В структуре онкологической патологии женской репродуктивной системы рак яичников является одним из часто встречающихся заболеваний, при этом обладая наихудшим прогнозом. Данная патология имеет один из самых высоких показателей смертности несмотря на то, что доля рака яичников составляет всего 3% всех онкологических заболеваний у женщин. На протяжении многих десятилетий ученых волнует вопрос происхождения рака яичников, и в частности серозных опухолей. Ежегодно по всему миру регистрируется около 140 000 смертей в связи с раком яичников и примерно 225 000 женщинам впервые диагностируют это заболевание [1]. Традиционные представления о патогенезе сводились к мнению, что рак яичника возникает из эпителия, покрывающего этот орган или его эпителиальных включений. В связи с этим все исследования канцерогенеза яичника были сконцентрированы на его эпителии, однако никаких предвестников данной патологии обнаружено не было. Относительно недавно была выдвинута иная теория, которая полагает, что наиболее часто встречающийся вид злокачественных опухолей яичника — низкодифференциированная серозная карцинома, возникает из низкодифференцированной интраэпителиальной серозной карциномы в маточной трубе, которая затем распространяется на поверхность яичника и брюшины (рис. 1).

Маточная труба редко подвергалась тщательному гистологическому исследованию так как традиционно рассматривалась как придаток к яичнику [2, 3]. Случайные находки трубной карциномы и дисплазии происходили и ранее [4], однако в 2001 г. группа нидерландских исследователей описали нарушения в маточной трубе у пациенток с генетической предрасположенностью к раку яичника, которые были очень схожи с низкодифференцированной серозной карциномой яичника [5]. Эта находка легла в основу вышеупомянутой теории и стимулировала исследования, направленные на изучение патогенеза рака яичников и участия в данном процессе маточных труб. Доказать достоверность данной теории достаточно проблематично ввиду трудности воссоздания данных моделей в эксперименте [6]. Однако все же наиболее достоверные данные современных исследований свидетельствуют о том, что большинство опухолей яичника (серозные, эндометриоидные и светлоклеточные карциномы) развиваются не в самом яичнике, а из маточных труб и эндометрия.

Гистерэктомия в развитых странах занимает по частоте выполнения второе место среди женщин репродуктивного возраста, уступая лидерство лишь кесареву сечению. Например, в США в среднем каждая третья женщина старше 60 лет имеет гистерэктомию в анамнезе, и ежегодно выполняется около 600 000 данных операций [7]. Одновременное выполнение двусторонней аднексэктомии проводится менее, чем в половине случаев [8]. По данным российских авторов частота выполнения гистерэктомий в структуре гинекологических операций составляет 25—38%, а акушерских — 5,53—11,1%. Средний возраст пациенток, которым выполняется гистерэктомия при миоме матки, составляет 40,5 года, при акушерских осложнениях — 36 лет [9, 10]. В России основными показаниями к гистерэктомии (до 90%) в репродуктивном возрасте являются доброкачественные заболевания. Наиболее частой причиной гистерэктомии (каждый третий случай) является миома матки. На втором месте показаний для проведения гистерэктомии стоят аномальные маточные кровотечения, выполняющиеся в 16% случаев. Доля гистерэктомий, выполняемых по онкогинекологическим показаниям, составляет менее 8% [11].

После выполнения гистерэктомии маточные трубы не могут выполнять свою физиологическую функцию, и до сих пор не ясной остается необходимость их сохранения. Ни один учебник по гинекологической хирургии не приводит данные, почему маточные трубы должны быть сохранены при выполнении гистерэктомии. Одним же из важных аргументов в пользу проведения тубэктомии является тот факт, что сохраненные маточные трубы могут являться причиной многих осложнений. Наиболее часто встречающееся осложнение — гидросальпинкс (35,5%), в 7,8% случаев требующий повторных оперативных вмешательств [12—14].

