Климактерий — естественный биологический процесс перехода от репродуктивного периода жизни женщины к старости, который характеризуется постепенным угасанием функции яичников, снижением уровня эстрогенов, прекращением менструальной и репродуктивной функций. Средний возраст наступления менопаузы для женщин Европейского региона и РФ составляет 50—51 год. При этом в условии дефицита эстрогенов женщины живут практически ¹/₃ своей жизни [7].

В исследовании Y. van der Schouw и соавт. [33] отмечено, что у женщин с более ранней менопаузой (до 50—52 лет) риск заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), смертность от ССЗ выше, что подтверждает предположение о протективном эффекте эстрогенов в отношении снижения риска развития ССЗ. У женщин в период постменопаузы частота инфарктов миокарда повышается еще в 2—3 раза по сравнению с таковой у женщин в период пременопаузы [11].

По оценкам ВОЗ, более 1 млрд человек на планете имеют избыточную массу тела или ожирение. При этом в странах Западной Европы от 20 до 25% женщин страдают ожирением [25, 28]. Статистические данные показывают, что избыточная масса тела выявляется у 54% населения России [5]. Ожирение часто сочетается с тяжелыми заболеваниями, приводящими к снижению продолжительности жизни пациентов. Это сахарный диабет 2-го типа (СД2), артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), синдром апноэ во сне, некоторые виды злокачественных новообразований, нарушения репродуктивной функции, заболевания опорно-двигательного аппарата. Но наиболее важным аспектом проблемы ожирения является его взаимосвязь с СД2 [38].

Риск развития СД2 значительно возрастает прямо пропорционально индексу массы тела (ИМТ) и выраженности дислипидемии. В настоящее время численность больных СД составляет 177 млн, причем 90% из них пациенты с СД2 [22]. Практически за 20 последних лет число больных СД в мире увеличилось в 6 раз. К 2020 г. прогнозируется увеличение количества больных до 300 млн [28]. Поскольку в течение длительного времени СД2 может быть не диагностирован, предполагается, что его фактическая распространенность в 2—3 раза больше регистрируемой. Следует отметить, что женщины старше 45 лет болеют СД в 2 раза чаще мужчин [21]. Эпидемиологические исследования показали, что в период менопаузы распространенность СД в женской популяции увеличивается. У женщин старше 45 лет риск развития СД возрастает в 10 раз. Сидячий образ жизни, избыточная масса тела/ожирение, отягощенный наследственный анамнез по СД у ближайших родственников увеличивает этот процент. К сожалению, наступление постменопаузы у женщин сопровождается очень часто увеличением массы тела. Ошибочно это связывают с применением заместительной гормональной терапии (ЗГТ), так как существовали данные некоторых исследований, что у женщин, использующих ЗГТ, масса тела выше, чем у женщин, не получающих этот вид лечения. В 1998 г. распространенность СД среди лиц 60—74 лет составила 23,4%, а в половине случаев эта патология была не диагностирована [40]. Зачастую у женщин с избыточной массой тела в период менопаузы диагностика по исключению нарушений углеводного обмена не проводится. Эти женщины имеют повышенный риск развития гипергликемических состояний, инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии. В проведенном недавно исследовании распространенность СД составила 15,3% среди женщин европеоидной расы (из них 7,8% — СД диагностирован, у 7,4% — не диагностирован) и 27,8% среди женщин афроамериканской расы (из них у 21,6% — СД диагностирован, у 6,2% — не диагностирован) [40]. Скрининг нарушений углеводного обмена должен проводиться, если в анамнезе артериальная гипертензия, ИМТ >25 кг/м², объем талии >0,8. Среди лиц старше 45 лет каждый новый случай СД встречается в 2,8% [40]. К дополнительным факторам риска развития СД, которым следует уделять внимание при расспросе пациента, можно отнести отягощенный наследственный анамнез по СД у ближайших родственников, синдром поликистозных яичников в анамнезе. Таким образом, СД можно назвать эпидемией XXI века.

