Преэклампсия (ПЭ) определяется как развитие гипертензии (≥140/90 мм рт.ст.) и значительной протеинурии (300 мг/сут) у ранее здоровых женщин после 20-й недели беременности. ПЭ представляет актуальную проблему современной акушерско-гинекологической службы ввиду неуклонного роста ее частоты в мире и в России, высокой заболеваемости и наличия осложнений для матери, плода и ребенка [1—3].

Несмотря на успехи современной медицины и значительное количество работ, посвященных различным аспектам ПЭ, многие стороны патогенеза этого осложнения остаются недостаточно изученными и, следовательно, возможности лечения и предотвращения ПЭ ограничены, что вызывает неудовлетворенность врачей практического здравоохранения [4, 5].

Важным вопросом является определение прогноза течения беременности в плане возможного развития ПЭ, а также адекватная оценка степени тяжести П.Э. Прогнозирование развития ПЭ, своевременная и проведенная в полном объеме профилактика и ранняя терапия с учетом представленных патогенетических механизмов развития позволят предупредить возникновение тяжелых форм, снизить частоту досрочных прерываний беременности, производимых в связи с нарастанием тяжести патологии, и существенно улучшить исход беременности как для матери, так и для плода [3, 6, 7].

Главными звеньями патогенеза ПЭ признаны повреждение эндотелия, генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, эндотоксемия, гипоперфузия тканей, нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран с нарушением жизнедеятельности клеток, ишемические и некротические изменения в жизненно важных органах с формированием полиорганной недостаточности, нарушения реологических и коагуляционных свойств крови, развитие ДВС-синдрома, централизация кровообращения [7—9].

Эндотелиальная дисфункция первично связана с маточно-плацентарным руслом, а в дальнейшем принимает системный характер (печень, почки, головной мозг и др.). В результате блокируется основная функция эндотелия — защита системного кровотока, поддержание нормального сосудистого тонуса.

Нарушения микроциркуляции при ПЭ вызывают существенные изменения метаболизма. Происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) с образованием токсичных радикалов, регуляция механизмов которого осуществляется с помощью антиоксидантной системы (АОС) организма [10, 11]. Исходя из этого, вполне логично предположение, что в основе развития ПЭ лежит дефицит собственной АОС.

Следовательно, выявление и изучение свободнорадикального окисления, ПОЛ, механизмов его регуляции с помощью АОС являются актуальной задачей. Результаты таких исследований позволят прогнозировать вероятность развития ПЭ на доклиническом этапе и своевременно проводить профилактические мероприятия с целью благоприятного течения беременности и исхода родов, также они могут служить в качестве прогностического теста для оценки риска развития ПЭ при последующих беременностях [8, 11, 12].

Следует отметить, что состояние процессов ПОЛ и АОС при ПЭ изучено недостаточно, выяснение этого вопроса является одним из приоритетных направлений в изучении патогенеза развития ПЭ. В научной литературе недостаточно представлены исследования, посвященные изучению проблем, связанных с генерацией и утилизацией активных форм кислорода, активностью ПОЛ и супероксиддисмутазы (СОД) как прямого фермента антирадикальной защиты, резерва супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови у женщин с П.Э. Оценка представленных выше показателей позволит изучить участие свободнорадикального окисления в патогенезе развития ПЭ [5, 13].

Интерес представляет изучение процесса окислительного метаболизма нейтрофилов в генезе развития П.Э. Возможно, значимую роль в формировании данного осложнения может иметь кислородзависимая цитотоксичность фагоцитов крови, обусловленная метаболизмом кислорода, поскольку активированные фагоциты и продукты их секреции — АФП вовлечены не только в процессы овуляции, подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, но и в развитие нормальной беременности [14, 15].

Цель исследования — определение роли резерва супероксиданионобразующей функции фагоцитов и антиоксидантной активности крови с параметрами ПОЛ и эндогенной интоксикации у беременных с ПЭ для прогнозирования, профилактики и улучшения качества лечения.

В исследовании участвовали 100 беременных женщин со сроком гестации 28—39 нед, которых отбирали открытым когортным методом на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница № 68» Департамента здравоохранения Москвы, «Родильный дом № 8» Москвы. Участие в данном исследовании было добровольным. У всех пациенток до момента включения в исследование было получено информированное согласие на использование биологического материала в научных целях. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом. Верификацию диагноза проводили при помощи принятой в 2012 г. в России Международной классификации преэклампсии МКБ-10.

