В настоящее время у специалистов в нашей стране и за рубежом нет особых сомнений в существовании синдрома тазовых алгий (СТА). Среди частых причин СТА в литературе называют варикозное расширение вен малого таза [2], наружный генитальный эндометриоз [4], разрыв связочного аппарата матки [3].

В современной литературе нам встретились единичные работы [6], посвященные анализу диагно­стической ценности эндоскопических методов исследования в верификации причин СТА. Лапароскопия является наиболее перспективным методом установления всех причин СТА, так как наружный генитальный эндометриоз и спаечный процесс в малом тазу можно с уверенностью диагностировать только после визуального осмотра. Гистероскопия и кольпоскопия также позволяют осмотреть полость и шейку матки и дают возможность сразу установить характер генитальной патологии [5].

Для лечения СТА предлагаются различные методы - от консервативного [1, 4] до хирургического [3]. Тогда как, учитывая мультифакторность СТА, лечение должно быть комплексным, а современный уровень развития эндоскопических технологий позволяет осуществлять хирургическое лечение пре­имущественно лапароскопическим доступом. В настоящей работе представлены результаты использования эндоскопических методов в комплексной диагностике и лечении этого синдрома.

Работа основана на анализе результатов комплексного обследования и лечения 140 больных с СТА с использованием эндоскопических методов. Для объективной оценки результатов исследования нами была сформирована группа сравнения (контрольная) из 50 пациенток, которым проводилось традиционное об­следование и лечение.

Возраст больных колебался от 16 до 57 лет и в среднем составил 30,9±0,6 года в основной и 30,58±1,1 года - в контрольной группе. СТА чаще всего встречался у женщин в возрасте 31-40 лет.

Изучение анамнеза больных с СТА показало, что в основной группе высока доля больных с длительностью заболевания от 2 до 5 лет, в то время как в контрольной группе длительность анамнеза составляла от 6 до 8 лет. Различие в длительности заболевания в анализируемых группах связано с широким внедрением в гинекологическую практику эндоскопических методов исследования. Это привело к тому, что врачи женских консультаций стали намного раньше направлять больных с хроническими тазовыми болями в стационар для обследования и лечения.

Для комплексного обследования пациенток основной группы были применены следующие дополнительные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, допплерографическое исследование кровотока в венах малого таза, чрезматочная флебография, компьютерная томография, кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия.

Всем пациенткам проводилось УЗИ органов малого таза. Наиболее информативным методом диагностики причин СТА оказалось трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Применение допплерографии (21 больная) и чрезматочной флебографии (15) позволило выявить варикозное расширение вен малого таза различной степени выраженности. Компьютерная томография проведена 10 больным основной группы, у которых при вагинальном осмотре и УЗИ не выявлено никакой патологии, а также для исключения аденомиоза.

Кольпоскопическое исследование (проведено 131 женщине основной группы) выявило: гипертрофию шейки матки (в том числе с образованием наботовых кист) - у 20 (15,3%) женщин, эндоцервицит - у 12 (9,2%), эндометриоз шейки матки - у 6 (4,6%), полип шейки матки - у 5 (3,8%).

Гистероскопия произведена 80 женщинам основной группы. Показанием для этого метода яви­лась необходимость исключить аденомиоз и миому матки у женщин с обильными болезненными месячными. При этом выявлено: полип эндометрия у 2 (2,5%), полип цервикального канала у 3 (3,8%), умеренная гиперплазия эндометрия у 8 (10,0%), эндометрит у 9 (11,3%) женщин.

Лапароскопия произведена всем больным основной группы. У 26 (18,6%) женщин матка была отклонена кзади и довольно легко переводилась из зад­не­го положения в переднее при помощи инстру­ментов. При осмотре задних листков широких маточных связок и крестцово-маточных связок в 12,1% случаев были найдены разрывы. Увеличение и поликистоз яичников выявлены у 46 (32,9%) больных. В 5,7% (8) случаев были найдены фолликулярные кисты яичников, в 7,1% (10) - кисты желтого тела и в 3,6% (5) - параовариальные кисты (диаметр всех кист до 3 см). Спаечный процесс в малом тазу I-IV степени распространения после перенесенных воспалительных заболеваний отмечен в 52,1% (73) случаев.

Наружный генитальный эндометриоз был выявлен у 45 (32,1%) пациенток. Варикозное расширение вен малого таза установлено у 34 (24,3%) пациенток, что проявлялось одно- или двусторонним расширением яичниковых вен (у 10) и вен широких маточных связок и параметрия (у 24), патологии не обнаружено в 5 (3,6%) случаях. В большинстве (60,0%) случаев имелось сочетание 2-3 факторов.

При использовании предложенного нами комплексного метода обследования больных оказалось возможным установить причину болевых ощущений в 96,4% наблюдений, а при традиционном обследовании - лишь в 68,0% случаев.

Этот результат позволил нам представить последовательность диагностических мероприятий в виде алгоритма (см. таблицу) и рекомендовать его для диагностики причин СТА.

После установления диагноза всем больным основной группы проведено комплексное лечение по разработанной нами схеме. Пациентки группы сравнения получали стандартную схему лечения воспалительного процесса внутренних гениталий (антибактериальную, противовоспалительную терапию и физиолечение).

Предлагаемый нами комплекс лечебных мероприятий коренным образом отличается от традиционных методов терапии и включает дифференцированное хирургическое лечение в сочетании с реабилитационной терапией. Мы производили комплекс «функционально-консервативных» операций, которые выполнимы лапароскопически и включали резекцию яичников при их поликистозе, рассечение спаек при спаечном процессе, клипирование варикозно-расширенных вен яичников, консерватив­ную миомэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза, цистэктомию, антефиксацию матки при загибе. Всем больным производилась коагуляция крестцово-маточных связок.

В раннем послеоперационном периоде мы проводили дифференцированную физио- и лазертерапию в зависимости от выявленной гинекологической патологии: диадинамотерапию, СМТ-терапию (хроническая тазовая боль, альгоменорея, дисменорея), диадинамофорез йода, электрофорез йода СМТ (хроническая тазовая боль при наружном эндометриозе), дарсонвализацию (при варикозном расширении тазовых вен), терапию постоянным магнитным полем (при варикозном расширении тазовых вен, миоме, наружном эндометриозе), терапию флюктуирующим током (у больных с вегетососудистой дистонией), лазерную терапию.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения оценивались сразу после лечения, через 3 мес (ближайшие) и 6-12 мес (отдаленные) методом опроса и анкетирования.

Среди 140 больных, которым проведено комплексное дифференцированное хирургическое, медикаментозное и немедикаментозное лечение, у 81,4% отмечено полное излечение и значи­тельное улучшение состояния при динамическом наблюдении в течение года. В контрольной группе применение традиционных методов терапии (противовоспалительное, рассасывающее, физиолечение) привело к уменьшению болей только у 12 (24,0%) больных, а у 38 (76,0%) оказалось неэффективным.

1. Комплексное обследование больных с СТА с использованием эндоскопических методов позволило выявить в 60,0% случаев сочетание различных факторов и ведущую роль спаечного процесса в малом тазу (52,1%) в генезе патологического состояния.

2. В основе терапии этого синдрома должно лежать дифференцированное хирургическое (лапароскопическим доступом) и реабилитационное лечение.