Число пациенток с рубцом на матке среди женщин, планирующих повторную беременность, неуклонно возрастает. В основном это является следствием широкого использования кесарева сечения (КС) уже при первом родоразрешении [10]. По этой причине в общем контингенте повторнородящих не менее 4—8% имеют рубец на матке после КС [1, 12]. Среди планирующих повторную беременность женщин, у которых была беременность, наступившая в результате использования методов вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), доля пациенток с рубцом на матке приближается или даже превосходит 70—80%. Столь высокий процент пациенток после КС среди женщин, реализовавших свою репродуктивную функцию с помощью ЭКО, объясняется особенностями их клинического статуса, расширяющими показания к абдоминальному родоразрешению [9, 11, 13, 15]. Этому же способствует то, что сам факт применения процедуры ЭКО до настоящего времени рассматривается многими специалистами как достаточно аргументированное обоснование к родоразрешению путем кесарева сечения [2, 8].

В случаях планирования повторной беременности после выполненного КС неизбежно встают вопросы о характере необходимой прегравидарной подготовки. Это связано с тем, что возможная несостоятельность сформировавшегося после абдоминального родоразрешения рубца на матке может ассоциироваться как с уменьшением вероятности успешной имплантации, являющейся следствием возникновения маточной формы вторичного бесплодия, так и с осложнениями течения беременности и родов.

С учетом возможных нарушений, обусловливаемых наличием неполноценного рубца на матке после КС, целью настоящей работы являлись оценка влияния его хирургической коррекции на этапе прегравидарной подготовки пациенток c бесплодием на вероятность последующего наступления беременности естественным путем или с использованием методов ЭКО и разработка алгоритма ведения данной группы пациентов.

Всего под нашим наблюдением находились 28 пациенток с бесплодием, в возрасте не старше 42 лет, с признаками неполноценного рубца на матке, сформировавшегося после планового или экстренного КС, выполненного за 1—7 лет до начала настоящего исследования. У 24 (86%) пациенток прошлая беременность, завершившаяся абдоминальным родоразрешением, возникла в результате естественного зачатия, т. е. бесплодие, наблюдавшееся у этих больных в момент обращения в наше отделение, носило исключительно вторичный характер и имело вероятную причинную связь со сформировавшимся неполноценным рубцом после КС при отсутствии других причин бесплодия. У остальных 4 (14%) женщин с ранее выполненным КС прошлая беременность наступила в результате проведения ЭКО, т. е. эти пациентки еще до начала нашего обследования имели различные формы бесплодия, которые являются показанием к ЭКО.

Для оценки состояния рубца после КС использовали офисную гистероскопию (ГС) и экспертное ультразвуковое исследование (УЗИ) матки, дополнявшееся в сомнительных случаях допплерометрией гемодинамики в области рубца и гидросонографией. При этом в соответствии с существующими рекомендациями [3—5] уточняли наличие следующих признаков:

— при гистероскопии, которую проводили на 4—6-й день менструального цикла, несостоятельность послеоперационного рубца констатировали при выявлении в области предполагаемого рубца обширных белесоватых включений различной формы, сочетающихся с выраженными локальными втяжениями или утолщениями, локализованными на уровне внутреннего зева и выше;

— к ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относили:

— неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря;

— наличие «ниши» или «ниш» со стороны полости матки;

— истончение миометрия (до критических 2—3 мм) или даже его полное отсутствие в оперированном участке матки;

— прерывистость контуров рубца и наличие в нем значительного количества гиперэхогенных включений (соединительной ткани);

— втяжение эхогенной ткани со стороны серозной оболочки с образованием гиперэхоструктур неправильной формы без четких границ;

— явное ослабление васкуляризации миометрия в зоне рубца при допплерометрической оценке маточного кровотока.

У всех страдающих вторичным бесплодием пациенток с диагнозом несостоятельного рубца на матке выполняли его хирургическую коррекцию, заключающуюся в иссечении интраоперационно визуализируемой рубцовой ткани и восстановлении целостности передней стенки перешейка матки отдельными мышечно-мышечными и серозно-мышечными викриловыми швами в два ряда с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала викрил [3].·После такой операции, проводившейся с применением лапароскопического или лапаротомического доступов, в течение 4—6 мес назначалась контрацепция, использовались оральные контрацептивы или барьерная контрацепция с целью предупреждения возможной ранней беременности, наступающей до момента формирования нового (морфологически зрелого) рубца [5].