Все обследованные беременные были разделены на две группы: основную — 78 пациенток с ПЭ различной степени тяжести и контрольную — 22 пациентки с физиологически протекающей беременностью. В соответствии со степенью тяжести ПЭ пациентки были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа — 51 пациентка с умеренно выраженной ПЭ, 2-я подгруппа — 27 пациенток с тяжелой ПЭ.

Показатели контрольной группы были использованы в качестве отправной точки сравнения как физиологически нормальные значения.

Критериями включения в основную группу явились срок беременности 28—39 нед, наличие клинических проявлений гестоза, одноплодная беременность, информированное согласие женщины на использование биологического материала в научных целях. Критерии исключения для обеих групп: многоплодная беременность, тяжелая соматическая патология и хронические заболевания матери в стадии декомпенсации (заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы с нарушением их функций), хромосомная патология и врожденные пороки развития плода, беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий.

При выполнении работы определена двухэтапная программа исследований. Основной задачей первого этапа явилось изучение соматического, гинекологического и акушерского анамнеза, антропометрических характеристик, течение настоящей беременности. На втором этапе проведена оценка результатов общеклинических, биохимических исследований. Содержание общего белка, фракций билирубина, альбумина, холестерина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, натрия, калия, кальция, глюкозы, щелочной фосфатазы, а также активность ферментов лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы определяли на автоматическом биохимическом анализаторе Cobas c 111 производства «Roche» (Швейцария) с использованием тест-систем.

Для оценки интенсивности процессов ПОЛ определяли содержание диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА) спектрофотометрическим методом в соответствии с рекомендациями производителей наборов реагентов. Активность супероксиданионобразующей функции гранулоцитов (ОМГ-тест, окислительный метаболизм гранулоцитов) определяли по методу В.А. Комарова и соавт. в модификации Б.А. Никулина (авт. свид. СССР № 1311736 1990 г. «Способ оценки активности воспалительного процесса при гломерулонефрите у детей»). Уровень антиоксидантной защиты характеризовали по активности СОД и глутатионпероксидазы (ГПО), оцениваемой с использованием коммерческих стандартных тест-систем Ransod и Ransel фирмы «Randox Laboratories» (Великобритания).

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью встроенного Пакета анализа в программной среде EXCEL с использованием общепринятых параметрических и непараметрических статистических методов. Вычисляли среднюю величину (М), ошибку средней арифметической величины (m) и стандартное отклонение (SD). При сравнении двух независимых групп по количественному признаку использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок.

Анализ клинической характеристики показал, что ПЭ развивалась у женщин всех возрастных групп, однако характерно увеличение процента юных первородящих в возрасте до 19 лет (16,7%), у домохозяек и в меньшей степени у женщин рабочих специальностей. Анализ семейного положения выявил преобладание ПЭ у пациенток, которые вынашивали беременность вне брака.

Анализ анамнестических данных подтвердил существующую точку зрения на ПЭ как осложнение, возникающее на фоне экстрагенитальной патологии, среди которой чаще всего встречались заболевания сердечно-сосудистой (чаще в 5,4 раза) и мочевыделительной систем (чаще в 5,2 раза). Также для беременных с ПЭ характерно наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза — высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза, наличие репродуктивных потерь, осложненное течение предыдущей беременности, родов и послеродового периода.

Из анализа параметров общеклинических методов исследования крови ПЭ сопровождалась гемоконцентрацией, проявляющейся увеличением показателей гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. Эти изменения показателей красной крови могут быть вызваны компенсаторной реакцией организма на развивающуюся интоксикацию и гипоксию, в большей степени выраженные при тяжелой степени П.Э. Анализ количества тромбоцитов выявил изменения тромбоцитов у всех беременных основной группы по сравнению с показателями контрольной группы, причем у беременных 2-й подгруппы количество тромбоцитов достоверно ниже (в 1,5 раза) показателя группы контроля (р<0,05), что может быть связано со снижением продолжительности жизни тромбоцитов и повышенным потреблением в периферическом кровообращении.

Гипопротеинемия, свидетельствующая о снижении синтетической функции печени и повышенной потери белка с мочой, была выявлена в значительной степени у беременных 2-й подгруппы в результате изменения проницаемости сосудистых мембран и перераспределения жидкостей и белка в экстрацеллюлярном секторе.

