Психологические особенности больных при различных фенотипах синдрома поликистозных яичников

В XXI веке — век персонализированной медицины — ведение больных, особенно с хроническими заболеваниями должно быть индивидуальным. Синдром поликистозных яичников (СПЯ) — полиморфное заболевание, частота которого в популяции составляет от 5 до 20% [3, 6, 9], характеризующееся чрезвычайно вариабельной клинической картиной. Отсутствие генного паспорта СПЯ до настоящего момента затрудняет диагностику этого заболевания, а также выбор лечебной тактики.

В современной научной литературе СПЯ рассматривается как одна из составных частей сложного метаболического синдрома, предрасполагающего к формированию поздних осложнений, таких как сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, дислипидемия и ишемическая болезнь сердца [3, 6].

Согласно данным Международного симпозиума объединенной рабочей группы ESНRE/ASRМ (2007) (Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины), были выделены основные фенотипы СПЯ: классический [гиперандрогения (ГА) + УЗ-поликистоз + ановуляция (АН)], овуляторный (ГА + УЗ-поликистоз), неандрогенный (АН + УЗ-поликистоз), ановуляторный (ГА + АН) [9].

В мировой научной литературе крайне редко встречаются работы по изучению у пациенток с СПЯ риска развития депрессии и других психопатологических расстройств. По опубликованным данным [5, 6], риск развития психопатологических расстройств при СПЯ составляет 11,6—55,6%. В этой связи необходим комплексный психосоматический подход к ведению пациенток с СПЯ, сочетающий, безусловно, традиционные медицинские программы коррекции всех составляющих этого синдрома, в том числе и коррекцию психологического статуса пациенток.

Цель настоящего исследования — оценка психологических особенностей у женщин с различными фенотипами СПЯ.

Настоящая работа выполнена в Институте клинической эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (ЭНЦ) Минздрава России на базе отделения эндокринной гинекологии.

Исследование проведено в два этапа:

I этап. Из локальной базы историй болезни отделения эндокринной гинекологии ФГБУ ЭНЦ было отобрано 170 историй болезни амбулаторных и стационарных пациенток репродуктивного возраста, которые обратились в отделение в период 2000—2008 гг. 20 пациенток по разным причинам (например, отсутствие времени или материальной возможности приезда в Москву, нежелание обследоваться) не приняли участие в исследовании.

Пациенткам (n=150) разосланы анкеты с целью оценки желания участвовать в исследовании.

В процессе II этапа изучены особенности основных фенотипов больных с СПЯ (n=150), проведено анкетирование с целью оценки психологического статуса этих пациенток в сравнении с группой контроля (женщины без СПЯ).

Медиана между этапами исследования составила 5,8 года.

В ходе клинического обследования выборка пациенток с СПЯ (n=150) распределилась по фенотипам следующим образом: классический — 70 пациенток; овуляторный — 34; неандрогенный — 27; ановуляторный — 19. Возраст пациенток с СПЯ, включенных в исследование, колебался от 31 года до 33 лет (29; 38 лет) (Me — 25; 75%).

Все пациентки прошли психологическое тестирование с применением следующих опросников:

1. Госпитальная шкала тревоги/депрессии (ГШТД)

При формировании шкалы авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головокружение, головная боль и пр.).

2. Шкала самооценки уровня тревожности Спилбергера—Ханина

Тест является надежным источником информации о самооценке человеком уровня своей тревожности в данный момент (реактивная тревожность) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека) [4].

3. Опросник самоотношения

Самоотношение — отношение человека к самому себе, своим индивидуальным особенностям, их принятие или отвержение.

Опросник включает следующие шкалы: глобальное самоотношение, самоуважение, аутосимпатия, ожидаемое отношение от других, самоинтерес, а также позволяет оценить связанные с данными характеристиками установки по отношению к самому себе: самоуверенность, отношение других, самопринятие, саморуководство, самопоследовательность, самообвинение, самоинтерес, самопонимание [1, 4].

4. Опросник «Уровень субъективного контроля» (УСК)

С его помощью можно оценить уровень субъективного контроля над разнообразными ситуациями, другими словами, определить степень ответственности человека за свои поступки и свою жизнь. Возможны два полярных типа такой локализации: экстернальный (внешний локус) и интернальный (внутренний локус). Первый тип проявляется, когда человек полагает, что происходящее с ним не зависит от него, а является результатом действия внешних причин (например, случайности или вмешательства других людей). Во втором случае человек интерпретирует значимые события, как результат своих собственных усилий [1, 4].

Опросник УСК включает следующие шкалы, позволяющие оценить уровень интер-/экстернальности в разных сферах жизнедеятельности человека: шкала общей интернальности (Ио), шкала интернальности в области достижений (Ид), шкала интернальности в области неудач (Ин), шкала интернальности в семейных отношениях (Ис), шкала интернальности в области производственных отношений (Ип), шкала интернальности в области межличностных отношений (Им), шкала интернальности в отношении здоровья и болезни (Из).