Климактерический синдром, развивающийся в условиях дефицита эстрогенов, сопровождается комплексом патологических симптомов, которые возникают в зависимости от фазы и длительности этого периода. Наиболее ранними признаками климактерического синдрома у женщин без эндокринопатий являются нейровегетативные расстройства (приливы жара, потливость, лабильность артериального давления, приступы сердцебиения, тахикардия, экстрасистолия, головокружение) и психоэмоциональные нарушения (нестабильность настроения, депрессия, раздражительность, утомляемость, нарушения сна), которые у 25—30% сохраняются более 5 лет [24].

Исследования последних лет показывают, что качество жизни женщин, страдающих СД1 и СД2, не снижается с наступлением менопаузы. Как только женщина вступает в поздний репродуктивный период, возникает ряд вопросов: Каков возраст наступления менопаузы? Как пройдет у нее менопауза? Декомпенсирует ли СД наступление менопаузы? Безопасна ли ЗГТ у данной категории женщин?

При этом у женщин с нарушениями углеводного обмена отмечается иная структура проявлений климактерического синдрома, имеющая свои уникальные особенности. У женщин с СД1 менопауза наступает раньше (средний возраст наступления менопаузы 46—48 лет) по сравнению с женщинами из общей популяции, однако в настоящее время данные ретроспективного анализа не подтверждены рандомизированными исследованиями. В причине развития раннего истощения фолликулярного аппарата яичников у женщин с СД1 большое значение придается прямому токсическому действию стойкой гипергликемии на жизнеспособность ооцита и аутоиммунные реакции (образование аутоантител к яичникам и надпочечникам). После односторонней аднексэктомии у женщин с СД1 риск наступления ранней менопаузы повышается в 10 раз по сравнению с сохраненной двусторонней функцией яичников [17, 37].

При СД2 возраст наступления менопаузы не отличается от популяционного.

Вазомоторные проявления климактерического синдрома у женщин с СД выражены слабо. Как правило, преобладают жалобы эмоционально-психического характера [4].

У 90% женщин с СД превалируют жалобы со стороны урогенитального тракта — сухость, зуд и жжение во влагалище, диспареуния, недержание мочи. Это обусловлено тем, что снижение уровня эстрогенов после наступления менопаузы приводит к прогрессирующим атрофическим процессам в слизистой уретры, влагалища, мочевого пузыря, связочном аппарате тазового дна, в периуретральных мышцах. Кроме того, у женщин с СД на фоне возрастного эстрогенового дефицита важную роль в развитии мочевых инфекций играют длительная глюкозурия и развитие нейропатии с поражением мочевого пузыря [1].

Надежда на возможность увеличения средней продолжительности жизни женщины и улучшения качества жизни появилась в связи с использованием ЗГТ. Эстрогенсодержащие препараты начали применять с 40-х годов прошлого века для коррекции эстрогендефицитных состояний, обусловленных возрастным или хирургическим «выключением» функции яичников, а также аменореей. В начале 70-х годов XX века появились многочисленные сообщения об увеличении частоты гиперпластических процессов эндометрия, вплоть до рака эндометрия, поэтому было решено дополнительно использовать прогестагены в комбинации с эстрогенами [36].

При этом в 80—90-х гг., когда нарастал интерес к использованию ЗГТ у здоровых женщин, столь сложная группа, как пациентки с СД, оставалась вне поля зрения — у этой когорты, казалось, имеется слишком много потенциальных противопоказаний к применению ЗГТ. В то же время, по существовавшим до 1990—2000 гг. представлениям, улучшения компенсации СД и профилактики сердечно-сосудистых осложнений можно было бы достичь (исходя из экспериментальных данных) с помощью ЗГТ.

Опубликованные в 1999—2002 гг. результаты исследований PEPI, HERS, WHI, MWS и др. позволили уточнить показания и базовые принципы ЗГТ (монотерапия эстрогенами у женщин с удаленной маткой, принцип «минимальных эффективных доз», индивидуализация вида и длительности терапии, а также оценка соотношения «польза—риск»). Современная концепция ЗГТ не подразумевает непрерывного проведения гормональной терапии всем женщинам в постменопаузе. Но лишение женщин преимуществ ЗГТ из-за страха перед побочными эффектами тоже не может считаться разумным клиническим подходом.

Второй депрессивный период для ЗГТ, который гинекологи переживают с июля 2002 г. после опубликования результатов американского исследования WHI (Women’s Health Initiative — Инициатива во имя женского здоровья), связан с обсуждением проблемы увеличения риска возникновения онкологических заболеваний при ЗГТ. Исследование было запланировано на 8 лет (до 2005 г.).