С нарастанием степени тяжести увеличивалось содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови, однако достоверные изменения выявлены у пациенток 2-й подгруппы: содержание мочевины было выше в 1,7 раза и креатинина в 1,5 раза (р<0,05), чем в группе контроля, что является признаком недостаточности работы мочевыделительной системы или результатом эндогенной интоксикации при ПЭ.

Высокая активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови при ПЭ не могла носить физиологический характер, несмотря на то что в III триместре дополнительным источником ее является плацента, и свидетельствовала о застойных явлениях в гепатоцитах и интоксикации организма при ПЭ, следствием чего может быть развитие хронической гипоксии плода и задержка роста плода (ЗРП).

При оценке степени выраженности эндогенной интоксикации (табл. 1) установлено, что у беременных с умеренно выраженной ПЭ содержание молекул средней массы — МСМ (254 и 280 нм) не имело статистически достоверных различий в сравнении с группой контроля, но было несколько повышено по сравнению с нормой (в 1,2 и 1,3 раза соответственно); при тяжелой ПЭ уровень МСМ (254 и 280 нм) был увеличен в 1,6 и 1,8 раза (р<0,05) соответственно.

Выявленные особенности подтверждают зависимость выраженности эндогенной интоксикации от степени тяжести П.Э. Отмечено, что на фоне общепринятой терапии заметного уменьшения выраженности эндогенной интоксикации у беременных с гестозом не наблюдалось.

Одной из основных причин развития эндогенной интоксикации в современных теориях патогенеза ПЭ может служить гиперактивация ПОЛ с образованием высокотоксичных свободнорадикальных продуктов на фоне истощения АОС (табл. 2).

Повышенная интенсификация процессов ПОЛ и уменьшение показателей АОС СОД, ГПО представляют собой важнейшие факторы, обусловливающие мембранодестабилизирующие явления. Оказалось, что у беременных с ПЭ уровень первичных и вторичных молекулярных продуктов ПОЛ был заметно повышен и сопряжен с тяжестью ПЭ.

Так, у беременных с умеренно выраженной ПЭ (1-я подгруппа) выявлено повышение активности ДК в 1,9 раза, уровня МДА в 1,8 раза в сравнении со здоровыми беременными; активность СОД была снижена в 1,5 раза (p<0,05), вместе с тем активность другого фермента антиоксидантной защиты — ГПО была снижена в 1,2 раза (p>0,05) и от значений в контрольной группе статистически не отличалась.

Более выраженные изменения были обнаружены у пациенток с тяжелой ПЭ (2-я подгруппа): достоверное увеличение содержания ДК и МДА в 2,5 и 2,2 раза соответственно (р<0,05) по сравнению с группой контроля, что в определенной мере отражало модификацию клеточных мембран в данных условиях. Увеличение показателей ПОЛ сочеталось с уменьшением показателей АОС. Выявлено значительное снижение активности СОД — в 1,5 и ГПО в 1,6 раза соответственно (р<0,05).

В настоящее время не вызывает сомнения, что под действием свободных радикалов происходят изменения функциональных свойств ряда ферментов, углеводов и белков, в том числе ДНК и РНК. Матка, клетки трофобласта и плаценты особо чувствительны к гиперпродукции свободных радикалов и к окислительному стрессу. Последний играет в патогенетических механизмах ишемии особо значимую роль. В этих случаях основным фактором, повреждающим митохондриальные, плазматические и микросомальные мембраны, является высокоактивный супероксиданионрадикал. Повышенная продукция его, инициируемая фагоцитами при ишемии и активации, является одной из причин длительного спазма сосудов и прогрессирования постишемического отека и набухания за счет дезинтеграции сосудов.

Степень продукции фагоцитами активных форм кислорода оценивали по резерву супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови при их активации in vitro. Выявлено, что данный тест достоверно отражает продукцию нейтрофилами крови супероксиданионрадикала, что позволяет использовать его в качестве дополнительного маркера в оценке влияния «оксидантного стресса» в генезе развития ПЭ при беременности. Значимая роль цитотоксичности фагоцитов крови в развитии ПЭ обусловлена метаболизмом кислорода и продуктами их секреции — цитокинами, поскольку они вовлечены в процессы овуляции, подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития нормальной беременности. Во время беременности возникает новое уникальное равновесие между врожденным и адаптивным иммунитетом матери, при котором центральной клеткой иммунной адаптации матери становится не лимфоцит, а фагоцит. Супероксиданионобразующая функция фагоцитов оказывает некротизирующее действие на эндотелий сосудов, приводя к активации тромбообразования, способна увеличивать микроваскулярную проницаемость, вызывать активирование системы гемостаза и комплемента, за которым следуют аккумуляция нейтрофилов и внутрисосудистое микротромбирование, что приводит к стойкому нарушению гемодинамики.