Функционирование яичников зависит от их кровоснабжения, и гистерэктомия в большинстве случаев в той или иной степени влияет на этот показатель. Однако до сих пор остается не ясным, каким образом тубэктомия может усугубить ситуацию. По данным нескольких исследований, гормональный фон пациенток, перенесших гистерэктомию с тубэктомией не изменяется даже месяцы спустя [15—18]. С другой стороны, в литературе имеются данные и о гемодинамических и гормональных нарушениях функции яичников при проведении гистерэктомии в сочетании с тубэктомией. Авторы утверждают, что гистерэктомия в сочетании с тубэктомией нарушает яичниковый кровоток, и предлагают сохранять маточные трубы при отсутствии показаний к их удалению. До сих пор не известны отдаленные результаты у пациенток, перенесших данную операцию, и, таким образом, все ее негативные последствия остаются спекулятивными. [19].

Цель данного исследования — улучшение отдаленных результатов гистерэктомии в репродуктивном периоде обоснованным выполнением двусторонней тубэктомии.

По дизайну исследование представляло собой одноцентровое, рандомизированное, контролируемое, проводимое в отделении эндоскопической хирургии Московского областного института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) и было одобрено локальным этическим комитетом. В исследование были включены пациентки возрастом 18—50 лет с сохраненной менструальной функцией, которым планировалось проведение оперативного лечения в объеме лапароскопической гистерэктомии с сохранением яичников. Верхняя возрастная граница была выбрана для снижения возможности включения пациенток близких к естественной менопаузе. Критериями исключения являлись злокачественные заболевания, беременность, клинически значимая инфекция и высокий риск оперативного пособия (ASA IV—V).

Пациентки отбирались для участия в исследовании после осмотра гинекологом и анестезиологом и принятия совместного с пациенткой решения о тактике хирургического лечения. На догоспитальном этапе всем больным проводили стандартное общее клиническое обследование. Отвечающие критериям включения пациентки были информированы о предполагаемом исследовании и о его возможных положительных и отрицательных эффектах.

После получения согласия на включение в исследование пациентки были рандомизированы на две группы: 1-я группа — гистерэктомия с маточными трубами (тубэктомия) и 2-я группа — гистерэктомия без придатков (без тубэктомии). Пациенты не были информированы о группе включения до момента окончания операции. Хирург был информирован о включении пациентки в ту или иную группу в момент начала операции.

Все операции выполнялись опытными хирургами-гинекологами, владеющими техникой лапароскопии и со стажем работы не менее 5 лет. Пациенткам, включенным в группу гистерэктомии с маточными трубами, тубэктомия проводилась механически ножницами или с использованием ультразвукового скальпеля после предварительной биполярной коагуляции в зависимости от предпочтений хирурга. Техника выполнения данной процедуры сводилась к максимально близкому отсечению маточной трубы от мезосальпинкса с целью предупреждения травмы сосудов, питающих яичник. Пациенткам, включенным в группу гистерэктомии без придатков, маточная труба пересекалась в проксимальном отделе истмической части после предварительной биполярной коагуляции. Всем пациенткам операция проводилась под эндотрахеальным наркозом с использованием стандартного лапароскопического инструментария.

Всем больным дважды за время исследования проводилось трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: на догоспитальном этапе на 5—7-й день менструального цикла и спустя 3—4 мес после операции. УЗ исследования проводились одним и тем же специалистом на одном и том же УЗ аппарате. По данным исследования оценивали наличие УЗ критериев патологии органов малого таза, размеры яичников; проводилась допплерометрия кровотоков яичников, а именно яичниковой артерии, центрального и периферического кровотока яичников (рис. 2). Расчет объема яичниковой ткани производился по формуле V=(Д·Ш·Т)·0,5 исходя из данных УЗИ. В последующем при статистической обработке данных проводился расчет разницы показателей объема яичниковой ткани (ΔV) и кровотока (ΔПСК) до и после операции.

