Резолюция по итогам первой рабочей встречи Научно-консультативного совета по вопросу «Актуальные проблемы вариабельности гликемии как нового критерия гликемического контроля и безопасности терапии сахарного диабета»

Авторы:
  • М. Б. Анциферов
    Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
  • Г. Р. Галстян
    Национальный медицинский центр эндокринологии», Москва, Россия
  • А. В. Зилов
    Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва, Россия
  • Александр Ю. Майоров
    Национальный медицинский центр эндокринологии», Москва, Россия
  • Т. Н. Маркова
    Городская клиническая больница №52, Москва, Россия; Московский государственный медико-стоатологический университет им. А.И.Евдокимова, Москва, Россия
  • Н. А. Демидов
    Городская больница г. Московский ДЗМ, Москва, Россия
  • О. М. Котешкова
    Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
  • Дн. Лаптев
    Национальный медицинский центр эндокринологии», Москва, Россия
  • А. В. Витебская
    Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва, Россия
  • Я. Г. Алексеева
    Ново Нордиск», Москва, Россия
  • С. И. Ставцева
    Ново Нордиск», Москва, Россия
Журнал: Проблемы эндокринологии (архив до 2020 г.). 2019;65(3): 204-211
Просмотрено: 895 Скачано: 81

Доцент А.В. Зилов представил данные ряда исследований, согласно которым стандартный подход к оценке эффективности лечения сахарного диабета (СД) по уровню HbA1c предполагает контроль среднего уровня гликемии, но не учитывает размах и частоту ее колебаний. Кроме того, традиционно используемые критерии оценки гликемического контроля [HbA1c, глюкоза плазмы натощак (ГПН) и постпрандиальная гликемия (ППГ)] имеют ограниченную информативность в отношении оценки риска неблагоприятных исходов при СД. В то же время повышенная вариабельность гликемии (ВГ) четко связана с риском развития тяжелой гипогликемии, нарушением гормонального ответа на гипогликемию и может являться предиктором нарушенного распознавания гипогликемий в долгосрочной перспективе. ВГ все чаще рассматривается как самостоятельный предиктор микро- и макрососудистых осложнений СД, общей и сердечно-сосудистой смертности при СД2 [1−3]. Наряду с избыточным гликозилированием вследствие хронической гипергликемии осложнения СД2 развиваются в результате оксидативного стресса, который активируется под влиянием гипергликемии и значительных колебаний уровня глюкозы крови [4−6]. Кроме того, выраженная ВГ, как и постпрандиальная гипергликемия, приводит к истощению функции бета-клеток и снижнгтю их массы [7−9]. Имеются данные, указывающие, что не уровень HbA1c, а именно ВГ значимо связана с известными факторами риска атеросклероза (толщина комплекса интима-медиа каротидных артерий и эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии) и отдельно — коронарного атеросклероза; ВГ индуцирует апоптоз и дисфункцию эндотелия [10]. Это позволяет предполагать, что высокая ВГ способствует развитию атеросклероза при СД2 независимо от других факторов риска. В ряде исследований продемонстрирована более сильная связь сердечно-сосудистой смертностью при СД2 с ВГ натощак, чем с уровнем ГПН [11−13]. Некоторые исследования также показывают, что ВГ является значимым предиктором смертности у пациентов в критическом состоянии независимо от средней гликемии [14].

Внедрение технологии непрерывного мониторирования уровня глюкозы крови (НМГ; Conscious glucose monitoring – CGM) позволило подробно изучить временную структуру гликемических кривых. Доказана эффективность НМГ в плане улучшения показателей гликемии, выявления ночной или ранней утренней гипергликемии (феномен «утренней зари»), скрытой и бессимптомной гипогликемии, сниженного порога чувствительности к гипогликемии, высокой ВГ и др.

