За последние 10 лет, несмотря на внедрение в практику более совершенных схем контролируемой стимуляции функции яичников с применением препаратов аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) и рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ), методики интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ), результаты лечения бесплодия с помощью ВРТ кардинально не меняются, составляя в среднем 30% из расчета на один перенос эмбрионов [2].

Особую группу в программе ЭКО составляют женщины с миомой матки. В последние десятилетия многие женщины в силу ряда социальных причин откладывают деторождение на более поздний срок репродуктивного периода, что ведет к увеличению доли пациенток с гинекологической патологией [1].

Роль и место миомы матки в структуре бесплодия остается спорным вопросом в течение многих лет. Общепризнанно, что само наличие миомы матки далеко не всегда негативно влияет на наступление беременности. Попытки найти зависимость между числом, размером, суммарным объемом миоматозных узлов и частотой наступления беременности не привели к желаемым результатам. Большинство клиник придерживается внутренних протоколов подготовки пациентов с миомой матки к программам ВРТ, основанных на личном опыте, тогда как единого мнения до сих пор нет.

В настоящее время распространено суждение, что миомы, деформирующие полость матки, и подслизистые (субмукозные) миомы значительно уменьшают вероятность наступления беременности и должны быть удалены перед использованием методов ВРТ [8].

В то же время данные литературы относительно влияния интрамуральных и субсерозных миом на исход программ ВРТ неоднозначны.

Нами проведено исследование методом случай—контроль, целью которого явилось изучение результатов лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток с интрамуральной миомой матки (в том числе в сочетании с субсерозной) и у пациенток, перенесших миомэктомию. Контрольную группу составили женщины с трубно-перитонеальным фактором бесплодия без патологии миометрия.

В исследование включены 158 пациенток репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (обусловленным отсутствием маточных труб после оперативных вмешательств по поводу внематочных беременностей, воспалительных процессов или с полной непроходимостью маточных труб вследствие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза), проходивших лечение методом ЭКО в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия (рук. отделения д.м.н. Е.А. Калинина) ФГБУ «НЦ АГ и П им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России». Сперма супругов была фертильна.

В зависимости от наличия миомы матки и данных анамнеза пациентки были разделены на три группы: 52 пациентки с интрамуральной миомой матки (или в сочетании с субсерозной миомой) до 4 см в диаметре без деформации полости матки (1-я группа); 53 пациентки после лапароскопической миомэктомии (по поводу интрамуральной миомы матки) без вскрытия полости матки (2-я группа). Контрольную (3-ю) группу составили 53 женщины с трубно-перитонеальным фактором бесплодия без патологии миометрия.

Всем проводилось ЭКО со стимуляцией функции яичников препаратами рФСГ по короткому протоколу с антагонистами ГнРГ. Результаты ЭКО оценивались по частоте имплантации, частоте наступления беременности, прерывания беременности и эктопической беременности, частоте рождения живого ребенка.

Результаты оценивались с использованием программы SPSS 15.0 (Statistics Package for Social Sciences). Для сравнения данных использовались t-критерий Стьюдента, χ² тест и тест Фишера.

Средний возраст больных в группе с миомой матки составил 34,6±4,1 года, в группе пациенток, перенесших миомэктомию, — 35,8±3,9 года, в контрольной группе без патологии миометрия — 34,8±3,1 года. Средняя продолжительность бесплодия — 3,9±1,8; 4,8±1,9 и 3,7±1,6 года соответственно. Изучение репродуктивной функции женщин показало, что первичным бесплодием страдала каждая третья пациентка (36,5, 39,6 и 35,8% соответственно в 1, 2 и 3-й группах), вторичным — ²/₃ женщин (63,5, 60,4 и 64,2%). Анализ репродуктивного анамнеза пациенток с вторичным бесплодием показал, что наиболее частыми исходами предыдущих беременностей были искусственные аборты (90,9, 93,7 и 73,5% соответственно в 1, 2 и 3-й группах), частота самопроизвольных выкидышей по группам составила 24,2, 43,7 и 32,4%, доля внематочных беременностей — 33,3, 18,7 и 58,8% соответственно. Среднее количество неудачных циклов ЭКО статистически не различалось между исследуемыми группами и составило 2,7±0,3, 2,7±0,2 и 2,6±0,2 соответственно группам.

Всем пациенткам помимо стандартного клинико-лабораторного обследования проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза в первую фазу менструального цикла с оценкой количества и среднего размера всех узлов. УЗИ проводилось одним специалистом на аппарате Flex Focus 1202 (фирма «B-K Medical ApS», Дания) с использованием трансвагинального датчика с частотой 7,1 МГц.