Его цель — оценить эффективность комбинированной длительной оральной ЗГТ в непрерывном режиме. В исследование были включены 16 608 женщин с интактной маткой и 10 739 женщин после гистерэктомии. Возраст обследованных колебался от 50 до 79 лет. Однако в июле 2002 г. спустя 5 лет после начала исследования было принято решение о досрочном его прекращении, так как по предварительным данным использование ЗГТ приводило к увеличению риска инвазивного рака молочной железы и ИБС. Без проведения тщательного научного анализа эти недостоверные данные были опубликованы в средствах массовой информации.

В течение последующих 2,5 лет результаты WHI-исследования детально анализировались и обсуждались с участием ведущих специалистов и экспертов. Это позволило исполнительному комитету Международной ассоциации по менопаузе (IMS) прийти к заключению, которое изложено в «Позиции исполнительного комитета IMS» и представлено в современных практических рекомендациях по применению ЗГТ в период пери- и постменопаузы (Экспертная рабочая группа Международного общества по менопаузе, 2004 г., Люцерн, Швейцария) [40].

Согласно этим рекомендациям, показаниями к проведению ЗГТ в период пери- и постменопаузы являются:

1. Наличие климактерических расстройств (приливы жара, потливость, бессонница, сердцебиение, слабость, раздражительность, нервозность, подавленность настроения).

2. Атрофические изменения в урогенитальном тракте, следствием которых являются сухость во влагалище, диспареуния, учащенное и непроизвольное мочеиспускание. При назначении ЗГТ только по поводу этих расстройств препаратами выбора являются местные низкодозированные средства.

3. Профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия климактерических симптомов. У женщин без климактерических симптомов ЗГТ может быть первой фазой длительной программы профилактики/лечения остеопороза с последующим использованием селективных модуляторов рецепторов эстрогенов и/или бисфосфонатов и терипаратида по показаниям.

4. Преждевременная менопауза. Женщины с преждевременной менопаузой должны получать ЗГТ, по крайней мере, до среднего возраста наступления менопаузы (51 год).

При отсутствии менопаузальных симптомов только с целью профилактики ССЗ или деменции ЗГТ не назначается.

Оптимальные сроки назначения ЗГТ — пременопауза и ранняя постменопауза (в течение первых 5 лет после последней менструации), когда частота и выраженность жалоб максимальны и не упущено время для профилактических эффектов ЗГТ. «Начало гормональной терапии в период пременопаузы обеспечивает профилактику таких осложнений климактерия, как переломы и заболевания сердца», так называемое «окно возможностей» [7].

В настоящее время СД не является противопоказанием к проведению ЗГТ, а общие рекомендации по использованию ЗГТ у данной категории женщин не отличаются от таковых для их здоровых сверстниц. Однако имеются определенные ограничения в выборе препаратов для ЗГТ — следует использовать нейтральный в метаболическом отношении гестагеновый компонент и желателен парентеральный путь введения препаратов для ЗГТ.

По данным Программы медицинского обслуживания Северной Калифорнии (Kaiser Permanente Medical Care Program of Northern California), женщины с СД2, использующие ЗГТ в менопаузе, имеют более низкий уровень гликированного гемоглобина, чем женщины этой же возрастной группы без нарушения углеводного обмена, причем независимо от возраста, этнической принадлежности, массы тела, сахарпонижающей терапии, стажа СД [19]. Данные другого исследования свидетельствуют, что на фоне ЗГТ у пациенток отмечено снижение массы тела, улучшение показателей липидограммы крови и снижение уровня гликированного гемоглобина после 6 мес лечения [32]. Эстрогензамещающая терапия уменьшает уровень гликированного гемоглобина, снижает уровень липидов сыворотки крови в период менопаузы у женщин с СД2 [8, 20]. Следует отметить, что снижение уровня гликированного гемоглобина подразумевает уменьшение риска развития осложнений СД (как микро-, так и макрососудистых). Благоприятное действие эстрадиола обусловлено, возможно, улучшением чувствительности тканей к инсулину и связано, вероятно, с супрессией глюкогенеза печенью [27].

