Проблема преждевременных родов занимает одно из ведущих мест в современном акушерстве. Частота преждевременных родов в РФ в 2006 г. составила 3,3%, а показатель перинатальной смертности — 9,6%. В РФ недоношенность является основной причиной перинатальной заболеваемости и перинатальной смертности [4].

Преждевременные роды являются наиболее изолированным показателем неблагоприятных исходов для ребенка с позиций как выживаемости, так и качества его жизни. На долю недоношенных детей приходится 60—70% ранней неонатальной смертности и 65—75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах встречается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных родах. Перинатальная смертность недоношенных детей в 33 раза выше по сравнению с аналогичным показателем у доношенных новорожденных. Осложнениями, приводящими к гибели недоношенного ребенка, являются, как правило, дыхательные нарушения, аномалии развития, внутричерепные кровоизлияния, сепсис и т.д. [1—4, 6—8].

Одной из наиболее распространенных причин преждевременного прерывания беременности является преждевременное излитие околоплодных вод. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) — наиболее частая причина преждевременных родов и осложнений у новорожденных, что требует госпитализации в отделение интенсивной терапии. Затраты на ведение женщин при осложнении недоношенной беременности ПРПО весьма внушительны, при этом актуальной остается проблема выбора дальнейшей тактики: правильная оценка врачом рисков продления беременности по сравнению с рисками, связанными с рождением недоношенного плода. ПРПО при недоношенной беременности является причиной 20—50% преждевременных родов, инфекционных осложнений у матери и плода, гипоплазии легких плода, послеродового эндометрита. Эти осложнения являются причиной значительного увеличения показателей заболеваемости и смертности матери и плода [6, 7].

Практическая значимость диагностики излития околоплодных вод при любом сроке беременности определяется необходимостью выбора последующей тактики. Особенно важна ранняя и точная диагностика при недоношенной беременности, поскольку ПРПО требует конкретных для каждого срока действий врача. Поздняя диагностика ПРПО может привести к несвоевременному применению акушерских мер. В то же время гипердиагностика ПРПО при недоношенной беременности приводит к необоснованным вмешательствам [7]. Таким образом, правильная и своевременная диагностика имеет решающее значение для врачей-клиницистов, поскольку ПРПО при недоношенной беременности может быть связан с серьезными последствиями для матери и плода.

Цель настоящего исследования — выявить подтекание околоплодных вод и разработать комплекс лечебных мероприятий.

На сегодняшний день имеется несколько способов определения амниотической жидкости во влагалище.

Стандартными методами диагностики ПРПО является тест, основанный на определении pH влагалищного отделяемого с помощью тест-полоски, цвет которой должен измениться с желтого на синий (нитразиновый тест), и/или микроскопия сухого мазка (феномен папоротника). Свидетельство уменьшения индекса амниотической жидкости при выполнении ультразвукового сканирования не может использоваться как самостоятельный метод для постановки диагноза, но может помочь в его подтверждении в соответствующих клинических ситуациях [5, 7].

Ложноположительные результаты нитразинового теста (до 17,4%) могут быть вызваны цервицитом, вагинитом, бактериальным вагинозом или трихомониазом, примесями крови, мочи, спермы и/или воздействием антисептических средств. Нитразиновый тест также имеет высокий уровень (12,9%) ложноотрицательных результатов.

Тест кристализации дает ложноположительные результаты в 5—30% случаев, что может быть вызвано отпечатками пальцев на предметном стекле или примесями спермы и цервикальной слизи. Ложноотрицательные результаты, частота которых варьирует от 5 до 12%, могут быть вызваны использованием сухого тампона, примесями крови, наличием физиологических выделений [5—7, 9].

За исключением непосредственного визуального определения подтекания амниотической жидкости все применяемые в настоящее время клинические неинвазивные методы носят субъективный характер и/или являются недостаточно точными. В 20—25% случаев разрыв плодных оболочек является неявным, что требует, по крайней мере, подтверждения диагноза ПРПО. В таких случаях точный метод обнаружения ПРПО необходим, чтобы избежать ненужного терапевтического вмешательства, такого как госпитализация, родостимуляция, применение антибиотиков или проведения других мероприятий, для предотвращения возникновения внутриутробной инфекции [6, 7].

Точная диагностика ПРПО остается сложной клинической проблемой в акушерстве. Подходящий метод диагностики должен отличать амниотическую жидкость от других физиологических жидкостей (кровь, семенная жидкость, секрет влагалища, секрет шейки матки), обнаруживать ПРПО (чувствительность), исключать какие-либо скрытые утечки амниотической жидкости (специфичность), а также давать скорейший результат (прикроватный анализ).

В последние годы признан надежным тестом для диагностики ПРПО при недоношенной беременности лишь один прикроватный иммунологический анализ: AmniSure по выявлению плацентарного α₁-микроглобулина (ПАМГ-1). Концентрация указанного α₁-микроглобулина (в околоплодных водах 2000—25 000 нг/мл) значительно превышает его содержание в материнской крови (5—25 нг/мл) и в шеечно-влагалищных выделениях при целых плодных оболочках (0,005—0,2 нг/мл). Чувствительность теста составляет 99%, специфичность — 100% (минимальный порог обнаружения гликопротеида с помощью теста составляет 5 нг/мл).

Представленное исследование проведено на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета на базе Перинатального центра ДККБ Краснодара за период апрель—декабрь 2011 г. (9 мес). В исследовании участвовали 50 женщин со сроком беременности от 22 до 33 нед с подозрением на ПРПО. Информированное согласие было получено от всех обследуемых.

