Вторичная облитерация слезоотводящих путей после терапии радиоактивным йодом

Авторы:
  • В. Д. Ярцев
    ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва, Россия
  • Е. Л. Атькова
    ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва, Россия
Журнал: Проблемы эндокринологии (архив до 2020 г.). 2018;64(6): 397-401
Просмотрено: 998 Скачано: 152

Лечение заболеваний щитовидной железы при помощи радиоактивного йода стало возможным в 40-х годах XX века после получения E. Fermi изотопов йода и осуществления экспериментальных исследований, доказавших, что щитовидная железа активно захватывает йод [1]. Известно, что у первого в истории пациента, который получал лечение радиоактивным йодом по поводу дифференцированного рака щитовидной железы на протяжении 6 лет, был отмечен значительный регресс опухоли, однако по прошествии 9 лет после начала лечения пациент умер. При вскрытии был установлен анапластический рак [1, 2]. По-видимому, с этого момента проблемы, связанные с потенциальными осложнениями терапии радиоактивным йодом, стали объектом активных исследований. Несмотря на то что на сегодняшний день такая терапия проводится часто, а число осложнений невысоко, до сих пор абсолютная безопасность терапии изотопами йода не достигнута, а разработка профилактических мероприятий и способов коррекции индуцированных изменений остается актуальной задачей [3, 4].

Среди прочих известны и офтальмологические осложнения терапии радиоактивным йодом, которые требуют специального наблюдения или активного вмешательства офтальмолога.

Наиболее частым офтальмологическим осложнением такой терапии является развитие сухого кератоконъюнктивита, связанного с поражением слезных желез. Так, R. Solans и соавт. [5] показали, что это состояние формируется у четверти всех пациентов, перенесших терапию радиоактивным йодом. Сухой кератоконъюнктивит чаще всего манифестирует в ранние сроки после лечения и, как правило, является транзиторным состоянием, однако в ряде случаев выраженность его значительна, и необходимо проводить интенсивное местное лечение. Авторами также описаны случаи развития сухого кератоконъюнктивита и в более поздние сроки. C. Alexander и соавт. [6] исследовали офтальмологические осложнения в средние и поздние сроки у пациентов, получавших терапию радиоактивным йодом по поводу рака щитовидной железы, и показали, что в 23% случаев у пациентов развивался конъюнктивит; в ряде случаев пациентам было выполнено оперативное лечение, направленное на улучшение дренажной функции слезоотводящих путей.

Слезная жидкость, которую секретируют слезные железы, омывает глазную поверхность, собирается в медиальном углу глазной щели и при моргании через расположенные в верхнем и нижнем веке слезные точки и канальцы перемещается в носослезный проток, открывающийся в нижнем носовом ходе. Постоянная секреция слезной жидкости и ее непрерывное перемещение позволяют осуществлять ряд важных функций, среди которых — защитная и трофическая. Посредством слезной жидкости происходит питание роговицы, а защитная функция обеспечивается механическим удалением поллютантов с глазной поверхности, действием лизоцима и факторов специфической иммунной защиты [7]. При нарушении слезоотведения возникает застой слезной жидкости, что провоцирует вначале развитие слезотечения, а затем — хронического воспалительного процесса на глазной поверхности.

Известно, что активный захват йода осуществляется при непосредственном действии мембранного белка-котранспортера Na+/I (SLC5A5). Этот белок обнаруживают не только в щитовидной железе, но и в других тканях. Фундаментальное исследование O. Leder [8] подтвердило, что при введении радиоактивного йода он определяется, в том числе, в слизистой оболочке носа и носослезного протока. Указанный белок, ответственный за активный трансмембранный транспорт ионов I, обнаруживается в тканях слезного мешка и носослезного протока [9]. Наибольшая экспрессия этого белка отмечается именно в тех областях, которые чаще других подвергаются фиброплазии после терапии радиоактивным йодом. H. Sakahara и соавт., S. Yuoness и соавт. и M. Ali и cоавт. [10—12] с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) выявили накопление радиоактивного йода в тканях носослезного протока у пациентов после терапии радиоактивным йодом. Эти данные позволяют считать поражение слезоотводящих путей специфическим осложнением терапии радиоактивным йодом.