Последующая тактика ведения пациенток зависела от их возраста и выявленных к этому времени причинных факторов бесплодия (см. рисунок).

Группа, А (n=16): женщины моложе 38 лет с диагнозом вторичного бесплодия, ассоциируемого лишь с неполноценным рубцом на матке после КС, использованного для родоразрешения прошлой беременности, возникшей в результате естественного зачатия. У этих пациенток после выполненной пластики несостоятельного рубца и подтверждения полноценно сформировавшегося нового рубца на матке в течение 1 года ожидали наступления спонтанной беременности. Если беременность не наступала спустя 1 год регулярной половой жизни без предохранения, переходили к лечению бесплодия с применением ЭКО.

Группа Б (n=7): женщины моложе 38 лет с исходными (не связанными с рубцом на матке после КС) показаниями к ЭКО и пациентки 38—40 лет с выполненным ранее абдоминальным родоразрешением беременности, возникшей в результате естественного зачатия или ЭКО. Больным группы Б процедуру ЭКО назначали через 6 мес после хирургической пластики несостоятельного рубца, т. е. сразу же по истечении периода, необходимого для формирования новой полноценной рубцовой ткани.

Группа В (n=5): женщины старше 40 лет с выполненным ранее абдоминальным родоразрешением беременности, возникшей в результате естественного зачатия или ЭКО. У этих пациенток перед иссечением несостоятельного рубца проводили стимуляцию яичников в программе ЭКО с использованием высоких доз гонадотропинов, с целью получения большего количества ооцитов и эмбрионов для криоконсервации. Криоконсервация эмбрионов, проведенная до оперативной коррекции несостоятельности рубца, использовалась с целью сохранения репродуктивной функции в тех случаях, если через 4—6 мес обязательного послеоперационного ожидания формирования нового рубца происходило угасание репродуктивной функции, а также для увеличения количества эмбрионов для переноса при получении малого количества эмбрионов при стимуляции.

При изучении влияния хирургической коррекции несостоятельного рубца после КС на результаты лечения бесплодия анализировали:

— состояние новообразованной рубцовой ткани по данным офисной гистероскопии и УЗИ через 4—6 мес после выполненной пластики;

— частоту наступления спонтанной беременности в группе А;

— при выполнении процедуры ЭКО оценивали ее эффективность по показателям частоты наступления беременности (ЧНБ) и частоты родов (ЧР) на число стимулированных циклов (СЦ) и на пациентку;

— у женщин с подтвержденным естественным или искусственным зачатием дополнительно уточняли характер и частоту осложнений в гестационном периоде и в родах.

Повторное исследование с использованием УЗИ и офисной гистероскопии области иссеченного неполноценного рубца на матке после КС показало, что через 6 мес после выполненной метропластики признаки несостоятельности рубцовой ткани в зоне производившегося вмешательства отсутствовали у всех 28 оперированных женщин. Эти данные наглядно демонстрируют, что планово проводимая хирургическая коррекция неполноценного рубца на матке, в отличие от рассечения миометрия при КС, практически во всех случаях обеспечивает полноценную репарацию. Это объясняется тем, что операция метропластики по поводу неполноценного рубца всегда выполняется в более благоприятных условиях, чем плановое и экстренное КС, назначаемое на фоне разного рода акушерских осложнений, способных спровоцировать развитие послеродового эндомиометрита, являющегося, по мнению разных авторов [1, 3, 4, 6], главной причиной несостоятельности образующегося рубца. Вполне очевидно, что при иссечении такого рубца на этапе прегравидарной подготовки в принципе не приходится сталкиваться с ситуациями, которые иногда имеют место при выполнении КС и провоцируют формирование неполноценной рубцовой ткани. К таким ситуациям, способствующим образованию несостоятельного рубца при абдоминальном родоразрешении, можно отнести предлежание плаценты в разрез при КС, повреждения при манипуляциях, связанных с выведением головки из рассеченной матки (в особенности при макросомии плода), длительность операции более 2 ч, манифестация в родах и в послеродовом периоде инфекционно-воспалительных заболеваний и многое другое [3, 5].

