В XXI веке — веке персонализированной медицины — ведение больных, особенно с хроническими заболеваниями, должно быть индивидуальным.

В современной научной литературе синдром поликистозных яичников (СПЯ) рассматривается как одна из составных частей сложного метаболического синдрома, предрасполагающего к формированию поздних осложнений, таких как сахарный диабет 2-го типа (СД2), артериальная гипертензия, дислипидемия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) с семикратно повышенным риском развития инфаркта миокарда (ИМ).

Согласно данным Международного симпозиума объединенной рабочей группы ESНRE/ASRМ (2007) (Европейское общество репродукции и эмбриологии человека и Американское общество репродуктивной медицины), были выделены основные фенотипы СПЯ: классический: гиперандрогения (ГА) + ультразвуковой (УЗ) поликистоз + ановуляция (АН); овуляторный: ГА + УЗ-поликистоз; неандрогенный: АН + УЗ-поликистоз; ановуляторный: ГА + АН.

Однако не разработаны клинические рекомендации для пациенток с СПЯ, в том числе с учетом особенностей фенотипов в различные периоды жизни женщины. Учитывая высокий риск метаболических нарушений у женщин уже в репродуктивном возрасте, у таких больных необходима профилактика сопутствующих заболеваний и предупреждение осложнений СПЯ.

Цель настоящего исследования — оценка нарушений липидного обмена у женщин с различными фенотипами СПЯ, разработка тактики ведения.

Исследование проведено в два этапа.

I этап. Из локальной базы историй болезни отделения эндокринной гинекологии ФГБУ ЭНЦ были отобраны 150 историй болезни амбулаторных и стационарных пациенток репродуктивного возраста, которые обратились в отделение в период с 2000 по 2008 г. Всем пациенткам проведен катамнестический анализ факторов метаболического риска: индекс массы тела (ИМТ), уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой (ХС ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ)^[1].

Пациенткам (n=150) разосланы анкеты с целью уточнения эффективности проведенного лечения. Проведена сравнительная оценка влияния ранее полученной терапии и ее продолжительности на метаболические факторы риска СПЯ.

II этап. Клиническое обследование в 2011—2012 гг. Пациентки (n=150) были приглашены на амбулаторное обследование, которое включало: клинический осмотр, биохимический анализ крови (липидный спектр), гормональный анализ крови — тестостерон, УЗИ органов малого таза^[2]. Проведена катамнестическая оценка данных динамического наблюдения ранее леченных больных. Проанализирована динамика метаболических рисков.

Медиана между этапами исследования составила 5,8 года.

Распределение пациенток с СПЯ по фенотипам было следующим: классический — 70 пациенток; овуляторный — 34; неандрогенный — 27; ановуляторный — 19.

Фенотип был верифицирован у пациенток с СПЯ как по катамнестическим данным, так и по результатам клинического обследования (2011—2012 гг.). Установлено, что количество пациенток с СПЯ с определенными первоначально фенотипами не изменилось, даже на фоне проведенного лечения.

Возраст пациенток с СПЯ, включенных в исследование, колебался от 31 года до 33 лет (29; 38 лет) (медиана и 25—75% квартили).

У всех пациенток в ходе клинического обследования оценивалась эффективность лечения в отношении нарушения липидного обмена. Все пациентки (n=150) вне зависимости от фенотипа были разделены на три группы с учетом проведенного лечения:

— группа А — 32 (21%) пациентки, получавшие монотерапию сенситайзером к инсулину — метформин (МФ; доза препарата составляла от 1700 до 2000 мг/сут);

— группа Б — 38 (26%) пациенток, получавших монотерапию комбинированными оральными контрацептивами (КОК);

— группа В — 79 (53%) пациенток, получавших комбинированное лечение: МФ и/или КОК, и/или гестаген, и/или электрокаутеризацию яичников лапароскопическим доступом (ЭКОЯ).

