Несмотря на все усилия по профилактике, заболеваемость раком шейки матки в РФ за последние 10 лет возросла на 24%. Это единственная опухоль, в отношении которой уменьшился средний возраст заболевших женщин, и самая частая злокачественная опухоль, диагностируемая во время беременности [6]. Распространенность папилломавирусной инфекции (ВПЧ — вирус папилломы человека) среди беременных составляет от 10 до 66% [4, 14], а частота аномальных цитологических мазков — от 8 до 20% [2, 10, 11], поэтому акушер-гинеколог часто сталкивается с проблемой предрака и рака шейки матки на фоне беременности. Наиболее общепризнанным подходом у беременных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН;CIN) является консервативно-выжидательная тактика, подразумевающая при поражениях легкой степени (L-SIL) цитологический контроль и переоценку поражения после родов. При кольпоскопической картине, подозрительной на поражение высокой степени (H-SIL) или инвазию, показана биопсия [12]. Основная задача врача в случае диагностики цервикального поражения во время беременности — исключение инвазивного процесса, особенно на ранних сроках гестации. Окончательное лечение проводится через 6—8 нед после родов.

В современной профилактической гинекологии основной является концепция этапной диагностики предрака и рака шейки матки. I этап — первичное выявление, или скрининг. Скрининговое обследование на рак шейки матки является обязательной частью предродовой подготовки. Следующие этапы — углубленная диагностика и лечение заболевания. В странах с четко налаженными скрининговыми программами заболеваемость и смертность от рака шейки матки снизилась на 50—70% [1].

Несмотря на то что на фоне беременности диагностика ЦИН существенно осложняется, этот период представляется очень важным с точки зрения стратегии цервикального скрининга. На это есть три причины: во-первых, во время беременности практически каждая женщина попадает на осмотр к акушеру-гинекологу. Учитывая «нерегулярный» характер скрининга в РФ, это существенно расширяет популяцию обследованных. Во-вторых, в этой возрастной группе наибольшая распространенность предраковых поражений. В-третьих, если пациентка все же будет «потеряна» для скрининга, то длительный период беременности и лактации может существенно ухудшить прогноз при невыявленном заболевании.

На сегодня самым эффективным методом скрининга остается цитологическое исследование — традиционный PAP-мазок или приготовленный по жидкостной технологии. Чувствительность цервикальной цитологии для поражений высокой степени (H-SIL) не достигает 70%, такой же она сохраняется и у беременных. Поэтому очевидно, что цитологическое исследование не полностью удовлетворяет требованиям цервикального скрининга из-за недостаточной чувствительности, а также большого влияния субъективного человеческого фактора при интерпретации результатов. Тестирование на ДНК ВПЧ (Digene test) также не находит широкого применения в качестве первичного диагностического теста у беременных. В возрастной группе до 35 лет, к которой принадлежит бóльшая часть беременных, ДНК-тест имеет низкую специфичность, учитывая транзиторный характер ВПЧ-инфекции в этом возрасте. Методы определения биомаркеров ВПЧ-инфекции, таких как p16, онкобелок E7, еще не достаточно стандартизированы. В последние годы в выявлении предрака и рака шейки матки все более прочное место занимают оптико-электронные технологии, одна из которых — система TruScreen. Характеристики основных методов скрининга, по данным литературы [7—9, 13, 15], приведены в табл. 1.

Эффективность скрининга зависит от двух факторов: полноты охвата популяции и от диагностических способностей теста, которые называются операционными характеристиками. Основными из них являются чувствительность и специфичность. Чувствительность (Se) — процент позитивных результатов теста среди больных пациентов, специфичность (Sp) — процент негативных результатов теста среди здоровых пациентов. Теоретически, оптимальным считается сочетание максимальных значений этих характеристик. Однако на практике большему значению диагностической специфичности всегда соответствует меньшее значение диагностической чувствительности, так как эти величины антагонистичны [5]. Для упрощенного понимания — если тест имеет низкую чувствительность, он дает большое количество ложноотрицательных заключений, а если низкую специфичность, то большое количество ложноположительных заключений. Современная оптико-электронная скрининговая система TruScreen — это портативный диагностический сканер, позволяющий идентифицировать наличие предраковых состояний тканей шейки матки в режиме реального времени при обычном гинекологическом обследовании. Оптико-электронная технология TruScreen может рассматриваться как метод цервикального скрининга, обеспечивающий чувствительность, сопоставимую с высококачественным цитологическим исследованием, и моментальный результат [3, 15]. Устройство измеряет степень отражения и рефракции света, прошедшего через ткани шейки матки. Обследование проводится легкими касаниями зонда с одноразовым наконечником к поверхности шейки матки и занимает 1—1,5 мин. При исследовании не возникает дискомфорта, а врач получает немедленный ответ на бумажном носителе в одном из вариантов: «Normal» или «Abnormal» (CIN 1—3, инвазивный рак).

Почему, на наш взгляд, у беременных данная технология может иметь преимущества?

