Кетоацидоз — острое, опасное для жизни состояние. Показатель смертности в настоящее время не превышает 2%, однако остается высоким у лиц молодого возраста и лиц старше 50 лет. При возникновении кетоацидоза во время беременности материнская смертность составляет от 4 до 15%, что выше, чем в общей популяции. Частота кетоацидоза во время беременности в мире за последние 5 лет находится в пределах 1,7—3%. Ранее считалось, что кетоацидоз является осложнением сахарного диабета (СД) 1-го типа, однако в настоящее время все более многочисленны случаи возникновения кетоацидоза у лиц с СД 2-го типа и достаточно редки случаи при гестационном СД [2].

Особое внимание в настоящее время придается высокому показателю перинатальной смертности, которая при диабетическом кетоацидозе составляет 10—35% [5].

В настоящий момент нет достаточной информации о влиянии кетоацидоза у матери во время беременности на развитие плода. Однако в нескольких проспективных исследованиях указывается на более низкий показатель интеллектуального развития у младенцев, рожденных от матерей, у которых во время беременности наблюдалась кетонурия. В противоположность вышеприведенным исследованиям существуют данные, что кетонурия не коррелирует с последующим интеллектуальным развитием детей, рожденных от матерей, перенесших кетоацидоз во время беременности, при условии, что не было сопутствующего повышения уровня β-гидроксибутирата в плазме крови и кетокислот в амниотической жидкости. Дети матерей, перенесших кетоацидоз, сопровождающийся повышением уровня перечисленных выше показателей в III триместре беременности, в последующем имели более низкие критерии изменения поведенческого и интеллектуального развития, выявляемого в 2- и 5-летнем возрасте [8].

Кетоацидоз характеризуется абсолютным или относительным дефицитом инсулина, чрезмерным повышением уровня контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоламинов, кортизола, гормона роста). В отсутствие инсулина происходит повышение уровня глюкагона, который является мощнейшим контринсулярным фактором, что в свою очередь способствует увеличению скорости липолиза в тканях, чувствительных к инсулину. Увеличение уровня контринсулярных гормонов стимулирует глюконеогенез и образование кетоновых тел, которые в свою очередь ускоряют возникновение кетоацидоза. Сам кетоацидоз — дополнительный фактор смещения цикла Кребса в сторону кетоза. Дополнительный эффект дефицита инсулина — массивный синтез эфиров жирных кислот. В печени эфиры жирных кислот подвергаются окислению в результате глюконеогенеза в β-гидроксибутират и ацетоацетат в огромном количестве, что вносит свой вклад в развитие гипергликемии. Усиление протеолиза вызывает увеличение уровня аминокислот в плазме, которые являются субстратами в цикле глюконеогенеза и дополнительным источником синтеза глюкозы. Транспортеры глюкозы (ГЛЮТ) также играют роль в развитии гипергликемии. Уровень ГЛЮТ-2 и ГЛЮТ-4 снижен в результате дефицита инсулина. Чрезмерное количество кетонов приводит к ацидозу, а гипергликемия — к осмотическому диурезу с потерей электролитов, обезвоживанию. Уменьшение сердечного выброса, гипотония, неадекватная перфузия и циркуляция крови с накоплением молочной кислоты в тканях вносят свой вклад в развитие ацидоза. Компенсаторно в связи со снижением рН происходит перераспределение ионов калия: миграция из клетки во внеклеточное пространство, поэтому уровень калия в сыворотке крови может быть нормальным или незначительно повышен, однако может быть и относительная нормо- или гипергликемия. Известен факт, что беременные женщины более склонны к возникновению кетоацидоза, а беременность в данном случае — это «accelerated starvation», т.е. состояние «постоянного, ускоренного голода». Липолиз, кетоз, также как и катаболизм белка, происходят намного быстрее, чем вне беременности. Во время беременности также наблюдается снижение скорости буферного обмена (из-за увеличения альвеолярной вентиляции) и в связи с перечисленным выше компенсаторно усиливается выведение бикарбоната почками. Остается неизвестным, играет ли роль в развитии кетоацидоза увеличение уровня плацентарного лактогена, кортизола, пролактина, прогестерона [2, 6, 13].

