В настоящее время большое внимание в изучении патогенеза различных заболеваний уделяется проблеме ангиогенеза. Фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor - VEGF) является важным регулятором неоваскуляризации и стимулирует пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток [1-4]. Кроме того, VEGF индуцирует экспрессию важнейших компонентов протеолитического каскада активации плазминогена, играющего важную роль в процессах неоангиогенеза [5-7], протеолитическое воздействие которого на компоненты внеклеточного матрикса способствует распространению образующихся новых сосудов.

Семейство сосудистых эндотелиальных факторов роста представлено пятью членами: VEGF-A, VEGF-b, VEGF-C, VEGF-D и плацентарным ростовым фактором. Процесс неоангиогенеза обеспечивает фактор VEGF-A, который чаще называют VEGF [8, 9].

В последние десятилетия процессы ангиогенеза в женской репродуктивной системе подверглись тщательному изучению как в норме [10, 11], так и при различных патологических состояниях [12, 13]. Но большинство исследований посвящено изучению рака эндометрия: прогнозу заболевания и эффективности лечения [14-16].

Несмотря на многочисленные исследования по изучению ангиогенеза и его регуляции, в частности, ростовых факторов, большинство из них посвящено такой патологии, как рак эндометрия. Имеющиеся в литературе данные относительно гиперпластических процессов эндометрия противоречивы. Дальнейшее изучение роли VEGF при гиперпластических процессах эндометрия позволит уточнить патогенез вышеуказанных нарушений. Кроме того, хорошо известно, что своевременная и точная диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний эндометрия являются основой профилактики рака эндометрия. Все это и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования - оценить уровень фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) при гиперпластических процессах, полипах, раке эндометрия в различные возрастные периоды на системном и локальном уровнях.

Под наблюдением находилась 351 женщина, поступившая в гинекологическое отделение и дневной стационар женской консультации для раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии в плановом порядке с подозрением на гиперплазию, полипоз эндометрия, рак тела матки по данным трансвагинального ультразвукового исследования в В-режиме, проведенного амбулаторно или по экстренным показаниям по поводу обильных кровяных выделений из половых путей. Перед проведением раздельного диагностического выскабливания до расширения цервикального канала производили забор аспиратов из полости матки для определения в аспирационном содержимом VEGF. Забор аспиратов производился при помощи аспирационных зондов Юнона (Витебск - Санкт-Петербург). Эти показатели определяли также в сыворотке крови пациенток, для чего был произведен забор венозной крови из локтевой вены.

Содержание VEGF определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием наборов по прилагаемым методикам («Вектор Бест», Россия). Расчет концентраций VEGF произведен нами при помощи пакета Statgraphics Plus 5.0, адаптированного для медико-биологических исследований. После гистологического исследования ткани эндометрия, полученной при раздельном диагностическом выскабливании, пациентки были разделены на девять групп.

В 1-ю группу вошли 53 женщины репродуктивного возраста с простой гиперплазией эндометрия без цитологической атипии, во 2-ю - 42 пациентки репродуктивного возраста с железистыми полипами эндометрия, в 3-ю - 38 женщин пременопаузального возраста с простой гиперплазией эндометрия без цитологической атипии, в 4-ю - 30 пациенток пременопаузального возраста с железистыми полипами эндометрия, в 5-ю - 46 женщин постменопаузального возраста с железисто-фиброзными полипами эндометрия, в 6-ю - 13 пациенток постменопаузального возраста с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия. В 1-ю контрольную группу включена 51 женщина репродуктивного возраста с эндометрием ранней стадии фазы пролиферации, во 2-ю контрольную группу - 45 женщин пременопаузального возраста с эндометрием ранней стадии фазы пролиферации, в 3-ю контрольную группу - 33 женщины постменопаузального возраста с атрофией эндометрия.

В дальнейшем группы сравнивались в пределах возрастного периода.

Статистическая обработка данных осуществлялась с применением прикладного программного пакета Statistica 6.0 («StatSoft, Inс.», 1994-2001), адаптированного для медико-биологических исследований. Интерпретация полученных результатов осуществлялась путем определения их статистической значимости. Нами использованы параметрические и непараметрические методы анализа. Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. При использовании описательной статистики определялись параметры: медиана (Ме), 25-й квартиль (25), 75-й квартиль (75). При сравнительном анализе рядов переменных, выраженных в интервальных шкалах, не имеющих нормального распределения, использован Манна-Уитни U-тест (критерий значимости Манна-Уитни (U)). При сравнении трех групп использован критерий множественных сравнений Крускала-Уолиса. Во всех случаях критическое значение уровня значимости принималось р<0,05 (5%).