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica («StatSoft Inc.», США, версия 6.0). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Для проведения исследования были отобраны 150 амбулаторных и стационарных историй болезни пациенток с СПЯ, которые находились под наблюдением с 2000 по 2008 г. и имели исследуемые метаболические риски по показателям: ИМТ, ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ (табл. 1).

Уровень тестостерона у пациенток с классическим (n=70), ановуляторным (n=19), овуляторным (n=34) фенотипами был повышен по данным катамнеза и на момент обследования 2011—2012 гг. (табл. 2).

УЗ-поликистоз яичников был выявлен у пациенток с классическим, ановуляторным и овуляторным фенотипами СПЯ и статистически значимых изменений по УЗИ на фоне наблюдения не отмечено. У женщин с классическим и ановуляторным фенотипами СПЯ на момент обследования по данным фолликулометрии (УЗИ) овуляции выявлено не было.

Таким образом, можно сказать, что изменений в фенотипе СПЯ у обследованных пациенток в рамках клинического обследования не произошло, даже на фоне проведенного лечения.

По данным амбулаторных и стационарных историй болезни пациенток с СПЯ (I этап исследования) было выявлено:

1) у пациенток с классическим, овуляторным, неандрогенным фенотипами СПЯ медиана ИМТ соответствовала избыточной массе тела, а у пациенток с ановуляторным фенотипом — нормальной массе тела;

2) дислипидемия отмечена у всех пациенток (повышение уровня ОХС, ХС ЛПНП, ТГ) вне зависимости от фенотипа СПЯ.

При сравнении данных катамнеза исходных количественных показателей (ИМТ, липидный спектр) с применением U-теста Манна—Уитни у пациенток с основными фенотипами СПЯ выявлено (см. табл. 1):

— уровень ОХС у пациенток с классическим и неандрогенным фенотипами выше, чем у пациенток с овуляторным фенотипом (р=0,025 и р=0,049 соответственно); уровень ХС ЛПНП у пациенток с классическим и овуляторным фенотипами выше, чем у пациенток с неандрогенным фенотипом (р=0,0001 и p=0,004 соответственно); количество ТГ выше у пациенток с классическим фенотипом, чем у пациенток с неандрогенным фенотипом (р=0,037).

У пациенток с классическим, овуляторным и неандрогенным фенотипами СПЯ статистически значимых различий значения ИМТ в динамике не выявлено (р=0,31, р=0,65, p=0,16 соответственно). У женщин с ановуляторным фенотипом СПЯ на момент обследования отмечено статистически значимое (р=0,01) снижение ИМТ с 24,2 до 22,2 кг/м², однако изменения произошли в диапазоне нормального ИМТ (см. табл. 1).

У пациенток с классическим фенотипом установлено достоверно значимое снижение уровня ОХС и ТГ (р<0,001 и р=0,007 соответственно) и достоверно значимое повышение уровня ХС ЛПНП (р=0,002). У пациенток с овуляторным фенотипом выявлено достоверно значимое снижение количества ТГ (р=0,002). У пациенток с неандрогенным фенотипом СПЯ выявлено достоверно значимое снижение уровня ОХС (р=0,029) и ТГ (р=0,025), повышение уровня ХС ЛПНП (р<0,001). У больных с ановуляторным фенотипом отмечено достоверно значимое снижение уровня ОХС (р=0,038) и ТГ (р=0,017).

Таким образом, у всех пациенток с СПЯ по данным как анамнеза из историй болезни (2000—2008), так и клинического обследования (2011—2012) выявлена дислипидемия (см. табл. 1).

При оценке эффективности различных схем лечения у пациенток с основными фенотипами СПЯ выявлено следующее.

У пациенток группы А (монотерапия МФ) статистически значимо было снижение уровня ОХС (р=0,013) и повышение уровня ХС ЛПНП (р=0,013). У пациенток группы Б установлено значимое снижение ИМТ на фоне лечения КОК (р=0,008), а также статистически значимое снижение уровня ТГ (р<0,001). У пациенток группы В (комбинированный метод лечения: МФ и/или КОК и/или прогестерон и/или ЭКОЯ) отмечено значимое снижение уровня ОХС (р<0,001), ХС ЛПНП (р<0,001) и ТГ (р<0,001) на момент обследования.