Проф. Т.Н. Маркова проанализировала информативность различных критериев оценки ВГв сравнительном аспекте [15−17]. Традиционной мерой ВГ является стандартное отклонение (standard deviation – SD), характеризующее степень разброса значений гликемии (табл. 1),

Таблица 1. Основные параметры вариабельности гликемии (адаптировано из [16])
а «золотым стандартом» оценки ВГ — коэффициент вариации (coefficient of variation – CV), показывающий, какой процент от среднего значения гликемии составляет SD; CV рассчитывается по формуле: CV = SD / mean ´ 100% и при стабильном СД не превышает 36%. CV ≥ 36% свидетельствует о нестабильной гликемии [18]. Часто используемым показателем ВГ является и средняя амплитуда колебаний гликемии (mean amplitude of glycemic excursions – MAGE). MAGE обычно используется для анализа данных НМГ, тогда как SD и CV – для анализа результатов самоконтроля глюкозы крови (СКГК). Еще одним показателем ВГ является площадь под кривой (area under the curve – AUC) гипо- и гиперглиенмии Для оценки ВГ в течение суток также используется индекс непрерывного частично перекрывающегося изменения гликемии (continuous overlapping net glycemic action – CONGA), который представляет собой величину дисперсии (стандартное отклонение) разницы значений гликемии (в абсолютных величинах) в данный момент времени и n часов назад (табл. 1).

Основными преимуществами перечисленных методов оценки ВГ являются простота расчёта и отсутствие специальных требований к частоте и длительности контроля гликемии, а недостатками – ограниченная информативность, так как данные параметры не учитывают частоту колебаний гликемии и не отражают диапазон значений (гипо-, гипер- или нормогликемии), в пределах которых эти колебания происходят.

Общим «слабым местом» традиционных показателей ВГ является более сильная корреляция с гипергликемией и недостаточная чувствительность к гипогликемиям. Преодолеть ограничения традиционных методов оценки ВГ позволяет использование дополнительных критериев: индекса лабильности гликемии (lability index – LI), который позволяет выявить категорию пациентов с высоким риском тяжелой гипогликемии; индекса риска гипогликемии (low blood glucose index – LBGI), при значении которого >1,1 с достаточно высокой степенью достоверности прогнозируется риск тяжелой гипогикемии (до 57%) [19], индексп риска гипергликемии (high blood glucose index – HBGI), а также среднесуточного диапазона риска (average daily risk range – ADRR) – высоко чувствительного показателя суммарного риска гипо- и гипергликемии, позволяющего выявить категорию пациентов с высокой лабильностью гликемии [20]. Использование LI вместе со специально разработанной шкалой HYPO (учитывающей частоту, тяжесть гипогликемий и нарушение их распознавания) позволял выявить пациентов с высоким риском тяжелой гипогликемии [21].

Для оценки межсуточных колебаний (day-to-day variability) гликемии рекомендуется использовать среднюю разницу значений гликемии (mean of daily differences – MODD), измеренных в одно и то же время в течение 2-х последовательных дней; данный показатель часто используется при анализе данных СКГК [22].

Влияние различных показателей ВГ на общий риск развития гипогликемии и риск ночной гипогликемии представлен на рис. 1 [23].

Рис. 1. Относительное влияние различных показателей вариабельности гликемии на общий риск симптоматической и риск ночной симптоматической гипогликемии (через 24 нед. инсулинотерапии) (адаптировано из [23]).

Кроме перечисленных критериев оценки ВГ могут использоваться некоторые показатели метаболического контроля, например, маркеры оксидативного стресса, такие как содержание 8-изо-PGF2а в суточной моче [24], а также уровень 1,5-ангидроглюцитола (1,5-AG), характеризующий изменении уровня глюкозы в сыворотке в течение нескольких дней [25]. Однако рутинное использование данных маркеров ограничено.

Проф. Т.Н. Маркова представила и данные, демонстрирующие негативное влияние высокой ВГ на частоту и риск неблагоприятных исходов С.Д. Согласно ретроспективному анализу результатов исследований SWITCH 1 и SWITCH 2, высокая межсуточная ВГ (по ГПН) независимо от используемого базального инсулина, является значимым фактором риска гипогликемии (общий риск и риск ночной симптоматической гипогликемии) у пациентов с СД1 и СД2, а также предиктором тяжелой гипогликемии при СД1 [26]. Повышенная ВГв течение дня (суточный профиль ГК в 9 точках по данным СКГК) также значимо коррелирует с общим риском гипогликемии и риском ночной гипогликемии [27].

Дополнительный анализ данных исследования DEVOTE показал, что высокая ВГ связана с риском тяжелой гипогликемии (рис. 2),

Рис. 2. Взаимосвязь между высокой межсуточной вариабельностью ГПН и неблагоприятными исходами (адаптировано из [13]).
а также риском общей смертности [13].