Учитывая неоднократно продемонстрированные в исследованиях многосторонние благоприятные эффекты ЗГТ в климактерический период, Американская коллегия врачей рекомендовала назначать этот вид лечения всем женщинам при отсутствии у них противопоказаний. Особое внимание обращается на женщин с повышенным риском развития ИБС, к которым можно отнести и женщин с СД2 и ожирением.

У 50—80% женщин с СД2 имеется ожирение, которое является независимым фактором риска развития ИБС. Повышенный риск возникновения ИБС при СД связан как с наличием основного заболевания, так и с более частой встречаемостью факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы при данной патологии. Одной из вероятных причин ускоренного развития атеросклероза у больных СД считают как количественные, так и качественные изменения липидного спектра крови. Выраженность диабетической дислипидемии (в первую очередь гипертриглицеридемии) у женщин с СД2 в первую очередь связана с наличием гиперинсулинемии и инсулинорезистентности (Y. Homma и соавт. 1995; T. Nordt и соавт., 1995; G. Howard и соавт., 1996). При этом следует также отметить, что каждые 10 кг избыточной массы тела увеличивают систолическое артериальное давление на 3,0 мм рт.ст., а диастолическое — на 2,3 мм рт. ст. [29].

В консенсусах европейских и российских кардиологов и гинекологов (2007, 2008) на основании данных Фремингемского исследования и крупного наблюдательного исследования здоровья медсестер (Nurses Health Study) констатирован серьезный факт: у женщин с СД риск развития ССЗ в период пери- и постменопаузы возрастает в 3—7 раз по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста [6, 14, 15, 39].

В настоящее время благоприятное действие ЗГТ на показатели липидного обмена у здоровых женщин было также продемонстрировано и у женщин с СД2. Так, применение ЗГТ у женщин с СД2 в период постменопаузы приводило к уменьшению уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и повышению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности [12]. Однако последнее было менее выражено, чем у здоровых женщин того же возраста [34].

Проведение ЗГТ в пероральном режиме может сопровождаться и увеличением уровня триглицеридов в сыворотке крови. А у женщин с СД2 и ожирением выявляется более частая встречаемость гипертриглицеридемии до назначения патогенетической терапии половыми стероидами [13].

СД2 сопровождается неблагоприятными отклонениями в системе гемостаза. Это проявляется повышением адгезии и агрегации тромбоцитов, увеличением содержания фибриногена, факторов V, VII и VIII в плазме, дисбалансом комплекса тромбин—антитромбин, увеличением концентрации ингибитора активатора плазминогена-1, что естественно способствует тромбообразованию. Однако имеющиеся в настоящее время немногочисленные данные о влиянии ЗГТ на систему гемостаза у женщин с СД2 свидетельствуют об улучшении показателей фибринолиза на фоне ее применения [16].

В связи с вышеперечисленным подбор компонентов для ЗГТ у женщин с СД2 и ожирением должен быть индивидуальным с целью нивелирования неблагоприятных биологических эффектов действия половых стероидов на липидный спектр крови, систему гемокоагуляции/фибринолиза и для достижения положительных результатов.

Биологически доступный эстроген дает кардиопротективный эффект (через углеводный, липидный обмен, систему гемостаза). Эффект осуществляется как посредством влияния на снижение факторов риска ССЗ, так и за счет улучшения функционирования эндотелия сосудов (путем активации синтеза оксида азота и простациклина, способствуя снижению резистентности сосудов). При этом фармакокинетика экзогенного эстрадиола такова, что физиологическая ЗГТ возможна только при использовании парентеральных форм [9].

Способность абсорбировать половые стероиды индивидуальна и зависит от распределения эстрогеновых рецепторов и от их аффинности к экзогенному эстрадиолу при участии эндотелия сосудов. По современным данным, эстрогены могут оказывать прямое влияние на накопление гликогена в печени, уменьшать секрецию глюкагона и усиливать чувствительность мышц к поглощению глюкозы, нивелируя проявления инсулинорезистентности. При трансдермальном пути введения эстрогенов (при отсутствии первичного прохождения через печень) отрицательных изменений углеводного обмена, не происходит как и увеличения массы тела [22]. Также в отличие от пероральных форм терапевтические дозы трансдермальных эстрогенов не приводят к увеличению уровня эстрона, триглицеридов, ангиотензина и не снижают уровень антитромбина III [26].

