Комплексный подход к лечению онкологических заболеваний позволяет спасти жизнь многим больным. Однако полихимиотерапия дает гонадотоксичный эффект и может привести к преждевременной недостаточности функции яичников и бесплодию. Увеличивающийся уровень выживаемости после комбинированного и комплексного лечения онкологических заболеваний, новые репродуктивные технологии, а также возрастающее внимание к вопросам качества жизни больных делают возможным сохранение фертильности у данной группы пациенток.

Во многих странах разработаны рекомендации сохранения репродуктивного материала больных, получающих гонадотоксичное лечение [1—3]. Определены критерии отбора пациентов, наиболее приемлемые и эффективные методы сохранения генетического материала, а также сроки проведения лечебных мероприятий.

Криоконсервация гамет и/или эмбрионов у пациенток, подлежащих гонадотоксичному лечению, в настоящее время становится все более распространенной и проводится во многих странах мира.

При ряде заболеваний, таких как рак молочной железы, использование стандартных схем стимуляции суперовуляции не совсем приемлемо, так как приводит к выраженному повышению уровня половых стероидов в крови, что может иметь потенциальный риск для здоровья женщины. Забор ооцитов в «естественном» цикле позволяет избежать этих рисков, однако дает очень маленький шанс на рождение детей в будущем. При наличии нескольких эмбрионов, доступных для криоконсервации, у пациентки появляются реальные шансы иметь генетически родного ребенка. Времени для проведения программы сохранения генетического материала, как правило, недостаточно, что обусловлено необходимостью начать лечение основного заболевания. В связи с этим крайне актуальным является вопрос использования модифицированных протоколов стимуляции овуляции, сочетающих эффективность и безопасность.

Наиболее привлекательными в плане обеспечения этих эффектов являются ингибиторы ароматазы (ИА). Данная группа препаратов в течение многих лет обсуждается в качестве средств для стимуляции овуляции как в режиме монотерапии, так и в комбинации с гонадотропинами. Однако использование ИА в программах ВРТ не получило столь широкого распространения, и роль их на сегодняшний день в этой области остается не ясной.

Некоторое время назад препараты, относящиеся к группе ИА, привлекли внимание специалистов в качестве средств, снижающих уровень эстрадиола при проведении стимуляции овуляции у больных раком молочной железы.

Ароматаза является ферментным комплексом микросом, членом цитохрома Р450, необходимым в организме для завершения синтеза эстрогенов путем уникальной реакции ароматизации С19-стероидов, а именно биосинтеза эстрона из андростендиона, эстрадиола из тестостерона. Эти реакции могут происходить в яичниках, жировой ткани, плаценте, молочных железах, мышцах, головном мозге, фибробластах, остеобластах, печени, т.е. ароматизация является универсальной реакцией организма человека [4].

По существу, ИА представляют собой антиэстрогены. Блокирование ароматазной реакции нарушает синтез эстрогенов, а именно переход эстрона в эстрадиол, в результате чего снижается уровень эстрадиола в периферической крови. Это свойство препаратов используют для лечения эстрогенположительного рака молочной железы [5—7].

В качестве препаратов, входящих в состав модифицированных протоколов для стимуляции овуляции, обсуждаются летрозол и анастразол. Оба данных вещества относятся к III поколению ИА, к группе конкурентных ингибиторов (их действие обратимо).

Зарубежные исследования показывают эффективность ИА в снижении уровня эстрадиола при индукции суперовуляции у больных раком молочной железы [8, 9]. В настоящей статье представлен собственный опыт применения этой группы лекарственных средств в программе сохранения генетического материала у больных раком молочной железы молодого возраста.

В настоящее исследование включены 20 женщин (средний возраст 29±3,6 года) репродуктивного возраста, больных раком молочной железы I—IIIА стадии. Пациентки были направлены онкологами Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН для решения вопроса о возможности сохранения генетического материала перед предстоящим проведением полихимиотерапии. На первом этапе онкологами оценивался прогноз и возможность благоприятного течения заболевания на основании данных о стадии заболевания, результатов гистологического и иммуногистохимического исследований. На момент обращения 8 из 19 пациенток было проведено оперативное лечение в объеме мастэктомии или радикальной резекции молочной железы (11). Всем женщинам, за исключением 1 пациентки, планировалось проведение адъювантной полихимиотерапии, в 1 случае — неадъювантной.

У всех пациенток был проведен анализ овариального резерва: исследован уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола, антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови на 2—3-й день менструального цикла, оценен объем яичников и число антральных фолликулов в них при ультразвуковом исследовании. У пациенток исследуемой группы были использованы различные схемы управления менструальным циклом, протокол выбирался на основании гинекологического и онкологического статуса (стадии заболевания, клинических, патоморфологических и иммуногистохимических характеристик опухоли).

