Интенсивное развитие клеточной биологии и клинической фармакологии позволило усовершенствовать методы преодоления бесплодия. Однако остается ряд проблем, объяснить и решить которые не удается. К одной из них относится синдром «пустых» фолликулов (СПФ), часто непрогнозируемое и поэтому, по мнению F. Lok [1], «обезоруживающее» событие.

Впервые СПФ был описан в 1986 г. американскими учеными С. Coulam и соавт. [2]. По данным отечественной и зарубежной литературы [3—7], опубликованной с 1986 по 2012 г., частота встречаемости синдрома составляет от 0,25 до 7%.

Отношение к понятию «синдрома пустых фолликулов» до настоящего времени неоднозначно. Так, одни авторы [8, 9] отрицают его существование, другие [4, 10—16] полагают, что СПФ — лишь спорадическое событие, а третьи [7, 17—29] — характеризуют его как самостоятельное дисфункциональное состояние с высокой вероятностью рецидива в последующих циклах. При этом не вызывает сомнения актуальность проблемы, которая ассоциирована с понятными экономическими и эмоциональными издержками.

На сегодняшний день под СПФ понимают отсутствие ооцитов при трансвагинальной пункции (ТВП) фолликулов (даже при неоднократных промываниях) в программах ЭКО при нормальных характеристиках фолликуло- и стероидогенеза в ходе стимуляции яичников [10, 19, 30—32]. В систематическом обзоре T. Stevenson и соавт. [33] СПФ разделяется на истинный и ложный [8, 12, 16, 34]. Под истинным СПФ подразумевается невозможность получения ооцитов из зрелых фолликулов при оптимальных сывороточных концентрациях β-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (β-чХГ) в день пункции [4, 32, 33], ложный СПФ являлся следствием влияния человеческого фактора [8, 16, 33, 34]. Около 67% всех случаев СПФ приходилось на ложную форму [33]. По данным T. Mesen и соавт. [7], только 2 (0,016%) случая из 12 359 циклов могут быть отнесены к истинному СПФ.

Альтернативная классификация СПФ на спорадические и абсолютные формы (по принципу повторения в последующих циклах ЭКО) была предложена отечественными исследователями [37].

Некоторые авторы выделяют так называемую пограничную форму синдрома, при которой при успешно завершенной ТВП впоследствии наблюдается деградация кумулюс-ооцитарных комплексов при проведении денудации [27], дегенерация ооцитов [38] или отсутствие оплодотворения [39, 40].

До настоящего времени этиология СПФ не ясна. С. Coulam и соавт. [2] связывали его с бесплодием неясного генеза. Однако СПФ был описан при разных формах бесплодия [32].

Выделяют несколько основных возможных причин СПФ:

— ятрогенная (человеческий фактор);

— фармакологическая;

— генетическая;

— овариальная.

Известно, что процент аспирации ооцитов при проведении ТВП фолликулов, даже при использовании техники промывания, составляет в среднем 80 [41, 42]. А. van Heusden и соавт. [9] при анализе 14 циклов ЭКО с установленным СПФ рассчитали, что вероятность неудачи в получении хотя бы одного ооцита оказалась равной 0,064—4%, что соответствовало общей распространенности синдрома. Результаты исследования послужили аргументом для утверждения, что СПФ является исключительно следствием недостаточного опыта врача, технических сложностей или особенностей, возникших при проведении процедуры ТВП [9, 12, 43]. Предположение о значении человеческого фактора в генезе синдрома было поддержано многими исследователями. Среди возможных причин также обсуждались: плохо контролируемая стимуляция суперовуляции (КССО) [22], неправильный выбор времени назначения чХГ [24, 44], недостаточный инструктаж пациенток [14], несвоевременное введение или пропуск инъекции триггера овуляции [12, 15, 26, 35, 45, 46].

Существует мнение [16, 45, 47], что появление СПФ связано с использованием препаратов чХГ в протоколах стимуляции яичников. Начало дискуссиям по этой теме было положено в 1995 г., когда F. Zegers-Hochschild и соавт. [16] установили, что отсутствие ооцитов при ТВП у пациенток с СПФ обусловлено быстрым клиренсом и недостаточной экспозицией чХГ. Сторонники «фармакологической гипотезы» объясняют возникновение синдрома низкой биодоступностью препаратов чХГ, связанной с дефектами хранения, продукции, упаковки и приготовления [6, 21, 34], а также индивидуальными особенностями метаболизма лекарственного средства [8].