Важно отметить, что влияние ЗГТ на углеводный и липидный обмен зависит не только от дозы и химической формулы эстрогена, а также от способа их введения, но и от наличия или отсутствия в режиме ЗГТ прогестагенового компонента.

В настоящее время женщинам с интактной маткой при проведении ЗГТ в пери- и постменопаузе необходимо назначение гестагена в течение 10—14 дней с целью предотвращения развития гиперпластического процесса эндометрия. Оптимальный режим ЗГТ для женщин в постменопаузе — непрерывное назначение гестагенов, что приводит к атрофии эндометрия и к отсутствию нежелательных кровотечений отмены. Причем для снижения частоты гиперплазии эндометрия более важна продолжительность приема гестагенов, чем их суточная доза. При этом низкие дозы и циклический прием гестагенов позволяют уменьшить их негативное влияние на показатели липидного спектра в крови [32].

В настоящее время считается, что прогестерон связывается с цитолитическими рецепторами β-клеток поджелудочной железы. Прогестерон и гестагены могут способствовать возникновению инсулинорезистентности в периферических тканях за счет уменьшения поглощения глюкозы скелетной мускулатурой и захвата глюкозы липидами [3]. Микронизированный натуральный прогестерон не взаимодействует с эстрогеном и может использоваться как перорально, так и парентерально. У женщин в период постменопаузы микронизированный прогестерон в оптимальных для данного периода дозах не снижает уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, не влияет на метаболизм глюкозы и не устраняет благоприятное влияние эстрогенов на артериальную стенку. Положительным является и его антиальдостероновый эффект, антиандрогенный эффект за счет блокады 5α-редуктазы и взаимодействия с рецепторами тестостерона в эндометрии, нейропротективное воздействие, благотворное влияние на настроение и сон [3, 4].

Медроксипрогестерона ацетат (МПА) и левоноргестрел в пероральной форме оказывают негативное влияние на углеводный обмен — приводят к ухудшению толерантности к глюкозе, и поэтому у женщин с ожирением и/или с СД2, находящихся на пероральной сахарпонижающей терапии, к использованию запрещены [23]. Норэтистерона ацетат оказывает нейтральное действие по отношению к углеводному обмену и может использоваться у данной категории больных в краткосрочном режиме (не более 12 мес), с реализацией в дальнейшем его неблагоприятных андрогенных эффектов. Биологические эффекты вышеуказанных прогестагенов значительно отличаются от таковых микронизированного прогестерона. Это особенно показательно при сравнении МПА и микронизированного натурального прогестерона. МПА снижает благоприятное влияние ЗГТ на липидный спектр крови и ухудшает периферическую функцию инсулина [32].

В 2005 г. в исследовании C. Sites и соавт. [35] было показано обратимое появление инсулинорезистентности у части женщин во время проведения ЗГТ (конъюгированные эстрогены + МПА) в течение 2 лет. В исследование были включены 66 женщин в постменопаузе в возрасте 51,6±3,9 года с ИМТ 24,9±3,2 кг/м². В течение 2 лет исследования 1-я группа получала 0,625 мг конъюгированных эстрогенов и 2,5 мг МПА, 2-я группа — плацебо. В группе женщин, находившихся на ЗГТ, у 17% через 6 мес использования терапии было отмечено появление инсулинорезистентности. Однако по окончании лечения чувствительность тканей к инсулину в данной группе женщин возвратилась к исходной.

Дидрогестерон (ретропрогестерон) по химической структуре и фармакологическому действию является аналогом натурального прогестерона, но в отличие от него имеет предсказуемую биоактивность после приема внутрь. Дидрогестерон обладает исключительно прогестагенной активностью и лишен анаболических или андрогенных эффектов, а также глюкокортикоидных свойств. Следовательно, дидрогестерон не устраняет протективного действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, что имеет определенные преимущества при назначении этого препарата женщинам с СД и ожирением без гипертриглицеридемии.

