Диагностическая значимость определения плацентарного фактора роста и растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 в качестве маркеров преэклампсии

Преэклампсия является одним из очень серьезных осложнений беременности. Частота ее достигает 6—8% и занимает второе место среди всех причин материнской смертности после тромбоэмболических осложнений. В случаях тяжелой преэклампсии возникают такие системные нарушения, как поражения почек, печени, сердечно-сосудистой системы, церебральные нарушения [1].

Существует около 30 гипотез причин возникновения преэклампсии, и одной из наиболее вероятной в настоящее время представляется предположение о том, что преэклампсия возникает в результате нарушения плацентарного васкулогенеза [1, 2].

Процесс аномального развития плаценты сопровождается выделением различных макромолекул в кровоток матери. В связи с этим с целью поиска высокочувствительных маркеров преэклампсии исследован широкий спектр биологических соединений в сыворотке крови. В результате установлено, что наиболее высокочувствительными и специфическими маркерами преэклампсии являются маркеры ангиогенеза — плацентарный фактор роста (PlGF) и растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 (sFlt-1) — один из вариантов рецепторов сосудисто-эндотелиального фактора роста [3, 4]. Увеличение концентрации sFlt-1 и уменьшение концентрации PlGF регистрируются за несколько недель до появления клинических признаков преэклампсии. Показатели уровня PlGF, sFlt-1 и их соотношение могут использоваться в качестве скрининговых тестов уже в конце I триместра беременности [4].

Однако для получения достоверной диагностической информации необходимо формирование корректных референсных интервалов («нормативов») уровня биохимических маркеров.

Цель исследования — разработка референсных интервалов концентраций PlGF и sFlt-1, а также значений их соотношения в динамике физиологической беременности и выявление особенностей продукции этих маркеров при развитии преэклампсии различной степени тяжести.

Обследованы 374 беременные женщины в возрасте от 18 до 42 лет с физиологическим течением беременности, наблюдавшиеся в ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России в динамике беременности (11—40 нед). Все женщины родили здоровых детей в сроке 38—40 нед с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов, с нормальными массоростовыми показателями. Послеродовой период у всех протекал без осложнений. Критериями исключения были многоплодная беременность, артериальная гипертензия, преэклампсия в анамнезе.

Группу пациенток с преэклампсией составили 148 беременных в сроке 20—40 нед, в том числе 56 женщин — с умеренной преэклампсией, 92 — с тяжелой.

Диагноз «преэклампсия» был установлен на основании общепринятых критериев — гипертензия (давление ≥140/90 мм рт.ст.) и протеинурия (содержание белка выше 0,3 г в суточной моче). Степень тяжести преэклампсии оценивали на основании объективных показателей и клинического состояния пациентки.

В группу пациенток с умеренной преэклампсией были включены беременные с артериальным давлением 140—160/90 мм рт.ст., с протеинурией более 0,3 г, но менее 2 г/сут.

В группу пациенток с тяжелой преэклампсией включены беременные с артериальным давлением 160/110 мм рт.ст. и более, с протеинурией более 2 г/сут.

Группу сравнения составили 14 пациенток с артериальной гипертензией без протеинурии, развившейся в сроке беременности 37—40 нед.

Для получения референсных интервалов уровня PlGF и sFlt-1, а также значений их соотношения образцы крови исследовали в следующие гестационные сроки: 11—14, 15—19, 20—23, 24—28, 29—33, 34—36, 37—40 нед. Кровь забирали из локтевой вены с использованием закрытых систем S-Monovette (02.1063.001, «Sarstedt», Германия). Для получения сыворотки образцы центрифугировали 15 мин при 2000 g при комнатной температуре. Концентрацию маркеров определяли в тот же день, не позднее 1,5 ч после взятия крови.

Концентрацию PlGF и sFlt-1 в сыворотке крови беременных определяли с помощью диагностических тест-систем Elecsys PlGF (Ref. № 05144671190, «Roche Diagnostics GmbH», Mannheim, Германия) и Elecsys sFlt-1 (Ref. № 05109523190, «Roche Diagnostics GmbH», Mannheim, Германия) на автоматическом электрохемилюминесцентном анализаторе Cobas e411 («Hitachi», Япония).

Результаты обрабатывали с помощью компьютерной программы Statistica (StatSoft, Tulsa, OK, США). Референсные интервалы рассчитывались согласно рекомендациям CLSI C28-A2.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при физиологическом течении беременности концентрация PlGF возрастает в сроки 11—33 нед беременности и резко снижается к моменту родов. Концентрация sFlt-1 у здоровых беременных женщин начинает достоверно возрастать с 34-й недели беременности и достигает максимальных значений в 37—40 нед беременности, что, по-видимому, связано с необходимостью перестройки сосудов с целью предотвращения массивного кровотечения в период родов.

Соотношение sFlt-1/PlGF имеет максимальные значения в период 11—14 и 37—40 нед беременности, при этом минимальные значения наблюдаются в 24—33 нед гестации (рис. 1).

Полученные результаты позволяют сформировать референсные интервалы концентрации PlGF, sFlt-1 и значений их соотношения в динамике физиологической беременности с 11-й по 40-ю неделю. В табл. 1 представлены медианы и референсные интервалы в виде 5-го и 95-го перцентилей. Следует особо отметить, что эти интервалы разработаны при использовании диагностических тест-систем Elecsys PlGF и Elecsys sFlt-1 («Хоффманн-Ля Рош», Швейцария) и диагностической платформы Core («Hitachi», Япония). Результаты, полученные с помощью иных диагностических тест-систем и оборудования, могут несколько отличаться от полученных в настоящем исследовании.