Средний возраст женщин 1-й группы составил 40,0 (36,0; 43,0) лет, 2-й - 39,5 года (34,0; 42,0) года, 1-й контрольной - 39,0 лет (35,0 лет; 43,0 года). Таким образом, эти группы сопоставимы по возрасту. Средний возраст пациенток 3-й группы составил 49,0 лет (48,0; 52,0 года), 4-й - 49,5 года (47,0 лет; 52,0) года, 2-й контрольной - 49,0 лет (47,0; 52,0 года). Таким образом, эти группы также сопоставимы по возрасту. Средний возраст женщин 5-й группы составил 57,0 лет (54,0; 63,0 года), 6-й - 60,0 лет (54,0; 64,0 года), 2-й контрольной - 59,0 лет (53,0; 73,0 года). Таким образом, эти группы также сопоставимы по возрасту.

У всех пациенток перед проведением гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания не выявлено острых или обострения хронических экстрагенитальных заболеваний, а все данные рутинного клинико-лабораторного обследования, согласно стандартным протоколам, находились в пределах референсных значений.

Данные о концентрации VEGF в аспирате из полости матки и сыворотке крови пациенток репродуктивного возраста представлены в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что концентрация VEGF в аспиратах из полости матки пациенток репродуктивного возраста 1-й группы (простая гиперплазия эндометрия без цитологической атипии) и 2-й группы (железистые полипы эндометрия) достоверно (р<0,001) выше, чем у женщин репродуктивного возраста 1-й контрольной группы (эндометрий ранней стадии фазы пролиферации).

В сыворотке крови (см. табл. 1) достоверные различия получены только при сравнении концентрации VEGF в 1-й и 1-й контрольной группах, тогда как достоверных различий концентраций VEGF в сыворотке крови 2-й и 1-й контрольной группах не выявлено.

Кроме того, из табл. 1 видно, что при сравнении содержания VEGF в аспиратах из полости матки и в сыворотке крови пациенток с гиперплазией (1-я группа) и полипами эндометрия (2-я группа) концентрация VEGF достоверно выше (р<0,001) в аспиратах из полости матки в сравнении с данным показателем в сыворотке крови, а в сыворотке крови VEGF практически не определяется.

При сравнении концентрации VEGF в аспиратах из полости матки и в сыворотке крови между 1-й и 2-й группой достоверных различий исследуемых показателей не установлено.

Данные о концентрации VEGF в аспирате из полости матки и сыворотке крови пациенток пременопаузального возраста представлены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что концентрация VEGF в аспиратах из полости матки пациенток пременопаузального возраста 3-й группы (простая гиперплазия эндометрия без цитологической атипии) и 4-й группы (железистые полипы эндометрия) достоверно (р<0,001) выше, чем у женщин пременопаузального возраста 2-й контрольной группы (эндометрий ранней стадии фазы пролиферации).

В сыворотке крови (см. табл. 2) не получено достоверных различий концентрации VEGF между группами.

Также из табл. 2 видно, что при сравнении содержания VEGF в аспиратах из полости матки и в сыворотке крови пациенток с гиперплазией (3-я группа) и полипами эндометрия (4-я группа) концентрация VEGF достоверно выше (р<0,001) в аспиратах из полости матки в сравнении с сывороткой крови, а в сыворотке крови VEGF практически не определяется, так же как у женщин репродуктивного возраста.

При сравнении концентрации VEGF в аспиратах из полости матки и в сыворотке крови между 3-й и 4-й группами достоверных различий исследуемых показателей не отмечено.

Данные о концентрации VEGF в аспирате из полости матки и сыворотке крови пациенток постменопаузального возраста представлены в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что концентрация VEGF в аспиратах из полости матки пациенток постменопаузального возраста 5-й группы (железисто-фиброзные полипы эндометрия) и 6-й группы (высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия) достоверно (р<0,001) выше, чем у женщин постменопаузального возраста 3-й контрольной группы (атрофия эндометрия).

В сыворотке крови (см. табл. 3) не получено достоверных различий VEGF между группами.

При сравнении содержания VEGF в аспиратах из полости матки и в сыворотке крови пациенток с полипами (5-я группа) и аденокарциномой эндометрия (6-я группа) концентрация VEGF достоверно выше (р<0,001) в аспиратах из полости матки в сравнении с концентрацией VEGF в сыворотке крови, а в сыворотке крови VEGF практически не определяется, так же как у пациенток репродуктивного и пременопаузального возрастных периодов.