У 5 пациенток забор ооцитов осуществляли в «модифицированном» естественном цикле, включающем назначение антагониста ГнРГ при достижении доминантным фолликулом размера 14 мм с целью предупреждения паразитарного пика ЛГ и отмены протокола. Триггер овуляции вводили при достижении фолликулом 18—19 мм в диаметре. Трансвагинальную пункцию производили через 36 ч при кратковременном внутривенном наркозе и под контролем ультразвука. Данный протокол использовали у пациенток, направленных к нам в середине менструального цикла, а также у женщин, не желающих прибегать к стимуляции яичников.

Протокол с антагонистами ГнРГ использовали у 5 пациенток. Введение гонадотропинов начинали со 2—3-го дня менструального цикла. Критерии назначения антагонистов ГнРГ и триггера овуляции описаны ранее.

У 5 женщин забор ооцитов осуществляли в протоколе с депо-формой агониста ГнРГ. Введение агониста ГнРГ (золадекс 3,6 мг) осуществляли на 2—3-й день менструального цикла, через 2 дня вводили гонадотропины. Триггер овуляции вводили по общепринятым критериям.

В 6 случаях использовали модифицированный протокол, включающий ИА (анастразол, летрозол) и гонадотропины. Пероральное введение ИА начинали со 2—3-го дня менструального цикла в дозе 2 и 2,5 мг соответственно. Дозу ИА корректировали в течение цикла стимуляции в зависимости от количества растущих фолликулов и уровня эстрадиола в сыворотке крови. Максимальная доза ИА составила 6 мг для анастразола, 5 мг для летрозола. С 3—6-го дня цикла начинали введение гонадотропинов, при достижении лидирующим фолликулом диаметра 14 мм начинали введение антагонистов ГнРГ. Триггер овуляции вводили исходя из общепринятых критериев. В день введения триггера овуляции прием ИА прекращали, возобновляя его в день трансвагинальной пункции.

Во всех случаях трансвагинальную пункцию производили через 36 ч после внутримышечного введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина человека (чХГ). Оплодотворение в 8 случаях проводили методом ИКСИ, в 12 — методом ЭКО. Криоконсервацию эмбрионов проводили на стадии бластоцисты (в 6 случаях на стадии 8 бластомеров) методом медленного замораживания в 15 случаях, в 4 — произведена витрификация.

Статистический анализ. С целью сравнительной оценки количественных данных использовали непараметрический тест Манна—Уитни для независимых выборок. При р<0,05 (95% уровень достоверности) различия расценивали как статистически значимые.

Средний возраст пациенток составил 29 лет (23—40 лет). У 8 пациенток была диагностирована I стадия заболевания, у 10 — II стадия, у 2 — III стадия. Пациенткам планировалось проведение лечения рака молочной железы по общепринятым стандартам, включающим полихимиотерапию в неадъювантном и/или адъювантном режиме. У одной пациентки 40 лет от проведения химиотерапии отказались, и планировалось лишь гормональное лечение в течение 5 лет, однако, учитывая старший репродуктивный возраст пациентки, длительность лечения и вероятную потерю фертильности, было решено произвести сохранение генетического материала.

Всем пациенткам проведена программа ЭКО с последующей криоконсервацией полученных эмбрионов. У одной пациентки удалось произвести забор ооцита в естественном цикле, сразу после обращения, и ввиду возможности отсрочки начала лечения основного заболевания в следующем менструальном цикле проведена вторая попытка ЭКО в модифицированном протоколе с ИА.

При анализе репродуктивной функции и овариального резерва у пациенток не было выявлено значительных отклонений от нормы. Лишь у 2 пациенток отмечалось снижение уровня АМГ в сыворотке крови (0,47 и 0,5 нг/мл соответственно), при этом уровень ФСГ и данные ультразвукового исследования были в пределах нормы. У одной из этих пациенток нам не удалось получить ооциты в протоколе с депо-агонистами ГнРГ, у второй был получен 1 ооцит в «модифицированном» естественном цикле.

Следует отметить, что у 12 женщин были самостоятельные беременности, но лишь у 2 пациенток были дети, остальные планировали реализовать репродуктивную функцию в будущем.

Подробная характеристика репродуктивной функции и овариального резерва представлена в табл. 1, 2.

Используемые протоколы управления менструальным циклом имели различные характеристики и эффективность (табл. 3).

Наиболее эффективным, по нашему мнению, явился протокол, включающий ИА и гонадотропины, поскольку он обеспечил возможность получения достаточного числа ооцитов при относительно невысоком уровне эстрадиола в сыворотке крови.