Поскольку группа пациенток с СПЯ на фоне комбинированной терапии была самой многочисленной (n=79) и в ней получено максимальное число достоверных изменений изучаемых показателей, именно эта группа была проанализирована по основным фенотипам.

У пациенток с классическим фенотипом СПЯ уровень ХС ЛПНП (р=0,002) был выше, чем у больных с неандрогенным фенотипом СПЯ. У пациенток с овуляторным фенотипом СПЯ уровень ХС ЛПНП был выше (р=0,029), чем у пациенток с неандрогенным фенотипом.

При сравнении результатов обследования у пациенток с основными фенотипами СПЯ было выявлено следующее:

— у пациенток с классическим фенотипом на момент обследования уровень ОХС, ТГ статистически значимо был ниже (р=0,007, p=0,031 соответственно), а уровень ХС ЛПНП выше (р=0,001);

— у пациенток с овуляторным фенотипом на момент обследования уровень ТГ статистически значимо был ниже (р=0,008), а уровень ХС ЛПНП выше (р=0,019);

— у пациенток с ановуляторным фенотипом уровень ХС ЛПНП оказался выше (р=0,012);

— у пациенток с неандрогенным фенотипом уровень ОХС был ниже, но эти данные статистически незначимы (р=0,07).

Следует обратить особое внимание на то, что показатель ХС ЛПНП был повышен как исходно (по данным анализа медицинской документации), так и на момент обследования у больных репродуктивного возраста с классическим, овуляторным, ановуляторным фенотипами СПЯ, т.е. не было проведено адекватных лечебных мероприятий по коррекции дислипидемии, которая является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Необходимость исследований, посвященных изучению кардиометаболических рисков при СПЯ, определяется следующими обстоятельствами: заболевание является одним из наиболее распространенных среди женщин репродуктивного возраста [2, 5, 11, 13, 14, 21], данные о повышенном риске СД 2-го типа, атеросклерозе, ИБС при СПЯ противоречивы, а тактика ведения пациенток с СПЯ и отдаленные последствия этого заболевания остаются пока малоизученными.

СПЯ является хроническим заболеванием, клиническая картина которого не ограничивается исключительно нарушениями менструального цикла и снижением фертильности, а трансформируется с возрастом в метаболические расстройства (нарушение углеводного обмена, повышенный риск развития ССЗ, дислипидемия разной степени выраженности).

Международным обществом по гиперандрогении (ГА) и СПЯ (Androgen Excess and PCOS Society: AE-PCOS; http://www.ae-society.org) было предложено диагностировать СПЯ только при наличии клинических проявлений ГА, однако данные критерии на сегодняшний день не признаны официальными [11—13]. Согласно критериям AE-PCOS, из набора потенциальных фенотипов СПЯ исключено, например, сочетание АН и УЗ-поликистоза яичников без гирсутизма. В настоящей работе для диагностики СПЯ мы руководствовались критериями ESНRE/ASRМ (2007) [12].

В изученной выборке (n=150), средний возраст женщин в которой составил от 31 года до 33 лет, наиболее распространенным оказался классический фенотип — у 70 (46%), который включает все три главных критерия диагноза СПЯ. Эти данные сопоставимы с данными литературы [2, 3, 5, 15, 17]. Однако бо`льшая распространенность классического фенотипа может быть связана с недостаточной информацией о распространенности других фенотипов СПЯ, так как фенотипирование в амбулаторно-поликлинической практике не общепризнано.

Фенотип был верифицирован у пациенток с СПЯ как по катамнестическим данным, так и по результатам клинического обследования (2011—2012). Количество пациенток с установленными ранее фенотипами СПЯ не изменилось даже на фоне проведенного лечения.