Проф. Т.Н. Маркова обратила внимание участников совещания на возможное влияние препаратов и лечебной технологии (например, использование помпы) на В.Г. Известно, что при введении одной и той же дозы разных препаратов инсулина и даже одного и того же инсулина метаболические эффекты существенно различаются у разных людей и даже у одного человека. Эти различия могут быть связаны с особенностями фармакокинетики или фармакодинамики препаратов инсулина [28]. Вариабельность действия инсулина определяет вариабельность гликемии на фоне проводимой инсулинотерапии и предсказуемость терапевтического эффекта. Улучшенный фармакокинетический и фармакодинамический профиль базальных аналогов инсулина позволяет максимально точно имитировать «базальную» секрецию эндогенного инсулина в течение суток, повышает безопасность препаратов инсулина и обеспечивает возможность достижения более оптимального гликемического контроля (по HbA1c) и более строгого контроля глюкозы крови натощак путем увеличения терапевтического коридора за счет снижения риска гипогликемии (главным образом ночных и тяжелых эпизодов).

Из доступных в настоящее время базальных аналогов инсулина наиболее низкую вариабельность действия имеет деглудек [29,30]. В нескольких исследованиях (включая исследования с перекрестным дизайном) показано, что деглудек обладает значимо более низкой вариабельностью сахароснижающего действия, чем инсулинв гларгин 100 ЕД/мл и детемир. Его применение вместо других базальных инсулинов позволяет снизить повышенную ВГ [31−33]. Исследование DEVOTE подтвердило, что именно более низкая вариабельность фармакологического профиля и действия инсулина деглудек определяет снижение риска ночных и тяжелых гипогликемий и сердечно-сосудистую безопасность данного базального инсулина [34].

Во время дискуссии главный эндокринолог Троицкого и Новомосковского административного округа г. Москвы, к.м.н. Демидов Н.А. и заведующая отделением обучения и лечения диабета ГБУЗ «Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения города Москвы», к.м.н. Котешкова О.М. высказали мнение, что не следует ждать разработки международных рекомендаций по включению ВГ в критерии оценки эффективности сахароснижающей терапии. Введение В.Г. в национальные клинические рекомендации уже в краткосрочной перспективе может помочь снизить смертность, частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и связанных с ними госпитализаций, а также улучшить прогноз СД у пациентов с нестабильным гликемическим контролем или не достигших индивидуальных целей контроля из-за наличия гипогликемических состояний и высокого сердечно-сосудистого риска. Эксперты предложили разработать универсальную методику для оценки ВГ, доступную для использования в рутинной практике для повышения эффективности лечения и качества оказания медицинской помощи пациентам с СД и апробировать ее в лечебных учреждениях г. Москвы.

Проф. Галстян Г.Р. представил обзор международного консенсуса по использованию непрерывного мониторинга гликемии (International Consensus on use of continuous glucose monitoring) [35] и возможностей использования различных критериев оценки ВГ на основании данных СКГК. Он подчеркнул важность использования ВГ при оценке качества контроля гликемии, риска гипогликемии, а также при коррекции терапии в случае расхождений между фактическим уровнем HbA1c и его средним расчетным значением (рA1c). Согласно консенсусу, НМГ в сочетании с HbA1c следует рассматривать у всех пациентов с СД, получающих интенсивную инсулинотерапию и не достигающих целевой гликемии, особенно при наличии гипогликемий.

Электронный отчет амбулаторного гликемического профиля отражает ключевые показатели НМГ (табл. 2)

Таблица 2. Ключевые показатели для анализа данных непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) в отчете амбулаторного гликемического профиля (адаптировано из [32])
[36].

Проф. Галстян Г.Р. еще раз подчеркнул, что представленные предыдущими докладчиками методы оценки ВГ позволяют количественно судить о колебаниях гликемии в разных диапазонах значений и в разные временные отрезки [27]. Самым простым и распространенным методом оценки ВГ является расчет SD и CV. Использование CV (SD/mean) имеет преимущества, поскольку является относительным показателем среднего, что позволяет более точно описывать экскурсии гликемии. «Золотым стандартом» оценки ВГдолжен служить показатель MAGE. Негативные эффекты отмечаются при MAGE >3,4 ммоль/л; MAGE ≥4 ммоль/л указывает на высокую ВГ [37].