Факторы риска развития кетоацидоза:

— инфекции;

— отказ от инсулиновой помпы;

— несоблюдение или отказ от мониторинга гликемии во время беременности;

— употребление наркотиков и/или алкоголя;

— лечение стероидами, адренергическими препаратами [2].

В 30% случаев возникновение кетоацидоза является исходом дебюта диабета под маской острых респираторных вирусных заболеваний. Как правило, в таких случаях эмбриональная смертность составляет 57% на ранних сроках развития беременности [1].

Кетоацидоз у беременной женщины обычно развивается в течение 3—7 дней. Общие проявления кетоацидоза: полиурия, полидипсия, «запятнанное» видение предметов, анорексия, тошнота, рвота, снижение массы тела, абдоминальный болевой синдром, заторможенность и сонливость (вплоть до комы), дыхание Куссмауля (быстрые глубокие вдохи), «фруктовый» запах, сухость слизистых оболочек, тахикардия, снижение тургора кожи, ортостатическая гипотензия. Однако кожа остается теплой, а общая температура тела нормальной или чуть выше нормы. Не следует забывать, что нормальная температура тела при указанных выше симптомах не исключает инфекцию. Тошнота, рвота и абдоминальный синдром возникают из-за увеличения уровня кетоновых тел в плазме. Истинная гипокалиемия может привести к парезу кишечника и даже кишечной непроходимости. В более тяжелых случаях могут присутствовать признаки шока у пациентки.

Диагноз кетоацидоза во время беременности ставится согласно основным критериям данного состояния вне беременности. Не следует забывать, что во время беременности кетоацидоз может присутствовать при нормальном или незначительно повышенном уровне глюкозы сыворотки крови. Относительная эугликемия может привести к ошибке во время диагностики и, как следствие, к несоответствующей терапии. Диагностические критерии кетоацидоза: рН в артериальной крови меньше 7,3, бикарбонаты сыворотки меньше 15 мед/л, наличие кетоновых тел в сыворотке, увеличение промежутка аниона. Лейкоцитоз обычно, но не обязательно указывает на наличие инфекции, особенно при смещении лейкоцитарной формулы влево. Выраженность клинических проявлений заторможенности и сонливости коррелирует с осмотическим статусом, особое значение имеет осмолярность, которая вычисляется с помощью формулы: 2(Na+К)+глюкоза/18. Также для оценки дефицита осморегуляции используется сывороточная концентрация натрия. Гипергликемия обычно способствует снижению уровня натрия до 1,6 мед/л на каждые 100 мг/дл глюкозы. Нормонатриемия или незначительная гипернатриемия свидетельствует о массивной потере жидкости тканями. Для вычисления абсолютного уровня натрия следует использовать формулу: (Na + 1,6 × глюкоза (мг/дл) – 100)/100. Уровень pСО₂ — один из критериев метаболического ацидоза. При снижении pСО₂ следует думать о дыхательном алкалозе, при увеличении pСО₂ — о дыхательном ацидозе, а при наличии гипоксемии нужно исключить пневмонию или дистресс-синдром взрослых [2, 4, 5].

Дифференциальный диагноз кетоацидоза следует проводить с приемом или передозировкой наркотиков и/или алкоголя, энцефалопатией, гиперосмолярным синдромом, гипогликемией, уремической комой, травмой, инфекцией, острым психозом, обмороком [2].

Суточный мониторинг глюкозы, нацеленный на поддержание адекватной гидратации и подбор доз инсулина, — стандарт предотвращения кетоацидоза. В большинстве опубликованных исследований указывается, что предпосылкой к развитию данного состояния может быть снижение аппетита и, как следствие, снижение суточной дозы инсулина или прекращение его введения. Во время беременности пациентки склонны пропускать введение инсулина, оправдывая себя приемом «легкой» пищи. Иногда пациентки не могут оценить важность таких клинических симптомов, как рвота и обезвоживание. У беременных, больных СД, следует проверять наличие кетонурии и очень важным остается настороженность самих пациенток относительно предотвращения развития кетоацидоза [10].