Во-первых, это — неинвазивный метод. Даже в отношении цитологии существует мнение, что забор материала и особенно эндоцервикального образца может повредить течению беременности. Поэтому рекомендуют использовать не стандартную, а мягкую цитощетку (Cervex-Brush). Во-вторых, метод хорошо переносим. Сравнение реакции пациенток на проведение цитологического исследования и TruScreen-диагностики показало, что оптико-электронное сканирование доставляет меньше беспокойства и дискомфорта. В-третьих, переходная зона у беременных смещается наружу, поэтому, как правило, полностью доступна исследованию (вне беременности одной из причин ложноотрицательных результатов является локализация поражения в цервикальном канале). В-четвертых, получение немедленного результата (длительное ожидание результата цитологии увеличивает риск осложнений возможных диагностических процедур из-за увеличения срока беременности).

Сканер перед внедрением в практику проходил «обучение» с использованием базы данных с охватом 1500 пациентов из географически разных центров с гистологически подтвержденными диагнозами, чтобы распознавать различные нормальные и измененные типы цервикальной ткани [15]. Среди образцов ткани по этическим соображениям не было биоптатов, полученных от беременных пациенток. Именно поэтому среди ограничений к применению TruScreen фигурирует беременность. Учитывая, что неблагоприятных влияний на беременность не зарегистрировано и что характеристики эпителия шейки матки у беременных и небеременных практически идентичны, можно обосновать возможность применения сканера при беременности.

В кольпоскопическом кабинете кафедры было проведено исследование диагностической эффективности оптико-электронного сканера TruScreen с участием 106 беременных со сроками гестации от 7 до 24 нед. Всем беременным проведено комплексное обследование, последовательно включающее: тестирование TruScreen, забор материала для цитологического исследования и ВПЧ-теста, кольпоскопическое исследование. При наличии показаний выполнялась расширенная биопсия. Ни одна беременная не отметила сколько-нибудь более выраженного дискомфорта при исследовании TruScreen в сравнении с обычным гинекологическим осмотром.

Для определения ценности любого нового диагностического теста его сравнивают с наиболее точным методом диагностики (референсным тестом, или «золотым стандартом»), с помощью которого можно установить наличие или отсутствие данного заболевания. Для цервикальной неоплазии этим методом является гистологическое исследование. Во время беременности гистологический образец был получен у 34 пациенток, у 40 — после родов, в остальных случаях результаты цитологического исследования и кольпоскопии после родов не оставляли сомнения в отсутствии патологии эпителия шейки матки, и совместное заключение этих методов приравнивалось к норме окончательного референсного теста. Результаты гистологического и цитологического исследования трактовались согласно классификации CIN и терминологии Бетесда соответственно. Точкой разделения между гистологической нормой и патологией для оценки операционных характеристик теста явились интраэпителиальные поражения легкой степени тяжести.

Результаты оптико-электронного сканирования, цитологического исследования и кольпоскопии представлены на рисунке.

Число случаев совпадения заключений каждого метода с окончательным диагнозом представлено в табл. 2.

Чувствительность оптико-электронного сканирования для ЦИН в целом составила 79%, а для поражений высокой степени (ЦИН 2—3) — 97%, но специфичность теста для нормы составила только 53%. Для сравнения — чувствительность цитологического мазка 67% для ЦИН в целом и 75% для поражений высокой степени (ЦИН 2—3). Также представлена диагностическая ценность кольпоскопического исследования (табл. 3).

Учитывая сказанное, закономерно возникает вопрос: какая характеристика теста является более ценной для скрининга у беременных: высокая чувствительность или специфичность? Помня, что более высокому значению чувствительности соответствует меньшее значение специфичности, снижение чувствительности приводит к увеличению ложноотрицательных заключений, а снижение специфичности — к увеличению ложноположительных результатов теста. Характер их последствий никогда не бывает одинаковым. Ложноположительный результат теста чреват дополнительным обследованием, тогда как ложноотрицательный — невыявлением опасного случая, в том числе инвазивного рака. Риск заключается не только в вероятности высокой скорости прогрессии у беременных, но и в том, что пациентка после родов может быть «потеряна» для наблюдения на срок от 1 года до 2 лет, и это может ухудшить прогноз.

Таким образом, высокочувствительный тест является более важным в контексте скрининга. Однако возникает проблема ложноположительных результатов, для разрешения которой необходимо наличие уточняющих безопасных диагностических тестов. В последнее время широко обсуждается введение между классическими шагами в профилактике рака дополнительного этапа — так называемого сортировочного теста (из числа имеющихся или какого-либо нового). Кольпоскопическое исследование в сочетании с прицельной биопсией рассматривается как стандарт диагностики цервикальной неоплазии, но может применяться после аномального результата скрининг-теста как сортировочный тест, чтобы определить, действительно ли необходима биопсия, и выбрать дальнейшую тактику. Поскольку кольпоскопия играет ключевую роль в алгоритме ведения беременных, она тем самым успешно решает проблему возможных ложноположительных результатов оптико-электронного скрининга, с помощью которого может быть осуществлен высокочувствительный первичный отбор. В последующем все беременные с аномальным результатом (abnormal) TruScreen-сканирования должны быть направлены на кольпоскопию, которая поможет своевременно выбрать тактику дальнейшего ведения.

Таким образом, беременные являются очень важным контингентом с точки зрения стратегии проведения цервикального скрининга, в том числе использования новых скрининговых технологий, применять которые следует в ранних сроках гестации. Методика оптико-электронного сканирования является эффективной для скринингового обследования беременных, учитывая высокую чувствительность метода и ряд положительных моментов, таких как хорошая переносимость, неинвазивность и получение немедленного результата.