Первыми на проблему вторичного сужения слезоотводящих путей у пациентов после терапии радиоактивным йодом обратили внимание R. Kloos и соавт. [13]. Авторы описали развитие сужения и облитерации слезоотводящих путей у 10 пациентов, таким образом, обнаружив развитие этого состояния в 3% случаев после терапии радиоактивным йодом. У 6 пациентов для коррекции этого состояния потребовалось оперативное вмешательство, в 2 случаях повторное. У 7 пациентов нарушение слезоотведения имело двусторонний характер. Симптомами нарушения дренажной функции слезоотводящих путей, описанными авторами, были слезотечение, наличие отделяемого на веках, постоянный конъюнктивит, дакриоцистит и появление плотного образования в области слезного мешка. Эти симптомы фиксировались у пациентов в течение 6,5 мес после окончания терапии радиоактивным йодом. Минимальная доза, ассоциированная с поражением слезоотводящих путей, составила 150 мКи.

Позднее T. Shepler и соавт. [14] описали случай дакриоцистита у пациентки после терапии радиоактивным йодом. Авторы выполнили дакриоцисториностомию, проведя в дальнейшем гистологическое исследование удаленной ткани слизистой оболочки полости носа и стенки слезного мешка, которое подтвердило воспалительный характер поражения и выявило участки фиброплазии.

По данным разных авторов [13, 15—20], симптомы нарушения слезоотведения у пациентов развивались через 3—20 мес после терапии радиоактивным йодом, однако наиболее часто — через 6 мес. При двустороннем поражении вначале появлялись клинически значимые симптомы только с одной стороны [20].

Ограничения ряда исследований объясняют относительно широкий диапазон частоты встречаемости вторичной облитерации слезоотводящих путей. Так, J. Burns и соавт. [17] сообщили о развитии этого состояния у 4,6% пациентов после терапии радиоактивным йодом. В другой работе [21] нарушение слезоотведения обнаружено у 18% пациентов. Однако в первом исследовании показатель мог быть занижен (поскольку функция слезоотведения оценивалась только у пациентов, активно предъявлявших жалобы на слезотечение), а во втором исследовании он мог быть несколько завышен (поскольку для оценки дренажной функции слезоотводящих путей использовался метод лакримальной сцинтиграфии, не исключающий получение ложноположительных результатов) [22]. K. Al-Qahtani и соавт. [15] фиксировали случаи обращения с жалобами на слезотечение у пациентов, перенесших терапию радиоактивный йодом по поводу дифференцированного рака щитовидной железы. Недостаточность слезоотведения у таких пациентов была обнаружена в 2,2% случаев. F. da Fonseca и соавт. [23] сравнили частоту нарушений слезоотведения у пациентов с раком щитовидной железы, получавших и не получавших терапию радиоактивным йодом, и показали, что у пациентов после такого лечения частота сужений слезоотводящих путей составила 6,8% случаев, тогда как у пациентов контрольной группы такого осложнения отмечено не было.

M. Ali и соавт. [12] показали, что нарушения слезоотведения зависят от дозы радиоактивного йода. С помощью ОФЭКТ накопление радиоактивного йода в области носовой полости и носослезного протока было выявлено у пациентов, получавших терапию радиоактивным йодом в дозе 100 мКи (50 наблюдений) и более 150 мКи (50 наблюдений). У пациентов, получавших радиоактивный йод в большей дозе, его накопление было более выраженным, что позволило предположить и более высокий риск развития осложнений у этих пациентов. A. Fard-Esfahani и соавт. обнаружили, что у пациентов, получавших терапию радиоактивным йодом в дозе менее 300 мКи, частота развития недостаточности слезоотведения составила 7,7%, тогда как у пациентов, получавших терапию в дозе более 300 мКи, — 27,4%. При этом выраженность сужения (от развития частичной непроходимости до полной облитерации) также возрастала пропорционально дозе излучения. Сообщений о развитии клинически значимой облитерации слезоотводящих путей у пациентов, получавших терапию радиоактивным йодом в дозе ниже 150 мКи, нами не найдено.