В немалой степени успеху в образовании зрелой полноценной рубцовой ткани после иссечения несостоятельного рубца после КС у наблюдавшихся нами пациенток, вероятно, способствовало и то обстоятельство, что ни у одной из оперированных женщин в течение 6 мес после выполненного вмешательства не возникло спонтанной беременности, что было обеспечено эффективной контрацепцией. Данное наблюдение подтверждает высказываемое многими специалистами [5, 6] положение об обязательности предупреждения ранней беременности в течение не менее 6 мес после выполняемой метропластики, т. е. в течение времени, минимально необходимого для адекватной репарации хирургически травмированного миометрия.

При оценке влияния выполненной метропластики по поводу несостоятельного рубца после КС на возможность последующего естественного зачатия у пациенток с вторичным бесплодием, ассоциируемым с рубцовыми изменениями матки, было установлено следующее:

— у 3 (20%) из 16 пациенток группы, А в течение 1 года после отмены использования контрацептивных средств произошло естественное зачатие;

— у всех 3 женщин с наступившей спонтанной беременностью ее течение не сопровождалось гестационными осложнениями, потребовавшими госпитализации, и завершилось родами в срок (с использованием планового КС), обеспечившими рождение живых доношенных детей.

Эти наблюдения позволяют отметить две очевидные закономерности.

Во-первых, полученные результаты подтверждают вероятность развития вторичного бесплодия, ассоциируемого именно с неполноценным рубцом на матке после К.С. Доказательством этого положения является достаточно частое восстановление естественной фертильности после иссечения таких рубцов у пациенток с вторичным бесплодием, причина которого ассоциируется лишь с обнаруживаемыми выраженными рубцовыми изменениями матки после КС.

Во-вторых, резекция неполноценной рубцовой ткани, при условии качественного выполнения хирургических манипуляций и применения адективного шовного материала обеспечивает формирование вполне состоятельного рубца, гарантирующего механическую прочность матки (т.е. надежно предупреждающего вероятность ее разрыва) при прогрессировании беременности. Иссечение избыточной рубцовой ткани уменьшает и риск нидации оплодотворенной яйцеклетки в участке хирургического вмешательства. Обеспечиваемое за счет этого предупреждение плацентации в области рубца устраняет возможность развития его несостоятельности, провоцируемой во время беременности протеолитическим воздействием хориона, а также препятствует прогрессированию фетоплацентарной недостаточности.

ЭКО в нашей работе было использовано: у 11 больных группы, А с сохранявшейся инфертильностью в течение 1 года после прекращения использования контрацепции, назначавшейся в течение года после иссечения несостоятельного рубца; у всех 12 пациенток группы Б и В по истечении времени, необходимого для формирования зрелой рубцовой ткани, т. е. через 6 мес после выполненной метропластики.

Как следует из проведенных нами наблюдений, результаты ЭКО заметно ухудшались у пациенток старше 38 лет, у которых ЧНБСЦ составляла лишь 21,4% против 33,3% у более молодых пациенток (табл. 1). Такая закономерность согласуется с данными Российской ассоциации репродукции человека [14], согласно которым такая же закономерность имеет место и в общем контингенте пациенток программ ЭКО. Сравнение полученных в нашей работе результатов с этими данными позволяет заключить, что в сопоставимых по возрасту группах показатели эффективности ЭКО среди женщин, оперированных по поводу несостоятельного рубца после КС, фактически не отличаются от общепопуляционных показателей. Этот факт указывает на то, что прегравидарная метропластика, выполняемая по поводу несостоятельного рубца после КС, не оказывает негативного влияния на частоту наступления беременности при использовании ЭКО.

Заслуживает внимания, что использованная в группе В тактика ведения пациенток старше 40 лет, предусматривавшая получение криоэмбрионов до выполнения метропластики по поводу несостоятельного рубца после КС, оказалась вполне оправданной. Так, по нашим наблюдениям, у 1 из 5 описываемых пациенток к моменту планируемого использования ЭКО, т. е. в течение года после выполненного иссечения неполноценной рубцовой ткани, появились гормональные (ФСГ >50 МЕ/л) и ультразвуковые (отсутствие антральных фолликулов) признаки истощения яичников, что делало бессмысленным стимуляцию яичников для получения свежих ооцитов и эмбрионов у этой больной. Еще у 3 пациенток старше 40 лет стимуляция яичников сопровождалась развитием бедного ответа, не позволявшего получить достаточного количества нативных эмбрионов. То обстоятельство, что эти 4 пациентки имели «запас» криоэмбрионов, полученных до начала хирургического лечения несостоятельного рубца, позволило обеспечить при выполнении ЭКО перенос адекватного количества эмбрионов. Здесь следует напомнить, что для пациенток старше 40 лет является оправданным перенос 3 эмбрионов, поскольку с возрастом их имплантационный потенциал резко снижается. И только у 1 из 5 возрастных пациенток старше 40 лет не использовались предварительно полученные криоэмбрионы, поскольку стимуляция овуляции у этой женщины сопровождалась получением достаточного количества ооцитов, обеспечивающих возможность выполнения программы ЭКО с нативными эмбрионами.