При подозрении или верифицированном состоянии кетоацидоза у беременной женщины следует сразу госпитализировать ее в отделение интенсивной терапии. При себе пациентка должна иметь обменную карту из женской консультации, в которой указываются даты, время, уровень гликемии на основании суточного мониторинга, уровень электролитов, концентрация газов в артериальной крови, вид вводимого инсулина, периодичность и дозировка введения, наличие или отсутствие кетонурии, данные измерения диуреза [14].

После подтверждения диагноза в первую очередь следует восстановить внеклеточный объем жидкости, только после этого необходимо вводить инсулин (обычно внутривенно). При высоком уровне глюкозы (более 250 мг/дл) следует вводить неглюкозосодержащие жидкие растворы, при уровне глюкозы меньше 250 мг/дл необходимо комбинировать инсулин и глюкозу в вводимом растворе. Инсулин в данном случае будет способствовать «нейтрализации» неправильного метаболизма глюкозы в жировой ткани и печени, что также будет способствовать снижению уровня контринсулярных гормонов [2, 15].

Общей и частой ошибкой при лечении кетоацидоза является отсутствие или неправильный контроль вводимых растворов. Абсолютный дефицит жидкостных сред в организме составляет 5—6 л, который должен быть заменен очень интенсивно в течение первых нескольких часов от начала лечения, но не следует забывать об оценке диуреза и других путей выведения жидкости (пот, рвота). Обычно первые 1—3 л восполняются 0,9% NaCl, кроме тех случаев, когда исходно уровень натрия нормальный или незначительно повышен, тогда вводят 1—1,5 л NaCl. Скорость введения в первые 4 ч должна составлять 500—1000 мл/ч, в течение следующих 4 ч — 250—500 мл/ч. Решение о введении декстрозы должно быть принято при гликемии 250 мг/дл. При кетоацидозе у беременной женщины с относительно низким уровнем глюкозы в сыворотке крови декстроза может быть присоединена к терапии с самого ее начала, на этапе восполнения объема циркулирующей плазмы. Ранее существовало мнение, что быстрое восполнение объема циркулирующей плазмы при кетоацидозе способствует увеличению риска развития отека мозга, однако в последних публикациях такой закономерности не выявлено. Отек структур головного мозга — результат снижения объема циркулирующей крови и увеличения концентрации газов в артериальной крови, приводящий к сужению просвета сосудов головного мозга (в результате спазма волокон гладкой мускулатуры), ишемии и гипоксии и, вероятнее всего, связан с длительным нахождением женщины в кетоацидозе. При лечении кетоацидоза практически всегда возникает гиперхлоремия, не требующая медикаментозной коррекции [15, 16].

Инсулин следует начинать вводить сразу же после восполнения объема циркулирующей плазмы. Инсулинотерапия должна быть правильной, с постоянным контролем гликемии и первое введение обязательно внутривенное. Высокие дозы первоначально вводимого инсулина могут вызвать гипогликемию и гипокалиемию. Общие требования к введению инсулина: 0,1 ЕД на 1 кг массы тела в час. Уровень глюкозы должен измеряться каждые 1—2 ч. Темп снижения уровня глюкозы не должен быть быстрее 10% в 1—2 ч, обычно это 60 мг/дл в час. Если уровень глюкозы не снижается, то дозу инсулина следует повышать индивидуально в каждом конкретном случае [15].

Дефицитом калия считается его уровень 3—5 ммоль/кг и ниже. Во время терапии калий из внеклеточного пространства возвращается в клетку. Восполнение калия следует проводить по схеме: 40 МЕд/ч, если концентрация калия меньше 3 МЕд/л, 30 МЕд/ч — если меньше 4 МЕд/л, 20 МЕд/ч — если меньше 5 МЕд/л. Введение калия должно быть адекватно диурезу (выведенному калию), сердечной функции. С осторожностью следует проводить восполнение калия при олиго- или анурии [1, 2].