У пациенток с преэклампсией концентрация PlGF, sFlt-1 и значения их соотношения достоверно отличались от таковых у пациенток с физиологическим течением беременности, при этом прослеживалась зависимость выявленных изменений от степени тяжести преэклампсии (рис. 2).

Интерес представляло изучение показателей в группе беременных с артериальной гипертензией (n=14) в сроке беременности 37—40 нед (табл. 2).

Как видно из табл. 2, концентрация обоих факторов у пациенток с артериальной гипертензией ниже таковых у здоровых беременных примерно в 2 раза, при этом значение соотношения находится в рамках полученного референсного интервала.

Анализ полученных данных свидетельствует о достоверных различиях динамики концентрации PlGF, sFlt-1 и их соотношения в течение физиологической беременности и беременности, осложненной преэклампсией. Наиболее ярко выражены изменения значений соотношения sFlt-1/PlGF, кроме того, степень отклонения перечисленных параметров коррелирует с тяжестью преэклампсии. По-видимому, именно этот показатель является наиболее информативным при диагностике преэклампсии.

Полученные результаты полностью согласуются с опубликованными данными о том, что развитие преэклампсии тесно связано с дисбалансом синтеза ангиогенных и антиангиогенных факторов [5—7].

Известно, что процесс формирования плаценты начинается с имплантации клеток фетального происхождения (цитотрофобласта) в децидуальную ткань (модифицированный слой эндометрия беременной матки). Цитотрофобласт не только внедряется в эндометрий (интерстициальная инвазия) и спиральные артерии (эндоваскулярная инвазия), но и доходит до внутренней трети эндометрия.

В результате в конце I триместра в маточно-плацентарной области формируется несколько десятков широких, зияющих артерий и начинает активно функционировать маточно-плацентарный кровоток. До его формирования функцию мощного стимула первой волны цитотрофобластной инвазии (ЦТИ) несет местная тканевая гипоксия, характерная для микроокружения эмбриона до 8—10-й недели развития. Гипоксический стимул повышает экспрессию специфических молекул клеточной адгезии, стимулирует синтез цитокинов, сосудистых факторов роста [1]. А. Wang и соавт. [8] также связывают преэклампсию именно с нарушением процесса инвазии цитотрофобласта на данном этапе.

Следующий этап инвазии цитотрофобласта вглубь миометрия (вторая волна инвазии) приходится на 16—18-ю неделю беременности. Цитотрофобласт трансформирует более крупные артерии нижней трети миометрия, превращая их в широкие полости. В результате возрастает объем материнской крови, поступающей в плаценту [1].

Выделение двух волн ЦТИ условно, поскольку это непрерывный процесс, который по своему значению представляет собой ключевой механизм развития нормальной беременности либо возникновения преэклампсии.

Утверждение, что преэклампсия начинается с 20-й недели беременности, соответствует лишь времени возникновения широко известных симптомов, тогда как исходные механизмы закладываются и реализуются гораздо раньше в виде дефектов лютеиновой фазы цикла, нарушения имплантации и плацентации, а также фоновых заболеваниях матери. Эти и другие факторы являются причиной недостаточности ЦТИ [3].

Эндотелиальная дисфункция играет центральную роль в патогенезе преэклампсии. Повышение синтеза вазоактивных медиаторов ведет к преобладанию сужения сосудов и в результате недостаточному кровообращению в сосудах плаценты. Перед появлением клинических симптомов обычно снижается маточно-плацентарный кровоток и возрастает резистентность маточных сосудов, развивается плацентарная ишемия [9].

По-видимому, у пациенток, предрасположенных к развитию преэклампсии, снижение концентрации PlGF и повышение концентрации sFlt-1 свидетельствуют об аномальном развитии плаценты. Причины предрасположенности пациенток к развитию преэклампсии до настоящего времени остаются до конца не установленными, однако отмечено, что одной из возможных причин является генетический фактор. Показано, что развитие преэклампсии у матери повышает риск этой патологии у ее дочери. Считается также, что этиология и патогенез преэклампсии обусловлены наличием иммунопатологических механизмов и рядом факторов внешней среды. Профилактика и лечение преэклампсии представляют собой довольно сложную задачу. В связи с эти ранняя диагностика преэклампсии до ее клинических проявлений — одна из задач акушерства, решение которой позволит оценить степень риска и целесообразность сохранения данной беременности [4, 10].

Наличие референсных интервалов концентрации PlGF, sFlt-1 и их соотношения — маркеров, в настоящее время наиболее информативных для диагностики преэклампсии, позволяет оценивать наличие особенностей секреции этих молекул начиная с конца I триместра беременности. Ранее было показано, что уже в I триместре беременности удается диагностировать дисбаланс в синтезе PlGF и sFlt-1, в результате чего значение соотношения этих показателей увеличивается. Повышение концентрации sFlt-1, по-видимому, нарушает внутриклеточный механизм регуляции синтеза PlGF, что в свою очередь ведет к развитию системной эндотелиальной недостаточности и прогрессированию клинических признаков преэклампсии (гипертензия и протеинурия), а также к задержке внутриутробного развития плода [3, 9, 11].

Таким образом, на основании проведенного исследования установлено, что концентрации PlGF, sFlt-1 и значение их соотношения являются высокоинформативными показателями преэклампсии, а референсные интервалы концентрации PlGF, sFlt-1 и значений их соотношения могут использоваться в качестве «нормативов».

Кроме того, определение концентрации этих маркеров и расчет их соотношения необходимо проводить в I и II триместрах беременности в рамках скрининговых программ диагностики внутриутробной патологии плода. Определение маркеров преэклампсии в конце II и в III триместре беременности может служить основой для окончательной постановки диагноза преэклампсии и разработки тактики пролонгирования беременности.

Источник финансирования статьи — госбюджет.