Всем пациенткам с миомой матки проводилась соногистерография по стандартной методике с целью исключения деформации полости матки. По данным УЗИ, у них имела место единичная или множественная интрамуральная миома матки (или сочетание интрамуральной и субсерозной миомы) менее 4 см в диаметре, при этом расстояние от полюса наиболее близкого к полости матки миоматозного узла до границы с эндометрием было не менее 3 мм. Среднеe количество миоматозных узлов составило 2,3±0,9. Средний размер наибольшего миоматозного узла — 2,2±0,7 см.

У пациенток с миомэктомией в анамнезе на этапе подготовки к ЭКО была выявлена интрамуральная миома матки (или сочетание интрамуральной и субсерозной миомы) от 4 до 7 см в диаметре. Среднее количество миоматозных узлов составляло 3,0±1,4, средний размер наибольшего миоматозного узла — 4,8±0,8 см. Во всех случаях была выполнена лапароскопическая миомэктомия без вскрытия полости матки с ушиванием ложа удаленных узлов викриловыми швами в два этажа. Всем женщинам очередная попытка ЭКО предпринималась не раньше 6 мес после операции (после формирования полноценного рубца на матке).

Средние дозы рФСГ на стимуляцию составили 2719±1366 МЕ в группе с миомой матки, 2696±1407 МЕ в группе женщин с миомэктомией в анамнезе, 2680±1367 МЕ в контрольной группе и достоверно не различались, как и параметры фолликулогенеза и оогенеза. Среднее количество фолликулов в 1, 2 и 3-й группах составило 12±0,8, 11,6±0,7 и 11,7±0,7 соответственно, количество полученных ооцитов — 8,9±1,3, 8,3±0,6 и 7,9±0,6. Доля зрелых ооцитов (отношение среднего количества зрелых ооцитов к среднему количеству ооцитов) составила 80,9, 77,1 и 83,5% соответственно группам. Процент оплодотворяемости в трех группах колебался от 83,1 до 87,4. Общее количество полученных и перенесенных эмбрионов также статистически значимо не различалось между группами.

Таким образом, значимых различий между группами пациенток в отношении параметров фолликулогенеза, оогенеза и раннего эмбриогенеза выявлено не было.

Всем пациенткам производился перенос 1—2 эмбрионов в полость матки. Среднее число перенесенных эмбрионов составило 1,9±0,2, 1,9±0,3 и 1,7±0,4 соответственно в 1, 2 и 3-й группах.

Частота наступления беременности в 1-й группе составила 23,1%, во 2-й — 30,2%, в контрольной — 41,5%, при этом статистически достоверным было снижение частоты наступления беременности в группе с миомой матки по сравнению с контролем. Частота имплантации составила 11,9, 16,2 и 23,9% соответственно, при этом частота имплантации в контрольной группе была достоверно выше, чем в группах с миомой матки и после миомэктомии. Частота прерывания беременности и частота эктопической беременности составила 5,8, 1,9 и 5,7%; 1,9, 1,9 и 0% соответственно, достоверных различий между группами выявлено не было. Рождением живого ребенка завершились 15,4% беременностей в 1-й группе, 26,4% — во 2-й и 35,8% — в контрольной. При этом частота родов в 1-й группе была достоверно ниже, чем в контрольной (см.таблицу).

На сегодняшний день практически единогласным является мнение о необходимости миомэктомии перед программой ЭКО при субмукозной локализации узлов, независимо от их количества и размеров. В то же время нет достаточных данных, позволяющих сделать вывод о влиянии интрамуральной и субсерозной миомы матки на исход программ ВРТ. Результаты отдельных исследований весьма противоречивы. Систематические обзоры и метаанализы немногочисленны и также не дают окончательного ответа [12, 14, 20]. Исследования различаются между собой не только дизайном, когортой пациенток, анализируемыми параметрами, но и применяемыми методиками ВРТ, что значительно затрудняет обобщение данных. Наиболее дискутабельным является определение критерия «клинической значимости», т.е. соотношения числа, размеров, локализации узлов и других параметров, при которых миомэктомия перед программой ЭКО должна быть выполнена в обязательном порядке [10, 16, 19].

В настоящем исследовании мы опирались на данные F. Oliveira и соавт. [13], а также на опыт нашей клиники, согласно которым размер интерстициального и/или субсерозного миоматозного узла 4 см и более является показанием для миомэктомии перед программой ЭКО. Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту, паритету, числу предшествовавших попыток ЭКО.