В литературе существуют данные о генетических причинах СПФ. Так, G. Onalan и соавт. [17], описавшие рецидив СПФ в трех циклах ЭКО у сестер, страдающих наследственной патологией слуха, предположили, что в этиологии синдрома играют роль генетические факторы, ассоциированные с бесплодием и нарушением слуха. В 2005 г. K. Yariz и соавт. [20] заявили, что отсутствие эффекта от введения триггера овуляции и, как следствие, возникновение СПФ являлись результатом наличия гомозиготной мутации (LHCGR, p.N400S) в гене рецептора лютеинизирующего гормона. В 2011 г. S. Vujisic и соавт. [23] при анализе кариотипов пациенток с неоднократными СПФ выявили наличие перицентромерной инверсии 2-й хромосомы — 46 ХХ inv (2) (p11q21).

Некоторые авторы [3, 14, 16, 19, 27, 32, 37] считают, что главную роль в возникновении синдрома играет повреждение механизмов нормального фолликулогенеза. Кроме этого, обсуждается нетипичная реакция на введение овуляторной дозы чХГ — позднее созревание или ранняя атрезия кумулюс-ооцитарных комплексов [22, 32], инфекционные факторы (хламидийная инфекция) [30], а также идиопатическое нарушение функции яичников [37]. Основным аргументом в пользу этих гипотез служат результаты микроскопического исследования фолликулярной жидкости пациенток с СПФ. Так, N. Desai и соавт. [19] при ее анализе обнаружили не содержащие ооцит («пустые») кумулюс-ооцитарные комплексы, N. Duru и соавт. [27] — единичные незрелые клетки (на стадии герминальных пузырьков) [27], а T. Vutyavaniсh и соавт. [32] — мелкие структуры, состоящие из окружающих незрелый ооцит 2—3 слоев гранулезных клеток.

Попытка углубить представления о механизмах, ответственных за возникновение СПФ, была предпринята M. Inan и соавт. [28], которые исследовали экспрессию 160 генов в клетках гранулезы пациенток с данным синдромом. Авторы заключили, что отсутствие ооцитов при пункции может быть объяснено нарушением экспрессии генов, ответственных за апоптоз, пролиферацию и дифференцировку клеток (снижение транскрипции митогенактивируемой протеинкиназы 3, фосфолипазы А2 и трансформирующего фактора роста II). Ряд работ [3], направленных на исследование роли овариального фактора в развитии синдрома, посвящен биохимическому анализу фолликулярной жидкости. Так, выявлено, что концентрация пролактина, чХГ, инсулиноподобного фактора роста-1, а также активность пептидгидролаз в аспиратах фолликулов у больных с СПФ ниже таковых у пациенток без СПФ [3, 42].

В литературе встречаются также описания случаев возникновения синдрома, причины которых интерпретируются как трудно объяснимые. Так, K. Stefunidis и соавт. [44] не получили ооцитов при ТВП зрелых (12) фолликулов у пациентки с перекрутом яичника. Авторы предположили, что снижение кровоснабжения, развитие локального венозного и лимфатического стаза могли стать причиной нарушения фолликулогенеза. J. Hirshfeld-Cytron и соавт. [48] выявили СПФ у пациентки, которой до вступления в программу ЭКО была проведена пластическая операция в связи с ожирением. В этом случае возникновение синдрома могло быть обусловлено снижением абсорбции препаратов, в том числе чХГ, связанным с редукцией подкожной жировой клетчатки. В работе H. Qublan и соавт. [49] описывается идиопатический случай яичниковой беременности, которая наступила после цикла ЭКО, прерванного в связи с отсутствием ооцитов на этапе ТВП.

Диагностика синдрома является ретроспективной, характерные особенности показателей циклов ЭКО у больных с СПФ отсутствуют, а достоверность прогностических маркеров дискутабельна [3, 4, 7, 9, 31, 37, 42, 51]. Среди возможных факторов риска развития СПФ называют: возраст пациенток (старше 37 лет), длительность бесплодия (более 8 лет) [5], избыток массы тела и ожирение [50], а также недостаточный ответ яичников на стимуляцию в предшествующих циклах ЭКО [32].

На сегодняшний день единственным общепринятым критерием диагностики синдрома в циклах ВРТ является отсутствие в аспиратах фолликулов кумулюс-ооцитарных комплексов [32] или ооцитов [11] («пустые» комплексы). Однако при более тщательном анализе фолликулярной жидкости пациенток с СПФ в ряде случаев могут быть выявлены клеточные элементы (незрелые ооциты, мелкие структуры гранулезных клеток), поэтому, по данным некоторых авторов [19, 32], диагноз СПФ может быть установлен ошибочно. В этой связи при СПФ предлагается проводить оценку содержания чХГ в фолликулярной жидкости [23]. Однако, по данным М. Rosen и соавт. [42], достоверная взаимосвязь уровня чХГ в фолликулярной жидкости и наличия кумулюс-ооцитарного комплекса отсутствует.

Некоторые работы посвящены способам профилактики СПФ. Важная роль в них отводится правильно проведенной стимуляции овуляции [22, 44], тщательному обучению пациентов [12, 14, 26, 45, 54], точным срокам введения триггера [15, 24, 35, 46], профессионализму персонала [9, 12, 32, 43], использованию техники «промывания» фолликулов [10, 25], оптимальному оснащению и четкой организации работы отделения ВРТ [6]. В различных исследованиях с целью профилактики СПФ рекомендуется применять в качестве триггера агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) [1], использовать рекомбинантные препараты чХГ [15, 55], изменять дозу триггера [31], комбинировать а-ГнРГ и чХГ [13], а также отдавать предпочтение протоколам с антагонистами ГнРГ [21]. A. Hourvitz и соавт. [32, 39] указывают на необходимость применения процедуры in vitro maturation (IVM) у пациенток с неоднократными случаями СПФ в анамнезе [32, 39].

Считается, что единственным способом коррекции синдрома при его обнаружении во время аспирации фолликулов является прерывание процедуры [4, 8, 11, 25, 26, 29, 31, 32, 35, 43, 45, 56] на этапе пункции фолликулов одного яичника с ее последующим повторением через несколько [29, 57], 24 ч [3, 4, 31, 54] или 36 ч [15, 45, 58]. Авторы обосновывают целесообразность подобной тактики необходимостью выяснения факта нарушения пациенткой режима введения триггера овуляции, а также возможных индивидуальных особенностей метаболизма чХГ. Ряд исследователей предлагают определять концентрацию чХГ в крови [4] после проведения «частичной» ТВП, и при обнаружении низких показателей сывороточной концентрации гормона (по разным данным, менее 100 мМЕ/мл [16], 40 мМЕ/мл [33] или 10 мМЕ/мл [45]) рекомендуют повторение инъекции триггера овуляции с последующей отсроченной аспирацией ооцитов [4, 8, 25, 31, 34]. Однако противники такой тактики утверждают, что даже при оптимальной концентрации гормона в крови необходимо повторное введение препарата [11, 25, 29, 45, 55, 59, 60]. Несмотря на установленную эффективность такого способа коррекции СПФ, ряд авторов [4, 5, 29, 31, 52] указывают на возможность рецидива синдрома в текущем цикле при повторной пункции фолликулов. Отмечается также вероятность возникновения спонтанного пика ЛГ при отсрочке ТВП [26], повышение риска синдрома гиперстимуляции яичников при повторном введении препарата чХГ [56].

Большинство репродуктологов, консультируя пациенток с диагностированным СПФ, рекомендуют им прохождение «новой» программы ЭКО [37, 47]. Риск рецидива СПФ в последующих циклах ВРТ четко не определен. Одни авторы сообщают об его отсутствии (исследование 1849 циклов ЭКО) [54], другие демонстрируют высокий процент (16—22) рецидивирования СПФ (в 15 программах у 4 пациенток [51]) [5, 18]), указывая на повышение риска повторного его выявления у пациенток старших возрастных групп (57% — для женщин старше 40 лет [18, 21]), третьи — прогнозируют «бедный» ответ яичников на стимуляцию в последующих циклах ЭКО [40].

Неоднозначны мнения ученых относительно фертильного потенциала пациенток с СПФ.

D. Reichman и соавт. [4] (анализ 17 298 циклов ЭКО) установили, что СПФ не сопровождается снижением процента оплодотворения, частоты имплантации, клинической беременности как в последующих, так и в текущем цикле при успешной коррекции синдрома. В то же время, по данным S. Coskun и соавт. [51], (3023 женщины в исследовании), T. Mesen и соавт. [54] (анализ 12 359 программ ВРТ), СПФ проявляется снижением фертильного потенциала пациенток в повторных циклах ВРТ (частота беременности на цикл 6,25%). В этой связи многие авторы полагают, что данную категорию женщин следует консультировать по поводу возможности рецидива синдрома, относительности успеха нового планируемого протокола ЭКО [5, 21, 40, 51] и необходимости своевременного перехода к программе «Донорство ооцитов» [3, 11, 37].

Проведенный анализ литературы демонстрирует, что в связи с неизученностью этиологии, механизмов развития СПФ, отсутствием четкой тактики ведения пациенток с данной патологией актуальность проблемы сохраняется, и требуются дальнейшие исследования для ее решения.