Измерение уровня бикарбонатов и его коррекция считаются нецелесообразными при рН >7,1, согласно стандарту ведения беременных пациенток с кетоацидозом. Если рН <7,1, клинически это проявляется наличием молочного ацидоза или гиперкалиемией с отражением на ЭКГ. Неконтролируемое введение бикарбоната ведет к парадоксальному снижению внутриклеточной рН за счет перераспределения НСО₂ и О, гипернатриемии, риску гипокалиемии, мозговой дисфункции и позже алколемии. При гипотонии и рН 7,2 введение бикарбоната оправдано, так как усиление функции левого желудочка и периферического сосудистого сопротивления препятствует алкализации организма [1, 2].

Фосфатотерапия при обычном развитии кетоацидоза не рекомендуется и не требуется, но при наличии миопатии, рабдомиолиза, гемолитической анемии, дистресс-синдрома взрослых требуется. Рекомендуемая дозировка в данном случае 2,5 мг фосфора на 1 кг фактической массы тела в течение 6 ч. Возможно попеременное использование хлорида калия и фосфата калия [1].

Материнская смертность от диабетического кетоацидоза на современном этапе составляет от 0 до 10%. Смертельный исход может возникнуть в результате как кетоацидоза, так и осложнений лечения. Если при адекватном восполнении объема циркулирующей жидкости сохраняется гипотония, следует подумать о сепсисе, инфаркте миокарда. Асимптомный инфаркт миокарда в данном случае будет характерен для женщин с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, а также с длительно существующим СД, нефропатией. К осложнениям также относится отек структур головного мозга, о котором следует думать при появлении неврологической симптоматики или рецидиве комы при «мнимом» улучшении, появлении заторможенности при оптимальных биохимических показателях. Одним из критических моментов при лечении кетоацидоза является перевод пациентки с внутривенного введения инсулина на подкожные инъекции. Следует иметь в виду, что внутривенно введенный инсулин очень быстро «уходит» из плазмы, поэтому первая подкожная инъекция должна быть сделана задолго до последней капли в капельнице пациентки [15].

Данные новых публикаций свидетельствуют о снижении эмбриональной смертности, при этом показатель остается высоким [14, 15]. Чаще всего антенатальная гибель плода наступает вследствие:

— материнской гиповолемии и избытка катехоламинов, приводящих к снижению плацентарного кровотока;

— гипергликемии с последующим снижением сократительной функции миокарда (у экспериментальных животных);

— ацидоза матери, так как кетоновые тела беспрепятственно проходят через плацентарный барьер.

Естественно, что на исход беременности влияют гестационный возраст пациентки, уровень гликемии, осмолярность плазмы, продолжительность кетоацидоза.

Развитие кетоацидоза во время беременности — это не показание к ее прерыванию, а показание к немедленному началу терапии [1, 15, 16].

Материнская смертность в результате кетоацидоза составляет от 4 до 15%, в общей популяции меньше 2%. Эмбриональная смертность остается высокой (10—30%). Информации о поведенческом и интеллектуальном развитии детей, матери которых во время беременности перенесли кетоацидоз, в настоящее время нет. Кетоацидоз может возникнуть в исходе СД как 1-го типа, так и 2-го типа, случаи развития кетоацидоза в исходе гестационного СД редки.

Во время беременности кетоацидоз развивается быстрее, чем вне ее, и может возникнуть на фоне эугликемии или незначительной гипергликемии. Эти особенности течения кетоацидоза во время беременности могут привести к ошибке в постановке диагноза и, как следствие, к неадекватной терапии. Лабораторная диагностика данной патологии во время беременности сводится к таковой вне ее. Следует помнить, что дебют диабета может возникнуть во время беременности именно с кетоацидоза и важным является заподозрить это состояние на начальной стадии. Беременные женщины с подозрением или верифицированным кетоацидозом госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Терапия должна проводиться согласно биохимическим показателям. Не следует забывать о сопутствующей патологии, которая может являться фактором риска развития кетоацидоза [1, 2, 15, 16].