5. Опросник Басса—Дарки (БД)

Опросник дифференцирует проявления агрессии (свойство, качество личности, характеризующееся наличием деструктивных тенденций, в основном в области субъектно-субъектных отношений) и враждебности («реакция, развивающая негативные чувства и негативные оценки людей и событий»).

А. Басс и А. Дарки выделили следующие виды реакций:

— физическая агрессия — использование физической силы против другого лица;

— косвенная агрессия, окольным путем направленная на другое лицо или ни на кого не направленная;

— раздражение — готовность к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении (вспыльчивость, грубость);

— негативизм — оппозиционная манера в поведении от пассивного сопротивления до активной борьбы против установившихся обычаев и законов;

— обида — зависть и ненависть к окружающим за настоящие и вымышленные действия;

— подозрительность — в диапазоне от недоверия и осторожности по отношению к людям до убеждения в том, что другие люди планируют и приносят вред;

— вербальная агрессия — выражение негативных чувств как через форму (крик, визг), так и через содержание словесных ответов (проклятия, угрозы);

— чувство вины — выражает возможное убеждение субъекта в том, что он является плохим человеком, что поступает зло, а также ощущаемые им угрызения совести [4].

6. Опросник «Стиль саморегуляции поведения» (ССП) по В.И. Моросановой

Цель методики предназначена для диагностики развития индивидуальной саморегуляции, т.е. способности произвольно управлять своим поведением для достижения поставленной цели. Опросник включает следующие шкалы: планирования (средний уровень 4—6 баллов), моделирования (средний уровень 4—6 баллов), программирования (средний уровень 5—7 баллов), оценки результатов (средний уровень 4—6 баллов), а также показатели развития регуляторно-личностных свойств — гибкости (средний уровень 5—7 баллов) и самостоятельности (средний уровень 4—6 баллов) [2, 4].

7. Опросник «Диагностика социально-психологической адаптации»

В опроснике содержатся высказывания о человеке, о его образе жизни — переживаниях, мыслях, привычках, стиле поведения. Их всегда можно соотнести с собственным образом жизни. Критерии адаптированности отчасти совпадают с критериями личностной зрелости, в том числе чувство собственного достоинства и умение уважать других, понимание своих проблем и стремление овладеть, справиться с ними. Критерии дезадаптированости предполагают неприятие себя и других, наличие защитных барьеров в осмыслении своего актуального опыта, кажущееся решение проблем, негибкость [4].

8. Диагностика стратегий преодоления стрессовых ситуаций

Опросник содержит девять моделей преодолевающего поведения: ассертивные действия (активная); вступление в социальный контакт; поиск социальной поддержки; осторожные действия; импульсивные действия; избегание; манипулятивные действия; асоциальные действия (игнорирование интересов других людей); агрессивные действия.

Особенности эмоциональной сферы

По опроснику ГШТД уровень депрессии в группе контроля и пациенток с СПЯ соответствует норме (табл. 1).

По результатам опросника БД отмечен низкий уровень негативизма в обеих группах, однако уровень негативизма максимальный в группе пациенток с СПЯ по сравнению с группой контроля (р=0,001; табл. 2).

Уровень враждебности нормальный в группе контроля, выше нормы в группе пациенток с СПЯ (р=0,004; см. табл. 2).

Таким образом, более низкий уровень негативизма у пациенток с СПЯ может быть связан с пониманием женщины своего заболевания, риска осложнений, пациентка прошла уже курс лечения и у нее есть «надежда» на компенсацию заболевания.

Особенности саморегуляции

Локус-контроль связан с самостоятельностью, откуда и идет его взаимосвязь с саморегуляцией.

Уровень интернальности в области неудач средний в группе контроля и ниже среднего (умеренная экстернальность) в группе пациенток с СПЯ (р=0,003). Средняя степень интернальности в семейных отношениях выявлена в обеих группах. Интернальность в области межличностных отношений выше среднего в группе пациенток с СПЯ и амбивалентная в группе контроля (р=0,044; табл. 3).

Опросник «Стиль саморегуляции поведения» (ССП) показал, что уровень моделирования средний в обеих группах, однако более высокий в группе контроля (р=0,014; табл. 4).

Уровень самостоятельности также средний в обеих группах, но относительно друг друга более низкий в группе здоровых испытуемых (р=0,01; см. табл. 4). Самостоятельность проявляется независимостью человека, способностью выполнять действия вне зависимости от мнения окружающих, в какой-то степени пренебрежение мнением людей.

Таким образом, пациентки с СПЯ, пройдя определенный курс лечения, более полно воспринимают информацию о своей болезни, ее осложнениях. Эти результаты согласуются с данными опросника БД (ниже уровень враждебности и негативизма у больных с СПЯ, чем в группе здоровых испытуемых).

По данным опросника «Стратегии преодоления стрессовых ситуаций» (СТС) в обеих группах отмечен низкий уровень ассертивных действий, однако в группе пациенток с СПЯ он более низкий (р=0,018; табл. 5).

