Аномальные маточные кровотечения: структура патологических изменений эндометрия, вопросы патогенеза и тактики ведения

Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются одним из основных клинических симптомов заболеваний женских внутренних половых органов. Частота АМК увеличивается с возрастом: в 15—19 лет она составляет 8%, в возрасте 40—49 лет — 50%. По данным литературы [1], АМК встречаются у 20% женщин детородного возраста и составляют около ²/₃ причин всех гистерэктомий.

Причины АМК многообразны. Наибольшее разнообразие нарушений, приводящих к АМК, наблюдается в перименопаузальном и особенно в детородном возрасте. Это затрудняет их единую классификацию и выработку тактики ведения. В 2010 г. Международной федерацией гинекологов и акушеров (FIGO) предложено принять в качестве формального соглашения следующую номенклатуру причин АМК: полип, аденомиоз, лейомиома, малигнизация, гиперплазия-коагулопатия, нарушение овуляции, нарушения в структуре эндометрия, ятрогенные причины, а также неклассифицируемые  причины в том случае, если конкретный диагноз не установлен после стандартного исследования [2, 3].

Несмотря на то что АМК не являются строго специфическим симптомом для какого-либо конкретного заболевания, четкое представление о причинах АМК необходимо для  выработки рационального порядка применения диагностических методов и лечебной тактики. Особую клиническую значимость АМК определяет то, что они могут быть симптомом не только доброкачественных заболеваний, но также предрака и  рака эндометрия (РЭ). Причем частота РЭ как причины АМК увеличивается с возрастом, достигая максимума в постменопаузе [4—7].

Цель настоящего исследования — изучить особенности патологических изменений эндометрия у больных с АМК в различных возрастных группах и закономерности сочетания различных форм патологических изменений эндометрия при АМК.  Проанализированы результаты гистологического исследования эндометрия у  668 больных.  Из них в 450 наблюдениях данные получены из архивного материала одного гинекологического отделения. Все больные обследованы в течение 1 года. Возраст больных: до 40 лет — 123 больных, 46—50 лет — 176, 51—55 лет — 69, 56 лет и старше — 92.

Кроме того, были изучены результаты обследования 218 больных в возрасте старше 45 лет, направленных на консультацию в поликлинику Онкологического клинического диспансера №1  с диагнозом атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ). Гистологические препараты всех больных были вновь проанализированы в патоморфологическом отделении онкодиспансера.  Первоначальный диагноз АГЭ был подтвержден у 51 больной, а у 167 изменения эндометрия расценены как сложная гиперплазия эндометрия (СГЭ) без атипии. У всех больных были проанализированы также изменения эндометрия на участках, непосредственно прилежащих к очагам СГЭ и АГЭ.

При анализе данных у 450 больных было установлено, что у 163 (36±2,3%) материал диагностического выскабливания оказался непригодным для гистологического исследования из-за распада ткани. Чаще всего это наблюдалось у женщин детородного возраста (54±3%), а также у женщин в возрасте 46—50 лет (40,3±2,3%). У больных в возрасте 51—55 лет частота неинформативных соскобов составила 25±2,1%, а у женщин в возрасте 51 год и старше — 9,76±1,4%. У больных детородного и перименопаузального возраста АМК, как правило, имеют характер обильных кровотечений, вызванных распадом тканей, тогда как в постменопаузе это чаще всего мажущиеся кровяные выделения.

Таким образом, у каждой третьей больной после диагностического выскабливания причина кровотечения остается невыясненной. Поэтому необходимо повторное исследование после проведения соответствующего лечения. По показаниям назначались противовоспалительные, сокращающие, гемостатические, гормональные средства.

У 287 больных на основании анализа материала диагностического выскабливания были установлены различные изменения эндометрия. Как видно из табл. 1,

простая гиперплазия эндометрия (ПГЭ) почти одинаково часто является причиной АМК в детородном возрасте (82,14±5,1%) и в пременопаузе (77,1±3,8%), несколько реже (59,6±6,8%) — в возрасте 51—55 лет и значительно реже у женщин 56 лет и старше (6,76±2,9%). В старшей возрастной группе основными  причинами  АМК явились полипы (33,8±5,5%) и РЭ (35,14±5,5%). СГЭ и АГЭ выявлялись почти одинаково редко (1—6%) во всех возрастных группах, как правило, на фоне других патологических изменений эндометрия.  ПГЭ, по определению, изначально является диффузным процессом с выраженными признаками пролиферации в железах и строме [2, 4], тогда как СГЭ и АГЭ изначально возникают как микрофокусы. Можно предположить, что не они являются причиной АМК и выявляются случайно на фоне ПГЭ,  пролиферативного  эндометрия,   полипоза,  деструктивных изменений в атрофичном эндометрии. При изучении протоколов гистологического исследования 51 больной с АГЭ и 167 с СГЭ выяснилось, что эти  изменения имели очаговый характер на фоне различных состояний эндометрия, отражающих как явные признаки выраженной эстрогенной стимуляции —  ПГЭ, пролиферативный эндометрий, так и явные признаки гипоэстрогении — атрофичный эндометрий, часто с признаками деструктивных изменений, полипоз, как правило, на фоне атрофичного эндометрия (табл. 2).

На основании данных литературы [8—10] и результатов собственных наблюдений можно высказать некоторые суждения о патогенезе и тактике ведения различных форм гиперплазии эндометрия. Так, ПГЭ, являясь следствием дисбаланса эстрогенов и прогестерона, подлежит заместительной циклической терапии прогестинами, если она сопровождается ациклическими кровотечениями. Широкое применение гормонотерапии при гиперплазии эндометрия имеет цель как излечение гиперпластического процесса, так и  профилактику рецидива после установления первичного диагноза, даже если клиническая симптоматика отсутствует. При этом у значительного числа пациенток отмечается положительный эффект лечения, т.е. отсутствие гиперпластических изменений эндометрия. Однако остается неясным, что явилось решающим лечебным фактором: гормонотерапия или проведенное выскабливание слизистой матки? Поэтому, на наш взгляд, вполне допустимо только наблюдение, если после установления диагноза  маточные кровотечения не возобновлялись, так как у подавляющего числа больных патологический  процесс (ПГЭ и СГЭ без атипии) не рецидивирует [9]. При этом необходим динамический контроль за состоянием эндометрия (УЗИ, аспирационная биопсия эндометрия) через 6 и 12 мес.

При АГЭ показано хирургическое лечение, так как у значительного числа больных высока вероятность сосуществования АГЭ и РЭ, не выявленного при первоначальном исследовании [5]. В то же время у каждой второй больной из числа  оперированных по поводу АГЭ в удаленной матке не было обнаружено ни РЭ, ни АГЭ. Это свидетельствовало о том, что указанные патологические изменения были  полностью удалены при диагностическом выскабливании [11]. Вероятность полного удаления АГЭ при выскабливании предоставляет возможность выбора между радикальным хирургическим вмешательством и консервативным лечением. В первую очередь это относится к женщинам детородного возраста, категорически настроенным на осуществление детородной функции.  Другая  группа больных — женщины любого возраста, имеющие высокий риск операционных осложнений. При выборе консервативного метода следует прежде всего убедиться в отсутствии «пропущенного» РЭ, для чего необходимо произвести контрольное исследование обязательно с гистероскопией.