Наши данные сопоставимы с данными ряда исследований в зарубежной литературе [18, 21]. Однако эти данные требуют дальнейших исследований.

Медиана ИМТ у пациенток с классическим, овуляторным и ановуляторным фенотипами соответствовала избыточной массе тела, а с неандрогенным фенотипом — нормальной массе тела. Ожирение нельзя назвать обязательным критерием СПЯ. У больных с СПЯ и ожирением успех лечебных мероприятий во многом определяется прогрессом в снижении массы тела. Рекомендации по снижению массы тела при СПЯ до настоящего времени не имеют специфики и не отличаются от прочих программ по лечению ожирения [1, 4, 5, 7, 8]. С нашей точки зрения, они требуют планомерной работы с учетом индивидуальных особенностей пациенток с СПЯ, необходимо проведение работы в рамках школ для пациенток с СПЯ.

Приоритетным направлением и терапией первого ряда для женщин с СПЯ и избыточной массой тела должна стать коррекция массы тела.

Для СПЯ типично наличие дислипидемии, причем не только у пациенток с СПЯ и ожирением — в различных вариантах — низкий уровень ХС ЛПВП, высокий уровень ТГ, ОХС, ХС ЛПНП [9, 10, 16, 19, 21]. Согласно нашим данным, у всех пациенток с основными фенотипами СПЯ зафиксирована дислипидемия, которую можно считать самостоятельным фактором кардиологического риска развития атеросклероза. Особое внимание должно уделяться ХС ЛПНП, который в обычной практике определяется редко.

Соответственно, меры профилактики развития ССЗ у женщин с основными фенотипами СПЯ не отличаются от общепринятых. На первое место можно с уверенностью поставить снижение массы тела и изменение образа жизни (снижение калорийности питания, увеличение физических нагрузок) [8, 9, 10, 16, 18, 21].

Анализируя вышеизложенные результаты и отмечая высокую эффективность монолечения МФ в отношении дислипидемиии, следует все же констатировать преимущество комбинированной терапии вследствие наиболее высокой эффективности ее применения.

Важнейшая цель стратегии лечения СПЯ — снижение массы тела. Лечебные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение образа жизни, в настоящее время считаются терапией первой линии у женщин с избыточной массой тела и СПЯ, планирующих беременность, при этом важным является их проведение до наступления беременности [6, 11—13]. Включение гипокалорийной диеты со снижением содержания жиров, легкоусвояемых углеводов, физические упражнения, изменение образа жизни пациенток улучшают кардиологические, метаболические исходы синдрома [3].

1. У 46% (n=150) пациенток с СПЯ был выявлен классический фенотип, у 23% — овуляторный фенотип, у 18% — неандрогенный , у 13% — ановуляторный. Процентное соотношение фенотипов в течение срока наблюдения (5,8 года) пациенток с СПЯ не изменилось.

2. Установлено, что в изученной выборке пациентки репродуктивного возраста с СПЯ, независимо от фенотипа, имеют избыточную массу тела (87%), нарушения углеводного обмена различной степени выраженности (31%), дислипидемию (100%), которая является универсальным метаболическим нарушением у пациенток с СПЯ. Указанные выше метаболические риски максимально выражены у пациенток с классическим и овуляторным фенотипами СПЯ.

3. Доказано, что для лечения СПЯ наиболее эффективна комбинированная терапия. Максимальный статистически значимый эффект достигнут у пациенток с классическим фенотипом СПЯ (уровень ТГ снизился с 2,5 (1,9; 3,2) до 2,1 (0,9; 3,1) ммоль/л, уровень ОХС — с 6,2 (5,4; 6,8) до 4,5 (4,2; 5,6) ммоль/л).

Таким образом, учитывая хроническое течение СПЯ, многообразие клинической картины заболевания, метаболические риски и сложности реализации репродуктивной функции, необходим мультидисциплинарный подход к лечению и тактике ведения пациенток с СПЯ.