Проводились как стандартные клинические обследования, так и тест AmniSure. Результаты анализировались разными компетентными специалистами с соблюдением анонимности.

Диагноз разрыва плодных оболочек ставился при совпадении результатов как минимум двух из следующих методов: обнаружение амниотической жидкости в заднем своде влагалища (пулинг), щелочная реакция влагалищного содержимого (нитразиновый тест), а также наличие феномена папоротника при микроскопии (тест кристаллизации). Также было проведено обследование в зеркалах. Для забора жидкости из заднего свода влагалища для нитразинового теста и теста кристаллизации слизи был использован стерильный полиэстеровый тампон. Результаты пулинга оценивались визуально. Основываясь на этих данных, акушеров-гинекологов просили записать предварительный диагноз наличия или отсутствия ПРПО. Затем просили подробно описать предполагаемую тактику ведения беременности путем заполнения отказной истории.

Следующим этапом вторым специалистом был проведен тест AmniSure на определение ПАМГ-1. Забор для анализа проводился полиэстеровым тампоном по наружной стороне влагалища. Для обеспечения насыщенности тампон оставляли внутри на 1 мин, как указано в инструкции. Затем тампон помещали в пробирку и промывали в растворе в течение 1 мин. После этого тампон удаляли из пробирки и туда погружали тест-полоску. Результат считался положительным при появлении 1 или 2 линий в контрольной и тестовой зонах. Отрицательный или положительный результат проявлялся в течение 5—10 мин.

После этого сравнивались диагнозы, установленные с помощью стандартных методов и теста AmniSure.

В исследовании приняли участие 50 пациенток, из них первобеременных — 21 (42%). Доля беременных с большим числом (4—6) родов в анамнезе была существенной — 8 (16%) женщин. Более половины пациенток — 26 (52%) имели в анамнезе искусственный или самопроизвольный аборт. Преждевременные роды были в анамнезе у 6 (12%) пациенток. Среди экстрагенитальных заболеваний наиболее часто — у 31 (34%) встречались поражения мочевыводящих путей, преимущественно хронический пиелонефрит. В структуре гинекологических заболеваний была велика доля хронических воспалительных заболеваний половых органов: хронический аднексит — у 11 (22%), рецидивирующий кольпит различной этиологии — у 23 (46%) пациенток. Среди осложнений настоящей беременности одним из наиболее частых осложнений была угроза прерывания беременности — у 21 (42%) женщины. Из 50 обследуемых у 32 (64%) был поставлен диагноз разрыва плодных оболочек контрольным методом. У 18 (36%) пациенток был поставлен диагноз отсутствия разрыва плодных оболочек. Далее 32 пациенткам с установленным диагнозом разрыва плодных оболочек был проведен тест AmniSure. В 12 (37,5%) случаях контрольные методы и тест AmniSure дали разные результаты. Результаты теста AmniSure были отрицательными. Отрицательный диагноз был подтвержден путем повторных тестирований AmniSure.

Внедрение тест-системы AmniSure привело к снижению затрат стационара на диагностику и лечение пациенток с подозрением на ПРПО при недоношенной беременности за счет сокращения сроков госпитализации и уменьшения ложноположительных диагнозов. Средняя продолжительность пребывания пациентки, поступающей с подозрением на подтекание околоплодных вод без применения теста с диагнозом: угрожающие преждевременные роды, составляет 10—14 дней, на пребывание в стационаре затрачивается 3862,01 руб. (стоимость койко-дня в отделении патологии беременных), что в течение 10 дней ее нахождения составляет 38 620 руб. С применением теста на этапе приемного покоя стоимость затрат равняется 283,27 руб. (стоимость отказа от госпитализации без применения теста AmniSure) +1500 руб. (стоимость теста AmniSure) в сумме 1783,27 руб. — стоимость теста с последующим отказом от госпитализации. При расчете возможных, но не состоявшихся затрат экономия составила: 38 620 руб. (стоимость 10 койко-дней в отделении патологии беременности) — 1783,27 руб. (стоимость диагностики + стоимость AmniSure)= 36 836,73 руб.

Клинический диагноз ПРПО, по-прежнему, трудно установим у беременных женщин с противоречивыми признаками или симптомами разрыва плодных оболочек, особенно на сроке беременности до 34 нед. Помимо случаев, когда разрыв плодных оболочек клинически выражен (т.е. выделения амниотической жидкости из шейки матки фиксируется визуально), для постановки диагноза ПРПО необходимы биохимические маркеры.

Наличие повышенного содержания белка ПАМГ-1 во влагалищных выделениях является признаком разрыва плодных оболочек. Тест AmniSure ПАМГ-1 обеспечивает качественные результаты, превосходящие по скорости, точности, чувствительности, специфичности и надежности все имеющиеся в арсенале российского врача методы. Данный тест покрывает весь спектр диагностических потребностей: от простых случаев, когда просто нужно подтверждающее исследование, до самых сложных клинических случаев, когда никакого видимого подтекания околоплодных вод нет и стандартные методы диагностики не фиксируют разрыв плодных оболочек.

Использование теста AmniSure позволяет достоверно выявить женщин, действительно нуждающихся в госпитализации и проведении лечебных мероприятий для оказания им необходимой помощи. При этом экономия денежных средств на одну женщину составляет минимум 36 836,73 руб. при расчете ее возможного пребывания в стационаре не более 10 дней.