Для оценки выраженности антиэстрогенного эффекта ИА мы сравнили стандартные циклы стимуляции у 6 женщин аналогичного возраста и с сопоставимыми параметрами овариального резерва и фолликулогенеза и пациенток группы исследования, у которых в протокол стимуляции были включены ИА.

Анализ показал, что ИА обеспечивали снижение уровня эстрадиола в сыворотке крови в 6 раз (р<0,05) по сравнению со стандартным протоколом стимуляции. При этом не было отмечено нарушения фолликуло- и оогенеза, снижения качества и количества полученных ооцитов и эмбрионов (табл. 4).

Показано, что использование летрозола в схеме стимуляции обеспечивало более выраженное снижение уровня эстрадиола (в 3,5 раза по сравнению с анастразолом), однако данные различия статистически незначимы, что, вероятно, связано с маленьким объемом выборки. Нужно отметить, что у пациенток, получавших анастразол, доза препарата 2 мг оказалась неэффективной, и во всех случаях требовалось увеличение дозы до 4 мг, максимально до 6 мг. При этом доза летрозола 2,5 мг позволила снизить уровень эстрадиола до нормальных значений; у одной пациентки, у которой отмечался мультифолликулярный рост, потребовалось увеличение дозы препарата до 5 мг.

В качестве клинического примера приводим следующее наблюдение.

Пациентка 40 лет, у которой сразу после обращения был произведен забор ооцита в модифицированном естественном цикле. Уровень эстрадиола в день введения чХГ составил 526 пмоль/л. Со 2-го дня следующего менструального цикла начали пероральное введение летрозола в дозе 2,5 мг в сутки. С 4-го дня менструального цикла начали введение гонадотропинов в дозе 150 МЕ в сутки. Уровень эстрадиола в день введения триггера овуляции составил 561 пмоль/л, т.е. не отличался от такового в естественном менструальном цикле. Тем не менее при трансвагинальной пункции яичников получено 5 ооцитов хорошего качества. На 3-и сутки после забора ооцитов при продолжающемся введении ИА уровень эстрадиола составлял 213 пмоль/л.

В настоящем исследовании показано, что использование ИА в протоколах стимуляции суперовуляции приводит к значительному снижению уровня эстрадиола в сыворотке крови, при этом удается получить достаточное количество ооцитов и эмбрионов хорошего качества. Длительность проведения стимуляции с ИА не превышает 14 дней, что позволяет производить забор генетического материала в короткие сроки до начала полихимиотерапии.

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований зарубежных авторов, также показавших возможность использования данного протокола стимуляции у больных раком молочной железы [10, 11]. Некоторыми авторами [11] описана более высокая эффективность летрозола по отношению к анастразолу. В нашей работе достоверных данных на этот счет получено не было, вследствие небольшого числа пациентов, что делает необходимым продолжение исследований в этой области.

Обсуждается безопасность использования ИА в циклах стимуляции суперовуляции. По данным нескольких зарубежных авторов [12, 13], использование ИА не приводит к увеличению частоты пороков развития у детей. Эксперименты, проведенные на мышах, показали, что ИА не вызывают хромосомных нарушений в ооцитах и не приводят к нарушению эмбриогенеза, уровень образования бластоцист сравним с контролем [14, 15]. Кроме того, при использовании в циклах стимуляции ИА выводятся из организма к моменту имплантации эмбриона, поскольку имеют короткий период полувыведения (48 ч), а при культивировании in vitro эмбрионы вообще не подвергаются воздействию летрозола. Таким образом, на данный момент нет сведений о возможном тератогенном влиянии ИА.

Важным вопросом является безопасность использования ИА и гонадотропинов для проведения стимуляции суперовуляции у больных раком молочной железы в отношении прогрессирования основного заболевания. В исследовании A. Amr и соавт. [16], включающем 215 женщин репродуктивного возраста, показано, что использование данной схемы стимуляции с целью сохранения генетического материала не приводит к увеличению частоты рецидива заболевания. Однако, учитывая довольно короткий период наблюдения (в среднем 2 года) и небольшое число больных, окончательные выводы можно будет сделать лишь после накопления фактических данных и клинического опыта.

В заключение следует отметить, что сохранение генетического материала у молодых пациенток перед проведением гонадотоксичного лечения входит в клинические рекомендации многих стран мира. Использование ИА в протоколах стимуляции позволяет проводить забор достаточного числа ооцитов хорошего качества и в то же время снизить возможное неблагоприятное воздействие на организм женщины высокого уровня эстрогенов.