Всем пациенткам за время протокола дважды проводился количественный гормональный забор венозной крови: на догоспитальном этапе на 5—7-й день менструального цикла и спустя 3—4 мес после операции. При данном исследовании определялись уровни АМГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона. В дальнейшем при статистической обработке данных проводился расчет разницы показателей уровня гормонов до и после операции. В послеоперационном периоде, ввиду отсутствия менструации, пациентки были инструктированы узнавать их раннюю фолликулярную фазу с использованием оценки прошлого менструального дневника и определения снижения таких симптомов «задержки жидкости», характерных для дней предполагаемой менструации, как ощущение вздутия живота, отека и/или ноктурии [20].

Всем пациенткам дважды за время исследования проводилось анкетирование с использованием опросников SF-36 и визуальной аналоговой шкалы оценки боли. Оценка данных опросников SF-36 производилась с использованием программы «калькулятор SF-36». При оценке данных опросника SF-36 учитывались данные физического здоровья (PH) и ментального здоровья (MH). В последующем при статистической обработке данных проводился расчет разницы показателей до и после операции.

Для описания исследуемых параметров использовали минимальные и максимальные значения признака, среднее значение, стандартное отклонение среднего. При сравнении количественных признаков независимых групп использовали непараметрические методы — метод U Манна—Уитни. Статистически достоверными различиями считали различия с уровнем статистической значимости p<0,05. Для обработки данных и применения методов статистического анализа применяли программу Statistica 10,0.

С ноября 2012 г. по январь 2015 г. для включения в исследование были обследованы 59 пациенток, 5 из которых после обсуждения условий участия, настояли на проведении тубэктомии, что привело к их исключению. Таким образом в исследование были включены 54 пациентки. После рандомизации в группу с тубэктомией были включены 29 пациенток, в контрольную группу без тубэктомии — 25. На этапе послеоперационного наблюдения ни одна из пациенток не выбыла из исследования, таким образом были проанализированы данные по всем 54 пациенткам. Дизайн исследования схематично представлен на рис. 3.

Средний возраст пациенток составил в 1-й группе — 44 года, 2-й группе — 45 лет (p=0,248). Средний показатель индекса массы тела пациенток составил: 1-я группа — 25,4 кг/м², 2-я группа — 27,12 кг/м² (p=0,449). По продолжительности операции не было выявлено статистической разницы: средняя продолжительность операции составила в 1-й группе — 115,5 мин, во 2-й группе — 99,2 мин (p=0,413). Средняя кровопотеря составила: 1-й группа — 127 мл, 2-й группа — 126 мл (p=0,723). Не было выявлено статистической разницы в показателях уровня гормонов ΔАМГ (p=0,639), ΔФСГ (p=0,741), Δэстрадиола (p=0,735), Δтестостерона (p=0,951) и ΔЛГ (p=0,768). Средние показатели по 1-й и 2-й группам: ΔАМГ — 0,07 и 0,21 соответственно, ΔФСГ –0,86 и –0,02 соответственно, Δэстрадиола — –9,42 и –71,64 соответственно, Δтестостерона — 0,02 и –0,09 соответственно, ΔЛГ — –1,58 и –2,95 соответственно. Не было выявлено статистической разницы в объеме яичниковой ткани в обеих группах: ΔV левого яичника в 1-й группе — 1,27, во 2-й группе — –0,42 (p=0,124), ΔV правого яичника в 1-й группе — –0,02, во 2-й группе — 0,35 (p=0,381). При оценке допплерометрических показателей кровотока яичников (ΔПСК) не было выявлено статистической разницы ни в одном из кровотоков. Правая яичниковая артерия: 1-я группа — –3,06, 2-я группа — –3,26 (p=0,985); центральный кровоток правого яичника: 1-я группа — –0,26, 2-я группа — 1,88 (p=0,134); периферический кровоток правого яичника: 1-я группа — –0,18, 2-я группа — –1,77 (p=0,074). Левая яичниковая артерия: 1-я группа — –0,81, 2-я группа — –2,52 (p=0,435); центральный кровоток левого яичника: 1-я группа — 0,55, 2-я группа — 1,20 (p=0,508); периферический кровоток левого яичника: 1-я группа — –1,69, 2-я группа — –1,30 (p=0,930).В обеих группах пациенток по данным опросника SF-36 отмечено улучшение как физического, так и ментального здоровья, не имеющее статистической разницы в группах: средняя ΔPH — 5,58 и 5,20 соответственно (p=0,993) и ΔMH — 6,75 и 4,56 соответственно (p=0,561). Средние показатели физического здоровья до операции: 1-я группа — 46,38, 2-я группа — 46,31; после операции: 1-я группа — 51,96, 2-я группа — 51,52. Средние показатели ментального здоровья до операции: 1-я группа — 42,10, 2-я группа — 43,93; после операции: 1-я группа — 48,85, 2-я группа — 48,50. Оценка состояния боли также не выявила статистической разницы в группах (p=0,993). Средний балл оценки боли до операции составил: 1-я группа — 3,31, 2-я группа — 3,40; после операции: 1-я группа — 1,41, 2-я группа — 1,56.

Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде осложнений отмечено не было. За общий период наблюдения три пациентки (две из 1-й группы, одна — из 2-й группы) были вынуждены обратиться за консультацией к гинекологу-эндокринологу в связи с выраженными климактерическими проявлениями.

Исследование не выявило статистической разницы по показателям уровня гормонов, показателям допплерометрии яичникового кровотока и показателям качества жизни спустя 3—4 мес в группах пациенток, перенесших лапароскопическую гистерэктомию с маточными трубами или без. Помимо этого у данных групп пациенток не было выявлено статистической разницы в кровопотере во время операции и продолжительности операции. Мы отметили высокий показатель согласия пациенток участвовать в исследовании, что в свою очередь может говорить о потенциальном желании пациенток включить тубэктомию в план операции при объяснении возможной пользы данной процедуры.

Наши данные схожи с данными нескольких исследований, направленных на изучение функции яичников после проведения гистерэктомии совместно с тубэктомией [16, 18, 21]. В 2007 г. М. Sezik и соавт. [16] представили результаты исследования, направленного на изучение эффекта тубэктомии на овариальный резерв и яичниковый кровоток после абдоминальной гистерэктомии. Исследование было небольшим по количеству набранных пациенток (24), не было отмечено разницы в овариальном резерве у пациенток перенесших абдоминальную гистерэктомию с тубэктомией или без нее. В данной работе для определения функции яичников использовались показатели гормонов ФСГ, ЛГ и эстрадиола. В 2013 г. М. Morelli с коллегами [21] провел ретроспективный сравнительный анализ результатов гистерэктомии с маточными трубами и без нее. В исследование были включены 158 пациенток, каждая группа включала в себя большое количество пациенток (по 79 в каждой группе). Авторы не выявили статистической разницы в уровне АМГ, ФСГ, количестве антральных фолликулов, среднем объеме яичников и их пиковом систолическом кровотоке в обеих группах. В 2013 г. была опубликована работа А. Findley и соавт. [18], где было изучено влияния тубэктомии при гистерэктомии на овариальный резерв. В дизайне исследования группы были небольшими — 15 пациенток в каждой. Авторы сконцентрировали свое внимание на уровне АМГ, как главном маркере овариального резерва. Статистической разницы в данном показателе до операции, 3—4 нед после нее и 3 мес спустя после операции не выявлено. Эти данные согласуются с работами по изучению овариального ответа в программе ЭКО у пациенток, перенесших тубэктомию. Не было выявлено какого-либо негативного влияния данной процедуры на результаты ЭКО [22].