Следующим этапом настоящего исследования было определение содержания резерва супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови (ОМГ-тест) и активности СОД как прямого фермента антирадикальной защиты у женщин с ПЭ (табл. 3).

Как следует из табл. 3, средние значения ОМГ в сыворотке крови у беременных с физиологическим течением беременности (контрольная группа) составили 146,0±13,3 нмоль/л с колебаниями от 129 до 160 нмоль/л. У пациенток с умеренно выраженной ПЭ (1-я подгруппа) данный показатель составил 260,55±13,95 нмоль/л, полученные результаты являлись статистически значимыми (p<0,05) и достоверно преобладали над средними значениями данного показателя у беременных контрольной группы. Средние значения ОМГ у пациенток с тяжелой степенью ПЭ (2-я подгруппа) составили 294,42±7,34 нмоль/л. Этот показатель достоверно различался не только от результатов контрольной группы, но и от показателей 1-й подгруппы (р<0,05). Таким образом, исходя из полученных результатов, следует, что у пациенток с ПЭ продукция фагоцитами крови супероксид-анион-радикала превышала норму более чем на 44%. При этом предельная концентрация супероксид-анион-радикала (Cutt-off), выше которой диагностировалась ПЭ, составляла более 210 нмоль/л.

В связи с усиленной выработкой активных форм кислорода активированными фагоцитами крови нами проведено изучение уровня ключевого фермента в ферментативной антиоксидантной защите организма — СОД. Последняя в организме выполняет функцию диспропорционирования супероксидрадикала и благодаря этому защищает клетки, ткани и биомакромолекулы от свободнорадикального поражения. Одним из общих мест развития реакций диспропорционирования О2 в организме является поверхность эндотелия.

Как следует из табл. 3, средние значения СОД в сыворотке крови у беременных контрольной группы составляли 1527,8±72,6 МЕ на 1 г Hb. У беременных с умеренно выраженной ПЭ (1-я подгруппа) показатель был ниже 1031,2±48,5 МЕ на 1 г Hb и достоверно различался от значения в контрольной группе (р<0,05). У пациенток с тяжелой степенью ПЭ (2-я подгруппа) средние значения СОД были достоверно ниже (943,6±54,6 МЕ на 1 г Hb) в сравнении с 1-й подгруппой (р<0,05) и группой контроля (р<0,01).

1. Проведенное исследование выявило у беременных с ПЭ повышение продукции фагоцитами крови супероксид-анион-радикала при сниженном уровне супероксиддисмутазы, что приводит к усилению ПОЛ, развитию «оксидантного стресса» и эндогенной интоксикации.

2. У беременных женщин с ПЭ уровень промежуточных и конечных продуктов ПОЛ повышается соответственно степени тяжести ПЭ.

3. Впервые определена диагностическая значимость показателя ОМГ и рассчитан уровень супероксид-анион-радикала (210 нмоль/л; Cut-toff), выше которого диагностировалось развитие ПЭ, что позволяет расширить существующие научные представления о патогенетической роли супероксид-анион-радикала фагоцитов крови в развитии ПЭ.

4. Полученные данные подтвердили целесообразность включения в схему обследования пациенток с ПЭ тесты: оценки ОМГ, уровня СОД и СМК.

Таким образом, у пациенток с гестозом нами обнаружены признаки «оксидантного стресса»: усиленная выработка фагоцитами крови супероксид-анион-радикала на фоне сниженной активности СОД, что позволяет рассматривать процессы свободнорадикального окисления как значимое метаболическое звено в окислительном фосфорилировании, иммунных реакциях у данной категории пациенток. Показана причинно-следственная связь развития ПЭ и выраженности интоксикационного синдрома у беременных с активацией супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови и процессов ПОЛ.

Полученные результаты согласуются с данными ряда авторов [7, 8]. Однако использованные методы исследования (ОМГ-тест), определение уровня СОД и СМК являются менее трудоемкими и позволяют проводить исследования крови в любом сроке беременности в динамике, не прибегая к инвазивным процедурам.