При сравнении концентрации VEGF в аспиратах из полости матки и в сыворотке крови между 5-й и 6-й группами установлено, что содержание VEGF в аспирате из полости матки у пациенток постменопаузального возраста с аденокарциномой эндометрия (6-я группа) достоверно (р<0,001) выше, чем у женщин с полипами эндометрия (5-я группа).

Нами произведен забор аспиратов из полости матки через 6 мес в 1-5-й группе для сравнения концентрации VEGF в динамике после раздельного диагностического выскабливания и назначения противорецидивной терапии (табл. 4).

Так как исходная концентрация VEGF в сыворотке крови достоверно не различается как в норме, так и при фоновых заболеваниях эндометрия, раке эндометрия, мы не определяли концентрацию VEGF в сыворотке крови через 6 мес.

Из табл. 4 видно, что через 6 мес у пациенток с гиперплазией и полипами эндометрия репродуктивного и пременопаузального возрастных периодов концентрация VEGF в аспиратах из полости матки статистически не отличалась от таковой у здоровых женщин.

С другой стороны, концентрация VEGF в аспиратах из полости матки пациенток с полипами эндометрия в постменопаузе через 6 мес оставалась достоверно (р<0,01) выше, чем у пациенток контрольной группы (см. табл. 4), несмотря на то что произошло достоверное снижение (р<0,01) этого показателя в динамике (табл. 5).

Кроме того, при сравнении концентрации VEGF в аспирате из полости матки в динамике в пределах каждой исследуемой группы было установлено, что через 6 мес в каждой исследуемой группе концентрация VEGF была достоверно ниже исходного показателя (см. табл. 5).

Таким образом, как известно, особенности роста, развития и метастазирования злокачественных опухолей определяются ростовыми и транскрипционными факторами, среди которых одним из наиболее значимых является VEGF [9]. Наше исследование подтверждает данные литературы: у пациенток постменопаузального возраста с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия концентрация VEGF в аспирате из полости матки достоверно выше, чем у пациенток с полипами эндометрия и у здоровых женщин с атрофией эндометрия. VEGF занимает ведущее место в патогенезе злокачественных новообразований как индуктор ангиогенеза.

Кроме того, VEGF, как индуктор ангиогенеза, играет важную роль в патогенезе фоновых заболеваний эндометрия (концентрация его в аспиратах из полости матки достоверно повышена при гиперплазии и полипах эндометрия во все возрастные периоды в сравнении со здоровыми женщинами, но отсутствуют статистически значимые различия при сравнении групп с гиперплазией и полипами эндометрия). Через 6 мес в динамике противорецидивной терапии концентрация VEGF в аспирате из полости матки снижается и не отличается от таковой у здоровых женщин. Исключение составляют пациентки постменопаузального возраста, у которых выявлено достоверное снижение концентрации VEGF в аспирате из полости матки через 6 мес, но данный показатель остается достоверно выше, чем у здоровых женщин постменопаузального возраста, что, на наш взгляд, связано с повышенной склонностью к процессам неоангиогенеза в постменопаузальном возрасте.

Концентрация VEGF на локальном уровне отличается от концентрации VEGF в циркулирующей крови, она во много раз выше в аспирате из полости матки в сравнении с сывороткой крови. Кроме того, концентрация VEGF в сыворотке крови достоверно не различается как в норме, так и при фоновых заболеваниях эндометрия, тогда как на локальном уровне имеются достоверные различия между группами с фоновыми заболеваниями, раком эндометрия и здоровыми женщинами.

1. Концентрация VEGF, как индуктора ангиогенеза, достоверно повышена на локальном уровне (аспират из полости матки) при гиперплазии, полипах, раке эндометрия в сравнении со здоровыми женщинами.

2. Определение содержания VEGF в аспирате из полости матки может стать значимым прогностическим признаком гиперпластических процессов и полипов эндометрия.

3. При гиперплазии, полипах, раке эндометрия уровень VEGF повышается в аспирате из полости матки в сравнении с сывороткой крови во много раз.

4. Концентрация VEGF в сыворотке крови достоверно не различается как в норме, так и при фоновых заболеваниях эндометрия, раке эндометрия, поэтому нет необходимости определения данного показателя в сыворотке крови при фоновых заболеваниях и раке эндометрия.

5. Содержание VEGF в аспирате из полости матки достоверно снижается через 6 мес в группах с гиперпластическими процессами и полипами эндометрия и не отличается от данного показателя у здоровых женщин. Исключение составляют женщины с полипами эндометрия в постменопаузальном возрасте, у которых выявлено достоверное снижение концентрации VEGF в аспирате из полости матки через 6 мес, но данный показатель остается достоверно выше, чем у здоровых женщин постменопаузального возраста.