Данную работу отличает: дизайн в виде проспективного рандомизированного исследования, использование различных гормональных маркеров для оценки функции яичников (АМГ, ФСГ, ЛГ и др.) и УЗ критериев для оценки кровоснабжения яичниковой ткани. Ни одно из вышеописанных исследований не включало в себя такой спектр оцениваемых критериев. Антимюллеров гормон (АМГ), вырабатывающийся яичниками, является хорошо изученным биомаркером овариального резерва. Существуют установленные возрастные нормативы показателя данного гормона и они широко используются для оценки овариальной функции и для прогноза возраста менопаузы [23—27]. Уровень АМГ с меструальным циклом крови изменяется незначительно [28], следовательно нет необходимости в определении фазы менструального цикла, в которой находится пациентка во время забора крови. Поэтому АМГ является идеальным маркером овариального резерва в послеоперационном периоде у пациенток, перенесших гистерэктомию. Наше исследование было направлено на изучение функционального состояния яичников именно после лапароскопической гистерэктомии, а не открытой. Хирургическая техника лапароскопической тубэктомии была направлена на сохранение кровоснабжения яичников, обеспечивающегося в том числе за счет аркадных анастомозов между яичниковой артерией и трубной веточкой маточной артерии, расположенных на стыке мезосальпинкса и мезоовариума недалеко от ворот яичника. Такая техника выполнения тубэктомии при гистерэктомии положительно повлияла на послеоперационные результаты в отношении функции яичников. Еще одним ключевым моментом исследования стала допплерометрическая оценка состояния кровотока в яичниковой ткани. По большинству показателей в обеих группах (кроме центрального кровотока левого яичника и центрального кровотока правого яичника во 2-й группе [без тубэктомии]) отмечено улучшение кровотока. Эти данные могут являться подтверждением теории J. Dietl и J. Wischhusen [29]. По предположению авторов, после проведения гистерэктомии совместно с тубэктомией неизбежно происходит пересечение трубной веточки маточной артерии. Вся кровь, поступающая по яичниковой артерии через воронкотазовую связку, участвует в кровотоке яичника. В такой ситуации кровоток яичников должен оставаться неизменным или даже увеличиваться после тубэктомии, что мы и наблюдали при анализе полученных результатов.

Логично, что проведение аднексэктомии приводит к доказанному снижению частоты серозных злокачественных опухолей таза [30]. Можно ли отнести этот же эффект к тубэктомии без удаления яичников? Если тубэктомия в отдаленной перспективе действительно приводит к снижению функции яичников, то тогда решение об удалении маточных труб во время гистерэктомии будет приниматься исходя из соотношения вред—польза. Однако, если все же тубэктомия не влияет на функцию яичников и не осложняет операцию гистерэктомии, навряд ли можно будет найти причины не производить рутинное удаление маточных труб. Одним из дополнительных плюсов данной процедуры может стать снижение частоты повторных вмешательств на придатках в группе пациенток, перенесших гистерэктомию без придатков [31]. На данный момент кажется логичным, что чем больше будет исследований, направленных на изучение роли маточных труб в патогенезе серозных злокачественных образований таза, тем больше будет доводов в пользу проведения профилактической тубэктомии во время гистерэктомии, стерилизации и других хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. И даже не смотря на то, что для предотвращения одного онкологического случая потребуется проведения достаточно большого количества таких процедур, остается очень мало поводов ее не выполнять.

Проведение тубэктомии во время лапароскопической гистерэктомии с сохранением яичников в нашей небольшой выборке не имела негативных последствий на функцию и кровоснабжение яичников, и не влияло на саму операцию (продолжительность, кровопотеря). Наши результаты показывают, что пациентки позитивно относятся к профилактической тубэктомии. И, как показывают данные исследований опросов мнения докторов о профилактической тубэктомии в США и России [32, 33], большинство специалистов положительно смотрят на проведение такого рода вмешательства.

Конфликты интересов

Ни один из авторов не имеет конфликтов интересов.

Источник финансирования

Клиническое исследование проведено в государственном бюджетном учереждении здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».