Таким образом, пациентки с хроническим течением заболевания, дебютировавшего в подростковом периоде, длительно наблюдающиеся у врача-куратора, имеют более низкий уровень агрессивности, более высокий уровень осторожности, что, вероятно, может быть связано с длительным курсом лечения, постоянным наблюдением лечащего врача, более полной картиной заболевания и осознания его течения, возможных осложнений.

Сравнение психологического статуса у пациенток с основными фенотипами СПЯ

При рассмотрении общей выборки пациенток с СПЯ по основным четырем фенотипам были выявлены следующие особенности психологического статуса.

Ведо`мость у всех пациенток с СПЯ была отмечена нормальной, однако максимальный уровень зарегистрирован в классическом фенотипе (р=0,011; табл. 6)

Уровень глобального самоотношения высокий у пациенток в основных фенотипах СПЯ, но минимальный уровень — в классическом фенотипе (р=0,014; см. табл. 6).

Согласно опроснику самоотношения, максимальный уровень самообвинения выявлен в классическом фенотипе (р=0,032; см. табл. 6) и минимальный уровень в неандрогенном фенотипе (р=0,016; см. табл. 6).

Минимальный уровень аутосимпатии выявлен в классическом фенотипе, согласно опроснику ДПА (р=0,019; см. табл. 6).

Согласно опроснику БД, уровень враждебности во всех фенотипах соответствует норме, но минимальный выявлен в неандрогенном фенотипе (р=0,032; см. табл. 6).

Уровень совестливости максимальный в классическом фенотипе (р=0,03) и минимальный в неандрогенном фенотипе (p=0,021; см. табл. 6).

Таким образом, минимальный уровень враждебности отмечен в неандрогенном фенотипе, вероятно, это может быть связано с отсутствием у данной группы пациенток гиперандрогении и ее клинических проявлений (андрогензависимая дермопатия, гирсутизм).

Максимальный уровень совестливости отмечен в классическом фенотипе, вероятно, это связано с «яркой» клинической картиной данного фенотипа, наиболее высоким риском осложнений основного заболевания и, возможно, с длительным течением заболевания, ответственностью перед самим собой, пониманием, что лечение зависит не только от врача, но и от пациента.

Согласно Шкале самооценки уровня тревожности Спилбергера—Ханина, уровень личностной тревожности высокий во всех основных фенотипах СПЯ, однако максимальный уровень отмечен в классическом фенотипе (р=0,029), а минимальный в овуляторном фенотипе (р=0,05; см. табл. 6).

Тревожность не является изначально негативной чертой [1, 2, 4, 7]. Существует оптимальный индивидуальный уровень «полезной тревоги». Высокий уровень тревоги характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций, как угрожающие. Учитывая хроническое течение СПЯ, длительное наблюдение у курирующих специалистов, можно предположить, что низкий уровень тревоги у больных связан с «надеждой» на выздоровление, с относительной ясностью пациенту его заболевания. Социальный характер изменений окружающего мира вокруг человека может отражаться на ситуационных взаимоотношениях пациент—врач. Максимальный уровень тревожности именно в классическом фенотипе, вероятно, связан с наиболее тяжелым течением заболевания именно в этом фенотипе, максимальным риском развития осложнений также именно в этой группе.

Можно предположить, что пациентки с СПЯ, вероятно, привыкли к тому, что их лечат, за ними наблюдают, о них заботятся и врачи (с учетом хронического течения заболевания) и, возможно, близкие люди. Умеренная экстернальность пациенток с СПЯ может, вероятно, говорить о склонности приписывать ответственность за события другим людям или считать их результатом невезения.

Тревожные расстройства относятся к группе невротических расстройств (неврозов), т.е. к психогенно обусловленным болезненным состояниям, характеризующимся обособленностью и переживанием дистресса, вызванного мыслями, нежелательными и противоречащими осознанным желаниям, проявляются как психическими симптомами, что приводит пациентов к психиатрам, так и соматическими симптомами (имеющими полисистемный характер), с которыми пациентки обращаются к нам — к интернистам (эндокринологи, гинекологи, терапевты и т.д.) [5, 11, 12, 14, 16]. Исследовательский интерес сейчас фокусируется преимущественно на изучении патогенеза заболевания и соматически-ориентированных методах его коррекции. Но, с учетом современных воззрений, изучение психической сферы пациенток с СПЯ, а также оценка качества их жизни явно требуют гораздо большего внимания [8, 10, 13, 15].

1. У пациенток с СПЯ в отличие от здоровых женщин выявлены не свойственные группе контроля изменения психологического статуса как в эмоциональном состоянии (выраженность тревоги и депрессии, уровень агрессивности), так и локусе контроля (стратегиях совладания и саморегуляции).

2. При оценке психологического статуса пациенток между основными фенотипами СПЯ выявлены особенности по уровню ведомости, самообвинения, совестливости, личностной тревожности. Эти особенности наиболее выражены в классическом фенотипе, наименее — в неандрогенном фенотипе.

3. Учитывая хроническое течение СПЯ, многообразие клинической картины заболевания, особенности психологического статуса пациенток, метаболические риски и сложности реализации репродуктивной функции, необходим мультидисциплинарный подход к лечению и тактике ведения пациенток с СПЯ.