизни по опроснику EHP-30 отмечалось наибольшее облегчение болевых ощущений после лечения у пациенток обеих подгрупп. В подгруппе 1Б отмечалось достоверное улучшение качества жизни по шкале «эмоциональное функционирование» после окончания лечения по сравнению с пациентками подгруппы 1А, получавшими а-ГнРГ.

При лечении пациенток в подгруппах 1А и 1Б также отмечалось улучшение параметра «социальное функционирование» в процессе комплексной терапии по сравнению с исходным уровнем.

Параметр «половая жизнь» для пациенток обеих подгрупп достоверно улучшался при проведении вышеуказанного лечения. Однако 46% пациенток подгруппы 1А и 24% пациенток подгруппы 1Б отмечали снижение либидо в течение первых 3 мес приема препаратов.

Что касается клинической безопасности препаратов, то симптомы у пациенток, получавших лечение, были в основном связаны с нарушениями вегетативной нервной системы. Поскольку аналоги ГнРГ индуцируют медикаментозную менопаузу, при их применении обычно развивается климактерический синдром.

Побочные эффекты при лечении а-ГнРГ к 3-му месяцу терапии отметили 69% женщин. Приливы жара (до 20 раз в день) наблюдали 89,5% женщин, снижение либидо — 60,5%, сухость слизистой оболочки влагалища — 18,4%, эмоциональную лабильность и раздражительность — 52,6% женщин.

Побочные эффекты при лечении диеногестом отметили в процессе лечения 42% женщин. Из них наиболее частыми (31,6%) были метроррагии (включая мажущие выделения), наблюдающиеся в основном в первые месяцы приема препарата диеногест. Головную боль отмечали 13,2% женщин, эмоциональную лабильность — 10,5%, снижение либидо — 23,5%.

Наиболее частым осложнением терапии диеногестом были метроррагии (31,6%), тогда как у пациенток, получавших аналоги ГнРГ, они наблюдались в 10,5% случаев. При лечении прогестагенами кровотечения обусловлены «механизмом прорыва» в псевдодецидуальной оболочке. Частота случаев генитального кровотечения снижалась при продолжении лечения. Ни одна из пациенток обеих подгрупп не прервала лечение из-за маточных кровотечений. Большинство случаев генитального кровотечения у пациенток группы диеногеста было представлено скудными или умеренными кровяными выделениями, они уменьшались и прекращались в процессе лечения и после его завершения.

Таким образом, наше исследование показало, что в группе с лечением а-ГнРГ отмечались значительно более выраженные побочные эффекты по сравнению с группой, принимавшей диеногест.

1. Качество жизни женщин с эндометриозом значительно снижено по сравнению со здоровыми женщинами.

2. Качество жизни у пациенток с эндометриозом может быть оценено количественно, что является параметром контроля проводимой терапии для врача и его пациентки.

3. Не отмечено статистических различий между двумя группами при лечении болевого синдрома диеногестом и трипторелином в снижении оценок болевого синдрома по ВАШ. Диеногест и а-ГнРГ одинаково эффективны в лечении болевого синдрома в течение 6 мес.

4. По эффективности при купировании боли, ассоциирующейся с эндометриозом, эффект диеногеста сопоставим с таковым а-ГнРГ, что подтверждено данными нашего исследования, исследованием японских ученых (T. Harada и соавт., 2009; T. Strowitzki и соавт., 2010). Однако, учитывая наличие тяжелых побочных эффектов при лечении а-ГнРГ, их применение ограничивается 6 мес.

5. Препаратом первой линии для долговременного лечения болевого синдрома при эндометриозе можно считать диеногест 2 мг. Согласно рекомендациям SOGC Clinical Practice Guideline [1, 7, 8, 10, 27, 28, 30, 31], монотерапия прогестинами внутрь относится к первой линии терапии, а терапия а-ГнРГ в комбинации с заместительной гормональной терапией в качестве возвратной терапии является терапией второй линии.

6. Болевой синдром у пациенток с эндометриозом наиболее удобно оценивать количественно с использованием ВАШ в процессе лечения, что является параметром контроля проводимой терапии для врача и его пациентки.

7. Терапия эндометриоза должна быть долговременной с целью предупреждения рецидивов заболевания и улучшения показателей качества жизни больных, поэтому наиболее оптимальным для долговременного лечения является препарат диеногест 2 мг [15, 16, 19, 20, 32, 34].

Конфликт интересов отсутствует.

Источники финансирования: Работа выполнена при финансовой поддержке гранта Президента Р.Ф. для государственной поддержки Кандидатов наук — МК-6355.2015.7.