Заведующая отделением детской эндокринологии Университетской детской клинической больницы ФГАОУ ВО 1 МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России к.м.н. Витебская А.В. представила обзор особенностей достижения адекватного гликемического контроля у детей и подростков с СД 1 типа, обратив внимание на изменение потребности в инсулине в разные возрастные периоды и роль ВГ как объекта терапии у данной категории больных. Кроме того, был освещен собственный опыт улучшения контроля у пациентов путем снижения ВГ с помощью дифференцированного персонифицированного подхода к выбору техники инсулинотерапии и инсулиновых препаратов.

Во время общей дискуссии заведующий отделом прогнозирования и инноваций диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, д.м.н. Майоров А.Ю. и заведующий отделением сахарного диабета детей и подростков ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» к.м.н. Лаптев Д.Н. еще раз подчеркнули, важность использования ВГ для оценки качества гликемического контроля у пациентов с СД (включая детей и подростков).

Подводя итоги заседания, проф. Г.Р. Галстян подчеркнул, что ограничениями для использования перечисленных параметров оценки ВГ являются:

Необходимость длительного мониторирования глюкозы крови с использованием системы НМГ (оптимальная рекомендуемая длительность мониторирования 14 дней).

Необходимость контроля точности оценки НМГ путем сопоставления показателей прибора НМГ с соответствующими референсными значениями при помощи методов линейного регрессионного анализа, анализа погрешностей с использованием зон различной клинической достоверности; как следствие, необходимость сочетания НМГ с СКГК (дополнительные контрольные замеры уровня глюкозы капиллярной крови не реже 4 раз в день). При этом калибровка сама может быть причиной снижения точности результатов мониторирования гликемии.

Необходимость специального обучения врачей-эндокринологов и, при необходимости, врачей других специальностей основам интерпретации и анализа данных, а также принципам коррекции лечения на основании данных мониторинга глюкозы.

Необходимость обучения пациентов использованию НМГ с помощью структурированных программ и повышения приверженности и вовлеченности пациента в процесс лечения.

Заключение

С учетом представленной информации и международных рекомендаций, с целью улучшения качества медицинской помощи больным, снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, количества и тяжести осложнений у пациентов с С.Д. Российской Федерации, эксперты пришли к следующим выводам:

Необходимо рекомендовать использование ВГ как дополнительного критерия эффективности проводимой терапии и качества гликемического контроля наряду с определением уровня HbA1c у всех пациентов с СД 1 и 2 типа на интенсивной инсулинотерапии, не достигающих целевой гликемии, а также у пациентов на любом режиме инсулинотерапии, не достигших целей гликемии из-за наличия гипогликемических состояний.

Необходимо разработать унифицированную методику оценки ВГ, приемлемую для рутинной практики, путем сравнения различных показателей ВГ, рассчитанных с использованием стандартного метода НМГ (2, 5, 7 и 14 дней) и СКГК (с различной кратностью измерения уровня гликемии) как альтернативного вспомогательного метода.

При определении лечебной тактики и выбора предпочтительного фармакологического препарата (или комбинаций) следует учитывать особенности отдельных препаратов. Предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим минимальной вариабельностью фармакодинамического профиля и сахароснижающего эффекта в течение дня (Within – Day) и в отдельные дни (Day-to-Day).

Для повышения осведомленности врачей различных специальностей необходимо разработать структурированную программу обучения проведению, интерпретации и анализу данных НМГ, принципам использования данных мониторинга глюкозы крови и ВГ при коррекции терапии с учетом персонифицированных целей лечения СД с целью унификации и стандартизации используемых методов мониторинга гликемии в клинической практике, повышения эффективности лечения СД в РФ и повышения приверженности и вовлеченности пациента в процесс лечения.

Для обеспечение координационной, методической и образовательной деятельностей необходимо создание экспертной группы, работу которой будет координировать ФГБУ «НМИЦ эндокринологии».

Предполагается, что внедрение ВГ в качестве терапевтической цели при лечении СД позволит повысить эффективность и безопасность лечения пациентов с этим заболеванием, изменить прогноз, уменьшить общую и сердечно-сосудистую смертность, снизить частоту и выраженность тяжелых осложнений, улучшить качество жизни пациентов.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Статья является резюме заседания экспертного совета, проведенного при поддержке компании «Ново Нордиск». Компания не оказывала влияние на выбор, анализ и интерпретацию представленных в рамках заседания данных.

Благодарности: Авторы выражают благодарность Алексеевой Яне Геннадьевне за помощь при подготовке статьи. (Yana G. Alekseeva MD PhD, ORCID 0000−0002−5014−9239 SPIN4954−0700 e-mail alexeeva. jga@gmail.com)

Сведения об авторах

Анциферов Михаил Борисович, д.м.н., профессор [Mikhail B. Antsiferov, MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9944-2997; eLibrary SPIN-код: 1035-4773; e-mail: antsiferov@rambler.ru

Галстян Гагик Радикович, д.м.н., профессор [Gagik R. Galstyan, MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6581-4521; eLibrary SPIN-код: 9815-7509; e-mail: galstyangagik964@gmail.com.

Зилов Алексей Вадимович, к.м.н, доцент [Alexey V. Zilov, MD, PhD, assistant professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3494-8011; eLibrary SPIN-код: 8575-1247; e-mail: azilov@hotmail.com.

Майоров Александр Юрьевич, д.м.н. [Aleksandr Y. Mayorov, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5825-3287;

Маркова Татьяна Николаевна, д.м.н., профессор [Tatiana N. Markova, MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4882-8494; eLibrary SPIN-код: 5914-2890; e-mail: markovatn18@yandex.ru.

Лаптев Дмитрий Никитич, к.м.н. [Dmitry N. Laptev, MD, PhD]; eLibrary SPIN-код: 2419-4019; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4316-8546; e-mail: laptevdn@ya.ru.

Витебская Алиса Витальевна, к.м.н. [Alisa V. Vitebskaya, MD, PhD]; eLibrary SPIN-код: 9857-9551; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5689-0194; e-mail: dr.vitebskaya@mail.ru.

Котешкова Ольга Михайловна, к.м.н. [Olga M. Koteshkova, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8428-4116;

Демидов Николай Александрович, к.м.н. [Nikolay A. Demidov, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8289-0032; eLibrary SPIN-код: 7715-4508; e-mail: nicolay13@mail.ru.

Алексеева Яна Геннадьевна, к.м.н. [Yana G. Alekseeva, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5014-9239; eLibrary SPIN: 4954-0700 e-mail alexeeva.jga@gmail.com

Ставцева Светлана Ивановна [Svetlana I. Stavtseva, MD]; адрес: Россия, 121614 Москва, Крылатская, д.15 корп. 5 [address: 15 bld. 5, Krylatskaya street, Moscow, 121614, Russia]; e-mail: svpo@novonordisk.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Зилов А.В., Майоров А.Ю., Маркова Т.Н., Демидов Н.А., Котешкова О.М., Лаптев Д.Н., Витебская А.В., Алексеева Я.Г., Ставцева С.И. Резолюция по итогам первой рабочей встречи Научно-консультативного совета по вопросу «Актуальные проблемы вариабельности гликемии как нового критерия гликемического контроля и безопасности терапии сахарного диабета» // Проблемы эндокринологии. — 2019. — Т. 65. — №3. — С. 204-211. https://doi.org/10.14341/probl10197

Список литературы:

  1. Nalysnyk L, Hernandez-Medina М, Krishnarajah G. Glycaemic variability and complications in patients with diabetes mellitus: evidence from a systematic review of the literature. Diabetes Obes Metab. 2010;12(4):288–298. https://doi.org/10.1111/j.1463-1326.2009.01160.x.
  2. Hirakawa Y, Arima H, Zoungas S, et al. Impact of visit-to-visit glycemic variability on the risks of macrovascular and microvascular events and all-cause mortality in type 2 diabetes: the ADVANCE trial. Diabetes Care. 2014;37(8):2359–2365. https://doi.org/10.2337/dc14-0199.
  3. Hirsch IB. Glycemic variability and diabetes complications: does it matter? Of course it does! Diabetes Care. 2015;38(8):1610–1614. https://doi.org/10.2337/dc14-2898.
  4. Wentholt IM, Kulik W, Michels RP, et al. Glucose fluctuations and activation of oxidative stress in patients with type 1 diabetes. Diabetologia. 2008;51(1):183–190. https://doi.org/10.1007/s00125-007-0842-6.
  5. Siegelaar SE, Barwari T, Kulik W, et al. No relevant relationship between glucose variability and oxidative stress in well-regulated type 2 diabetes patients. J Diabetes Sci Tech. 2011;5(1):86–92. https://doi.org/10.1177/193229681100500112.
  6. Ohara M, Fukui T, Ouchi M, et al. Relationship between daily and day-to-day glycemic variability and increased oxidative stress in type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2016;122:62–70. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2016.09.025.
  7. Kohnert KD, Augstein P, Zander E, et al. Glycemic variability correlates strongly with postprandial beta-cell dysfunction in a segment of type 2 diabetic patients using oral hypoglycemic agents. Diabetes Care. 2009;32(6):1058–1062. https://doi.org/10.2337/dc08-1956.
  8. Kohnert KD, Freyse EJ, Salzsieder E. Glycaemic variability and pancreatic b-cell dysfunction. Curr Diabetes Rev. 2013;8(5):345–354. https://doi.org/10.2174/157339912802083513.
  9. Kim MK, Jung HS, Yoon CS, et al. The effect of glucose fluctuation on apoptosis and function of INS-1 pancreatic beta cells. Korean Diabetes J. 2010;34(1):47–54. https://doi.org/10.4093/kdj.2010.34.1.47.
  10. Zhang X, Xu X, Jiao X, et al. The effects of glucose fluctuation on the severity of coronary artery disease in type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Res. 2013;2013:576916. https://doi.org/10.1155/2013/576916.
  11. Muggeo M, Zoppini G, Bonora E, et al. Fasting plasma glucose variability predicts 10-year survival of type 2 diabetic patients: the Verona Diabetes Study. Diabetes Care. 2000;23(1):45–50. https://doi.org/10.2337/diacare.23.1.45.
  12. Lin CC, Li CI, Yang SY, et al. Variation of fasting plasma glucose: a predictor of mortality in patients with type 2 diabetes. Am J Med. 2012;125(4):416.e9-18. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2011.07.027.
  13. Zinman B, Marso SP, Poulter NR, et al. Day-to-day fasting glycaemic variability in DEVOTE: associations with severe hypoglycaemia and cardiovascular outcomes (DEVOTE 2). Diabetologia. 2018;61(1):48–57. https://doi.org/10.1007/s00125-017-4423-z
  14. Krinsley JS. Glycemic variability: a strong independent predictor of mortality in critically ill patients. Crit Care Med. 2008;36(11):3008–3013. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31818b38d2
  15. DeVries JH. Glucose variability: where it is important and how to measure it. Diabetes. 2013;62(5):1405–1408. https://doi.org/10.2337/db12-1610
  16. Климонтов В.В., Мякина Н.Е. Вариабельность гликемии при сахарном диабете: инструмент для оценки качества гликемического контроля и риска осложнений // Сахарный диабет. — 2014. — Т.17. — №2. — С. 76–82. https://doi.org/10.14341/dm2014276-82
  17. Bergenstal RM. Glycemic variability and diabetes complications: does it matter? Simply put, there are better glycemic markers! Diabetes Care. 2015;38(8):1615–1621. https://doi.org/10.2337/dc15-0099
  18. Monnier L, Colette C, Wojtusciszyn A, et al. Toward defining the threshold between low and high glucose variability in diabetes. Diabetes Care. 2017;40(7):832–838. https://doi.org/10.2337/dc16-1769
  19. Kovatchev BP, Cox DJ, Farhy LS, et al. Episodes of severe hypoglycemia in type 1 diabetes are preceded and followed within 48 hours by measurable disturbances in blood glucose. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4287–4292. https://doi.org/10.1210/jcem.85.11.6999