Новое, четвертое поколение гестагенов представлено дроспиреноном — особым гестагеном, обладающим прогестероновым, антиминералокортикоидным и антиандрогенным свойствами, положительно влияющим на липидный спектр крови, снижающим артериальное давление и не влияющим на углеводный обмен [10, 18, 40]. В исследовании R. Preston и соавт. [30] было показано, что 2 мг дроспиренона в комбинации с 17β-эстрадиолом достоверно снижают как систолическое, так и диастолическое артериальное давление, однако исследование было проведено на группе женщин в постменопаузе с установленным диагнозом «артериальная гипертензия I стадии» без эндокринопатий. В другом исследовании [31] показано, что применение дроспиренонсодержащего препарата Анжелик для ЗГТ у женщин с СД2 в постменопаузе приводит к значимому снижению артериального давления. При этом следует подчеркнуть, что Анжелик не является препаратом для лечения артериальной гипертензии, и у женщин с данной патологией препарат должен назначаться с осторожностью в сочетании с традиционными гипотензивными препаратами. В исследовании О.Р. Григорян и соавт. [2] также было показано, что препарат Анжелик является оптимальным средством, обеспечивающим дополнительные терапевтические преимущества для ведения периода постменопаузы у женщин с СД и артериальной гипертензией.

Таким образом, для проведения ЗГТ у женщин с СД предпочтительно использовать следующие гестагены: микронизированный прогестерон, ретропрогестерон — дидрогестерон, норэтистерона ацетат и дроспиренон — гестаген четвертого поколения. При этом необходимо следовать положениям:

1. Наименьшая оптимальная доза эстрогена должна быть сбалансирована пропорциональной дозой гестагена.

2. Выбранная доза эстрогена должна учитывать все потребности в сохранении здоровья женщины.

3. Для женщин с ожирением и/или нарушениями углеводного обмена выбор гестагена крайне важен. Предпочтение отдается нейтральным гестагенам.

4. Единственный путь для достижения этих целей у женщин с гипертриглицеридемией — парентеральное назначение 17β-эстрадиола в виде геля и микронизированного прогестерона (у женщин с интактной маткой).

5. Для контроля приемлемости и вариабельности абсорбции, связывания половых стероидов необходимо регулярно оценивать уровень эстрадиола и ФСГ.

Данные рекомендации в первую очередь относятся к пациенткам с ожирением и/или с гипертриглицеридемией. При этом длительность лечения и доза эстрогенового и прогестагенового компонентов должны быть подобраны индивидуально.

Пациенткам с ИМТ >40 кг/м² ЗГТ не проводится до тех пор, пока масса тела на будет снижена на 10% от исходной.

Ключевые положения

— Самоконтроль гликемии с момента дебюта СД.

— СД1 может привести к наступлению ранней менопаузы.

— Синдром поликистозных яичников в 5—10 раз повышает риск развития СД2, и примерно 1/3 женщин, страдающих этим синдромом, имеют различные нарушения углеводного обмена (НТГ).

— Избыточная масса тела/ожирение, сидячий образ жизни — важные пусковые факторы развития СД2.

— Постменопауза часто сопровождается прибавкой массы тела. Женщины, использующие ЗГТ, не отмечают прибавки массы тела по сравнению с женщинами, не применяющими ЗГТ.

— Сидячий образ жизни женщины увеличивает риск развития СД; физическая нагрузка не менее 10 ч в неделю и 30-минутная ежедневная ходьба снижают число новых случаев СД на 43%.

— ЗГТ может быть использована у женщин с СД для купирования вазомоторной клинической картины, сухости во влагалище. Отрицательного воздействия на компенсацию СД не показано. Противопоказания к назначению ЗГТ те же, что и у женщин в общей популяции.

— Рак эндометрия и маточные кровотечения у женщин в постменопаузе встречаются чаще при СД, чем в общей популяции.

— Женщины с СД1 имеют повышенный риск развития внезапных переломов и остеопороза в сравнении с общей популяцией.

При этом у женщин с СД в сочетании с какими-либо гинекологическими заболеваниями (миома матки, эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия и др.) правила по использованию ЗГТ такие же, как и для их здоровых сверстниц.

Таким образом, женщинам в климактерии с нарушениями углеводного обмена с целью коррекции менопаузальных расстройств предпочтение следует отдавать использованию эстрогенгестагенных препаратов с парентеральным путем введения эстрогенного компонента, что снижает риск ухудшений со стороны углеводного, липидного обмена, системы гемокоагуляции/фибринолиза и повышает комплаентность пациентки. Выбор режима ЗГТ должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае.