По статистическим данным, наиболее частой гинекологической операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия. При этом большее количество операций приходится на репродуктивный возраст (в среднем 40,5 года). Гистерэктомия, особенно выполненная в молодом возрасте, может влиять на многие аспекты женского здоровья. Удаление матки, даже с сохранением яичников, влечет за собой множество проблем — от психоэмоциональных и нейровегетативных до серьезного риска увеличения заболеваний различных органов и систем. В последнее время в литературе появляется все больше сообщений о влиянии гистерэктомии на сексуальную функцию женщин. По результатам разных исследований [4—6], частота сексуальной дисфункции после гистерэктомии составляет от 10 до 40%. Наиболее частыми нарушениями являются: снижение либидо, уменьшение увлажнения влагалища, трудности в достижении оргазма и снижение частоты половых контактов в целом.

Значение объема операции на сексуальную функцию женщины четко не определено. По данным P. Kikku (1985), Ю.Э. Доброхотовой (2003) и др., тотальная гистерэктомия вызывает более серьезные изменения, чем субтотальная, в связи с удалением шейки матки, повреждением супрацервикальных нервов и нарушением иннервации влагалищных сводов [1, 2, 4].

Цель настоящего исследования — изучение влияния лапароскопической гистерэктомии на сексуальную функцию у пациенток с доброкачественными заболеваниями матки.

В исследование включены 35 пациенток после лапароскопической гистерэктомии (30 была выполнена субтотальная гистерэктомия, 5 — тотальная гистерэктомия). Средний возраст пациенток составил 44,1±4,9 года. У всех пациенток за время, прошедшее с момента выполнения операции, половой партнер не менялся. Средний возраст начала половой жизни составил 20,5±2,7 года (от 16 до 25 лет). Показаниями к операции явились: миома матки, сопровождающаяся гиперполименореей с последующей анемией — в 45,8% случаев, миома матки в сочетании с аденомиозом — в 34,3%, миома матки с нарушением функции соседних органов — в 11,4%, быстрый рост миомы матки — в 5,7%, опущение матки и миома матки — в 2,8%. Основными жалобами до операции были обильные болезненные менструации (74,3%), учащенное мочеиспускание (8,6%), затрудненное мочеиспускание (1 случай). У 4 (11,4%) пациенток жалобы отсутствовали.

Для оценки сексуальной функции после гистерэктомии использовали специальные анкеты (валидизированный опросник для подсчета индекса сексуальной функции (Female Sexual Function Index) и модифицированный опросник C. Egarter). Индекс сексуальной функции позволяет учесть все составляющие сексуальной функции, такие как половое влечение, возбуждение, увлажнение влагалища, наступление оргазма, наличие дискомфорта или боли, эмоциональная близость с партнером, удовлетворенность сексуальными взаимоотношениями. Изменения качества жизни пациенток после операции оценивали с помощью шкалы Утиана (Utian quality of life scale).

Помимо общего снижения качества жизни, у 57,1% женщин на протяжении 6 мес — 1 года после хирургического вмешательства появлялись вегетососудистые и психоэмоциональные расстройства. Вегетососудистые нарушения проявлялись приступами приливов, дискомфорта или колющих болей в области сердца, тахикардии, повышенной потливости, головной боли. Среди психоэмоциональных нарушений доминировали слабость, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, ухудшение сна и памяти, эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость. У 6 (17,1%) оперированных пациенток в первые 6 мес после операции отмечался тревожно-депрессивный синдром, который у большинства из них исчезал со временем (до истечения 1 года), однако у 2 женщин эмоциональные расстройства сохранялись и в отдаленные сроки после операции (спустя 1 год и более), а у 1 из них развился «комплекс неполноценности». Как правило, эмоциональные расстройства отмечали более молодые пациентки, а также те, кому пришлось принимать решение об удалении матки в краткие сроки (например, при быстром росте узлов). В тех же случаях, когда пациентки длительное время страдали гиперполименореей, сопровождавшейся анемизацией, слабостью, снижением работоспособности и качества жизни в целом, удаление матки воспринималось с облегчением (табл. 1).

Ухудшение сексуальной функции отмечали 14 (40%) пациенток (в том числе все пациентки после тотальной гистерэктомии), 17 (48,6%) женщин не заметили каких-либо изменений, 4 (11,4%) пациентки отметили улучшение своей половой жизни. Из тех, кто отметил ухудшение сексуальной функции, 50% характеризовали эти изменения как «незначительные». При этом большинство женщин связывали это ухудшение с возрастом или другими социальными факторами (работа, стрессы, смерть близких родственников) и редко сами активно предъявляли жалобы на ухудшение сексуальной функции как следствие перенесенной операции. Из числа обследованных женщин 71,4% оказались полностью удовлетворены своей сексуальной функцией, 28,6% пациенток были не вполне удовлетворены половой жизнью, при этом в 30% наблюдений их не устраивал партнер. Ухудшение качества жизни отметила лишь одна пациентка, у которой после операции развился тревожно-депрессивный синдром, сохранявшийся и в отдаленные сроки после гистерэктомии. При этом появились выраженные вегетативные реакции (частые приливы, сердцебиение, головная боль), а также выраженное ухудшение качества половой жизни (сухость во влагалище, дискомфорт во время полового акта, снижение полового влечения, возбуждения и оргазма). 18 (51,4%) опрошенных заявили, что качество жизни после операции не изменилось, а у 16 (45,7%) женщин качество жизни даже улучшилось, как правило, из-за устранения обильных кровотечений, болевого синдрома и исчезновения страха наступления нежелательной беременности.

Большинство женщин сообщали своим мужьям об объеме проведенной операции, что не влияло на их межличностные взаимоотношения. Однако 34,3% пациенток решили не ставить мужа в известность, что отражает страх, закомплексованность и недоверие женщин, с одной стороны, и не всегда адекватную реакцию мужчин на удаление матки у партнерши, с другой.

Подавляющее большинство женщин (91,4%) смогли вести половую жизнь сразу после окончания реабилитационного периода (т.е. спустя 1—2 мес). 8,6% пациенток смогли начать половую жизнь лишь не ранее 6 мес (одна из них из-за страха расхождения швов после экстирпации матки и две — по причине затянувшейся депрессии).

Более подробная оценка основных составляющих сексуальной функции женщины (половое влечение, возбуждение, оргазм, увлажнение влагалища, наличие или отсутствие болевого синдрома или дискомфорта и удовлетворенность своей половой жизнью) проводилась с помощью опросника для подсчета индекса сексуальной функции (Female Sexual Function Index) (табл. 2).

Половое влечение снизилось у 11 (31,4%) женщин, причем многие из них считают этот процесс вполне естественным и связывают с возрастом. Возбуждение снизилось у 10 (28,5%) женщин и 1 пациентка отметила усиление возбуждения. На появление сухости во влагалище и снижение его увлажнения во время полового акта указали 11 (31,4%) женщин, из них 4 — после тотальной гистерэктомии. Причем у части пациенток эти жалобы появлялись сразу после операции, а у некоторых женщин лишь спустя 1 год и более, что вполне может отражать наступление естественной постменопаузы. Неприятные ощущения и дискомфорт во время полового акта отмечали 20% женщин, большинство из них связывали эти ощущения с уменьшением увлажнения влагалища. Снижение оргазма отметили 6 (17,1%) женщин, а у 77,2% — изменения оргазма не наблюдалось, часть пациенток (5,7%) даже отметили усиление оргазма. Одна пациентка до операции никогда не испытывала оргазм, однако после операции это стало возможным в связи с устранением болевого синдрома. Частота половых актов снизилась у 38,2% опрошенных пациенток, у 4 (11,4%) из-за устранения кровотечений и исчезновения страха наступления нежелательной беременности половые акты стали гораздо чаще.

Таким образом, влияние лапароскопической гистерэктомии на сексуальную функцию женщины скорее отражает воздействие перенесенной операции на гормональный фон женщины (снижение влечения, возбуждения, появление сухости во влагалище), что может быть связано с нарушением кровоснабжения яичников после оперативного вмешательства. Известно, что гормональная регуляция сексуального поведения осуществляется на центральном уровне (передняя доля гипофиза, гипоталамус, эпифиз) и периферическом уровне. Половым стероидам принадлежит ключевая роль в моделировании координирующих и контролирующих сигналов при формировании сексуальных реакций у женщин. Именно они оказывают непосредственное или косвенное влияние на формирование эмоционального компонента полового желания, возбуждения и насыщенности оргазма. Яркость полового влечения и сексуального желания находится в прямой зависимости от концентрации андрогенов в крови [3]. У пациенток, перенесших гистерэктомию, даже при снижении функции яичников, желание может сохраняться в силу неутраченной способности к продукции андрогенов надпочечниками в интракринных тканях из предшественников тестостерона. Сексуальная активность может сохраняться еще длительное время и благодаря сексуальной памяти, которая является важной доминантой в формировании желания у женщин. Несмотря на важную роль матки в достижении оргазма, нарушения оргазма встречались достаточно редко. По нашим данным, у пациенток с тотальной гистерэктомией нарушения сексуальной функции после операции наблюдались чаще, чем у больных с субтотальной гистерэктомией, однако полученные результаты не могут считаться достоверными из-за малого числа пациенток в группе пангистерэктомии.

В целом лапароскопическая гистерэктомия не ухудшает показатели качества жизни пациенток после оперативного вмешательства и является адекватным методом лечения больных с доброкачественными заболеваниями матки. Мы особо подчеркиваем необходимость обсуждения с пациенткой вопросов, касающихся сексуальной функции после оперативного вмешательства, что позволит избежать зачастую необоснованных страхов. Настоящее исследование является скорее пилотным, в дальнейшем требуется проведение более крупных рандомизированных исследований для сравнения изменения сексуальной функции после гистерэктомии, выполненной лапаротомным и лапароскопическим доступом, а также для уточнения роли объема оперативного вмешательства.