Из 8 беременностей, индуцированных с помощью ЭКО, 2 (25%) прервались на сроках до 12 нед. Остальные 6 беременностей успешно прогрессировали и завершились рождением здоровых детей. При этом преждевременные роды произошли у 2 (33,3%) женщин, своевременные – у 4 (66,7%). Во всех случаях для родоразрешения мы использовали КС.

Приходится констатировать, что беременности, наступившие в результате ЭКО у женщин с иссеченным несостоятельным рубцом после КС, в большинстве случаев протекали с теми или иными осложнениями, обусловившими необходимость соответствующей медикаментозной терапии (табл. 2). При этом у 3 (50%) из 6 родивших женщин для сохранения достигнутой беременности потребовалась 2—3-кратная госпитализация. Мы хотим подчеркнуть, что гестационные осложнения у наблюдавшихся пациенток вряд ли следует ассоциировать именно с выполненной метропластикой. Данное заключение аргументируется тем, что, по нашим наблюдениям, среди 5 перенесших аналогичную операцию больных с наступившей в последующем спонтанной беременностью ее течение не имело каких-либо осложнений.

Таким образом, для индуцированных с помощью ЭКО беременностей, развивающихся у женщин с выполненной хирургической коррекцией несостоятельного рубца после КС, является типичным возникновение разного рода гестационных осложнений. Однако не подлежит сомнению, что их высокая инцидентность ассоциируется не с выполненной при прегравидарной подготовке метропластикой. Очевидно, что этому в гораздо большей степени способствуют возрастной фактор и отмечаемые многими авторами [2, 8, 9, 11, 13, 15] причины, традиционно проявляющие себя с большей частотой именно у пациенток, включаемых в программу ЭКО.

Полученные данные аргументируют целесообразность использования разработанного нами алгоритма при лечении бесплодия у пациенток с рубцом на матке после КС (см. рисунок). В соответствии с этим алгоритмом, при планировании беременности выявление признаков несостоятельности рубцовой ткани после абдоминального родоразрешения следует рассматривать как показание к обязательному иссечению. После такой операции, являющейся необходимым элементом прегравидарной подготовки, у больных не старше 38 лет имеет смысл ожидать наступления спонтанной беременности в течение года после прекращения использования контрацептивных средств, которые после выполненной метропластики должны назначаться также не менее 6 мес. Необходимо подчеркнуть, что 6-месячное использование контрацепции после иссечения несостоятельного рубца после КС является условием, определяющим возможность образования зрелой рубцовой ткани, полноценно формирующейся после хирургической травмы именно за такой срок [5—7].

Пациенткам младше 38 лет, перенесшим пластику несостоятельного рубца, процедуру ЭКО рекомендуется назначать лишь при сохранении инфертильности на протяжении не менее 1 года после отмены контрацепции, применяемой в течение такого же срока в послеоперационном периоде.

У пациенток старше 38 лет, с иссеченным несостоятельным рубцом после КС, а также у более молодых оперированных женщин, исходно имеющих показание к ЭКО, данную процедуру следует выполнять сразу же по истечении времени, необходимого для формирования зрелой рубцовой ткани, т. е. уже через 6 мес после выполненной метропластики.

У пациенток старше 40 лет с признаками несостоятельного рубца после КС его хирургической коррекции должно предшествовать получение ооцитов, используемых для сохранения репродуктивной функции. Получение из этих ооцитов эмбрионов и их криоконсервация обеспечивают у женщин позднего репродуктивного возраста возможность последующего выполнения ЭКО с собственным генетическим материалом в случаях угасания репродуктивной функции в период формирования зрелого рубца.