  20. Patton SR, Clements MA. Average daily risk range as a measure for clinical research and routine care. J Diabetes Sci Technol. 2013;7(5):1370–1375. https://doi.org/10.1177/193229681300700529
  21. Ryan EA, Shandro T, Green K, et al. Assessment of the severity of hypoglycemia and glycemic lability in type 1 diabetic subjects undergoing islet transplantation. Diabetes. 2004;53(4):955–962. https://doi.org/10.2337/diabetes.53.4.955
  22. Siegelaar SE, Holleman F, Hoekstra JB, DeVries JH. Glucose variability: does it matter. Endocr Rev. 2010;31(2):171–182. https://doi.org/10.1210/er.2009-0021.
  23. Qu Y, Jacober SJ, Zhang Q, et al. Rate of hypoglycemia in insulin-treated patients with type 2 diabetes can be predicted from glycemic variability data. Diabetes Technol Ther. 2012;14(11):1008–1012. https://doi.org/10.1089/dia.2012.0099
  24. Monnier L, Mas E, Ginet C, et al. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. JAMA. 2006;295(14):1681–1687. https://doi.org/10.1089/dia.2012.0099
  25. Seok H, Huh JH, Kim HM, et al. 1,5-anhydroglucitol as a useful marker for assessing short-term glycemic excursions in type 1 diabetes. Diabetes Metab J. 2015;39(2):164–170. https://doi.org/10.4093/dmj.2015.39.2.164
  26. Bailey TS, Bhargava A, DeVries JH, et al. Day-to-day variability of fasting self-measured plasma glucose (SMPG) correlates with risk of hypoglycemia in adults with type 1 (T1D) or type 2 diabetes (T2D). Diabetes. 2017;66(Suppl 1):A104-105(394-P). https://doi.org/10.2337/db17-381-663
  27. Bailey TS, Bhargava A, DeVries JH, et al. Within-day variability based on 9-point profiles correlates with risk of overall and nocturnal hypoglycemia in adults with type 1 (t1d) and type 2 diabetes (T2D). Diabetes. 2017;66(Suppl 1):A107(404-P). https://doi.org/10.2337/db17-381-663
  28. Vora J, Heise T. Variability of glucose‐lowering effect as a limiting factor in optimizing basal insulin therapy: a review. Diabetes Obes Metab. 2013;15(8):701–712. https://doi.org/10.1111/dom.12087
  29. Heise T, Hermanski L, Nosek L, et al. Insulin degludec: four times lower pharmacodynamics variability than insulin glargine under steadystate conditions in type 1 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2012;14(9):859–864. https://doi.org/10.1111/j.1463-1326.2012.01627.x
  30. Heise T, Nørskov M, Nosek L, et al. Insulin degludec: lower day-to-day and within-day variability in pharmacodynamic response compared with insulin glargine 300 U/mL in type 1 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2017;19(7):1032–1039. https://doi.org/10.1111/dom.12938
  31. Iga R, Uchino H, Kanazawa K, et al. Glycemic variability in type 1 diabetes compared with degludec and glargine on the morning injection: an open-label randomized controlled trial. Diabetes Ther. 2017;8(4):783–792. https://doi.org/10.1007/s13300-017-0269-0
  32. Takahashi H, Nishimura R, Onda Y, et al. Comparison of glycemic variability in Japanese patients with type 1 diabetes receiving insulin degludec versus insulin detemir using continuous glucose monitoring: a randomized, cross-over, pilot study. Expert Opin Pharmacother. 2017;18(4):335–342. https://doi.org/10.1080/14656566.2017.1293652
  33. Henao-Carrilloa DC, Muñoza OM, Gómeza AM, et al. Reduction of glycemic variability with degludec insulin in patients with unstable diabetes. J Clin Transl Endocrinol. 2018;12:8–12. https://doi.org/10.1016/j.jcte.2018.03.003
  34. Marso SP, McGuire DK, Zinman B, et al. Efficacy and safety of degludec versus glargine in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;377(8):723–732. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1615692
  35. Danne T, Nimri R, Battelino T, et al. International Consensus on use of continuous glucose monitoring. Diabetes Care. 2017; 40(12):1631–1640. https://doi.org/10.2337/dc17-1600
  36. Bergenstal RM, Ahmann AJ, Bailey T, et al. Recommendations for standardizing glucose reporting and analysis to optimize clinical decision making in diabetes: the Ambulatory Glucose Profile (AGP). Diabetes Technol Ther. 2013;15(3):198–211. https://doi.org/10.1089/dia.2013.0051.
  37. Su G, Mi S, Tao H, et al. Association of glycemic variability and the presence and severity of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2011;10:19. https://doi.org/10.1186/1475-2840-10-19.