Полученные нами данные свидетельствуют о негативном влиянии интрамуральной миомы матки (или сочетания интрамуральной и субсерозной миомы) на частоту наступления беременности, имплантации и родов в программе ЭКО по сравнению с пациентками без миомы матки (частота наступления беременности — соответственно 23,1 и 41,5%; частота имплантации — 11,9 и 23,9%; частота родов — 15,4 и 35,8%). В то же время наличие миомы матки не влияло существенным образом на частоту прерывания беременности и эктопической беременности (5,8 и 5,7%; 1,9 и 0%).

Результаты ЭКО у пациенток, перенесших миомэктомию, были сопоставимы с таковыми у женщин контрольной группы (частота наступления беременности — 30,2 и 41,5%; частота родов — 26,4 и 35,8%) за исключением частоты имплантации, которая была достоверно ниже (16,2 и 23,9%). Частота прерывания беременности и частота эктопической беременности также была сопоставима с контролем (1,9 и 5,7%; 1,9 и 0%).

Отметим, что частота имплантации в группе женщин с миомой матки, также как и в группе женщин после миомэктомии, была достоверно ниже, чем в контрольной группе (11,9, 16,2 и 23,9% соответственно).

Полученные нами данные согласуются с множеством проведенных клинических исследований [3, 4, 7, 22]. Так, данные, полученные E. Surrey и соавт. [21], также свидетельствуют об увеличении вероятности успешной имплантации и прогрессирующей беременности в программах ЭКО/ПЭ и донации ооцитов после выполнения миомэктомии у женщин с субмукозной или интрамуральной миомой, деформирующей полость матки, или интрамуральной миомой без деформации полости, прилежащей к эндометрию на 2 мм и ближе. Сходные данные были получены M. Seoud и соавт. [17] у женщин с неудачами ЭКО в анамнезе, которым перед очередной попыткой ЭКО была произведена миомэктомия преимущественно субсерозных узлов, при этом частота имплантации и прогрессирующей беременности в очередном цикле ВРТ была сопоставима с таковой у женщин контрольной группы, не имевших миомы матки. В исследованиях [5, 6] показан положительный эффект миомэктомии в отношении не только исходов программ ВРТ, но и естественной фертильности.

В то же время в литературе имеется немало сообщений, опровергающих негативное влияние миомы матки на эффективность программы ЭКО. Так, согласно данным P. Vercellini и соавт. [23], ни размер, ни локализация, ни число миоматозных узлов не влияют на частоту наступления беременности. Данные E. Surrey [21] свидетельствуют об отсутствии значимой зависимости между размерами и объемом миоматозных узлов и частотой имплантации в программе ЭКО и ПЭ. Исследования E. Somigliana и соавт. [18] также подтверждают отсутствие зависимости между локализацией (интрамуральная, субсерозная), числом, размером миоматозных узлов и частотой наступления беременности и родов в программе ЭКО и ПЭ.

Существующие разногласия в результатах многочисленных исследований могут быть объяснены отсутствием понимания механизмов влияния различных миом матки на фертильность. В то время как негативное влияние субмукозных узлов вполне объяснимо за счет деформации полости матки, влекущей за собой ряд биохимических и иммунных сдвигов, механизм влияния интрамуральных миом остается неизученным. В литературе [7, 9, 11] обсуждется несколько теорий: негативное влияние на сократительную активность миометрия, снижение кровотока, провоспалительные изменения в эндометрии, теория «инородного тела». Однако убедительного подтверждения ни одна из этих теорий не получила.

Большой интерес представляют данные B. Rackow и соавт. [15], характеризующие рецептивность эндометрия при миоме матки в период «окна имплантации». Авторами было показано значительное снижение экспрессии HOX генов в эндометрии при субмукозной миоме, причем эти изменения носили не локальный, а глобальный характер и не были связаны с размерами узла. Перспективными являются подобные исследования при интрамуральной миоме матки.

Таким образом, представленные нами данные свидетельствуют о значимом негативном влиянии интрамуральной миомы матки (или ее сочетания с субсерозной миомой) на исходы программы ЭКО и ПЭ. Лапароскопическая миомэктомия улучшает прогноз наступления беременности в программе ЭКО, в том числе за счет увеличения частоты имплантации. Изучение молекулярных механизмов влияния миомы матки на репродуктивную функцию может играть решающую роль в определении тактики подготовки пациенток с данной патологией к программам ВРТ. В этой связи вспомогательные репродуктивные технологии представляют огромный интерес, поскольку позволяют создать модель пациента для изучения влияния опухоли на различные звенья процесса наступления беременности, в том числе на процесс имплантации эмбриона.