Чаще всего для обнаружения нарушений слезоотведения достаточно клинического обследования, при котором находят увеличение размера слезного мениска, замедление теста с исчезновением красителя, регургитацию жидкости при попытке промывания слезоотводящих путей и препятствия при их зондировании [6, 13—15, 17, 20, 21, 23]. Отдельные авторы [21] пользовались лакримальной сцинтиграфией для верификации состояния дренажной функции слезоотводящих путей. Кроме того, имеются сообщения о применении визуализирующих технологий на основе рентгеновского излучения для точной локализации патологического процесса [15, 24].

При начальных стадиях сужения слезоотводящих путей возможна местная противовоспалительная терапия [13, 17]. Клинически эффективно назначение местных увлажняющих препаратов, глюкокортикостероидов, антибиотиков, противоаллергических препаратов, а также интраназальных сосудосуживающих средств. По мнению M. Ali [20], такое лечение результативно на ранних стадиях развития процесса, поскольку облитерация слезоотводящих путей формируется не одномоментно, а является исходом прогрессирования воспалительного процесса. Подробных указаний на тактику консервативного лечения пациентов с вторичными сужениями слезоотводящих путей в литературе нами не обнаружено. Можно предположить, что при коррекции таких состояний целесообразно использовать те же подходы, которые применимы у пациентов с первичными сужениями слезоотводящих путей (в частности, промывание слезоотводящих путей растворами ферментных препаратов, антибиотиками, кортикостероидами, антимикотическими препаратами, антиметаболитами и иммуномодуляторами) [25—27]. Наиболее эффективным лечением, по данным литературы [13, 14, 17, 20, 21, 23, 28—31] является хирургическая реконструкция путей слезоотведения, заключающаяся в их реканализации (баллонная дакриопластика, интубация слезоотводящих путей) и создании дакриостомы между полостью слезного мешка и полостью носа (дакриоцисториностомия или между конъюнктивальной полостью и полостью носа (лакориностомия). Эффективность оперативного лечения у таких пациентов несколько ниже, чем при первичной облитерации слезоотводящих путей.

На сегодняшний день клинических рекомендаций по профилактике осложнений, связанных с сужением слезоотводящих путей, индуцированным радиоактивным йодом, не существует. В то же время есть отдельные исследования, указывающие на то, что превентивное назначение увлажняющих глазных капель позволяет снизить риск развития этого осложнения [19]. V. Juniat и соавт. [32] рекомендуют профилактически интубировать слезоотводящие пути перед терапией радиоактивным йодом, однако число наблюдений в указанном исследовании и его дизайн не позволяют сделать обоснованных с позиций доказательной медицины выводов. M. Ali и соавт. [20] полагают, что целесообразно сосредоточиться на создании медикаментозных средств, блокирующих активность белка-котранспортера Na+/I в тканях носослезного протока, что теоретически может снизить влияние радиоактивного йода.

Заключение

По данным литературы, вторичное поражение слезоотводящих путей после терапии радиоактивным йодом является редким осложнением, которое вместе с тем в ряде случаев требует интенсивного консервативного или оперативного лечения. Известно, что само по себе слезотечение значительно снижает качество жизни. При наиболее раннем обнаружении признаков поражения слезоотводящих путей возможно проведение малоинвазивных вмешательств с высокой клинической эффективностью. Целесообразно рекомендовать пациентам консультацию офтальмолога сразу же после появления симптомов нарушения слезоотведения. Нарушение проходимости слезоотводящих путей в ряде случаев приводит к хроническому дакриоциститу, развитию флегмон слезного мешка и осложнениям со стороны глазного яблока, в том числе к формированию гнойной язвы роговицы. На сегодняшний день около 70% пациентов получают некорректное лечение по поводу слезотечения, возникшего после терапии радиоактивным йодом, тогда как установление диагноза происходит через 12 мес после возникновения заболевания [13], а в ряде случаев и в более поздние сроки [15].

Дополнительная информация

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена в рамках утвержденной научно-исследовательской работы 0511−2014−0025.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Оба автора внесли равный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Сведения об авторах

*Ярцев Василий Дмитриевич — к.м.н. [Vasily D. Yartsev, MD, PhD]; адрес: 119021, Москва, ул. Россолимо, 11а, [address: 11a, Rossolimo street, Moscow, Russia, 119021]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2990-8111; eLibrary SPIN: 4151-4946; e-mail: v.yartsev@niigb.ru

Атькова Евгения Львовна — к.м.н. [Eugenia L. Atkova, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9875-6217; eLibrary SPIN: 1186-4060; e-mail: info@eyeacademy.ru

Список литературы:

  1. Румянцев П.О., Коренев С.В. История появления терапии радиоактивным йодом. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2015. — Т. 11. — № 4. — С. 51-55. https://doi.org/10.14341/ket2015451-55
  2. Seidlin SM, Rossman I, et al. Radioiodine therapy of metastases from carcinoma of the thyroid; a 6-year progress report. J Clin Endocrinol Metab. 1949;9(11):1122-1137, Il lust. https://doi.org/10.1210/jcem-9-11-1122
  3. Lee SL. Complications of radioactive iodine treatment of thyroid carcinoma. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8(11):1277-1287. https://doi.org/10.6004/jnccn.2010.0094
  4. Van nostrand D. The benefits and risks of i-131 therapy in patients with well-differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19(12):1381-1391. https://doi.org/10.1089/thy.2009.1611
  5. Solans R, Bosch JA, Galofre P, et al. Salivary and lacrimal Gland dysfunction (Sicca Syndrome) after radioiodine therapy. J Nucl Med. 2001;42(5):738-743.
  6. Alexander C, Bader JB, Schaefer A, et al. Intermediate and long-term side effects of high-dose radioiodine therapy for thyroid carcinoma. J Nucl Med. 1998;39(9):1551-1554.
  7. Garreis F, Gottschalt M, Paulsen FP. Antimicrobial peptides as a major part of the innate immune defense at the ocular surface. Dev Ophthalmol. 2010;45:16-22. https://doi.org/10.1159/000315016
  8. Leder O. The significance of extrathyroidal radioactive iodine accumulation and secretion in clinical pathology. Histochemistry. 1982;74(4):585-588. https://doi.org/10.1007/bf00496673
  9. Morgenstern KE, Vadysirisack DD, Zhang Z, et al. Expression of sodium iodide symporter in the lacrimal drainage system: implication for the mechanism underlying nasolacrimal duct obstruction in I131-treated patients. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2005;21(5):337-344. https://doi.org/10.1097/01.iop.0000179369.75569.a8
  10. Sakahara H, Yamashita S, Suzuki K, et al. Visualization of nasolacrimal drainage system after radioiodine therapy in patients with thyroid cancer. Ann Nucl Med. 2007;21(9):525-527. https://doi.org/10.1007/s12149-007-0056-5
  11. Yuoness S, Rachinsky I, Driedger AA, Belhocine TZ. Differentiated thyroid cancer with epiphora: detection of nasolacrimal duct obstruction on I-131 Spect/Ct. Clin Nucl Med. 2011;36(12):1149-1152. https://doi.org/10.1097/Rlu.0b013e3182336016
  12. Ali MJ, Vyakaranam AR, Rao JE, et al. Iodine-131 therapy and lacrimal drainage system toxicity: nasal localization studies using whole body nuclear scintigraphy and SPECT-CT. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33(1):13-16. https://doi.org/10.1097/IOP.0000000000000603
  13. Kloos RT, Duvuuri V, Jhiang SM, et al. Nasolacrimal drainage system obstruction from radioactive iodine therapy for thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(12):5817-5820. https://doi.org/10.1210/jc.2002-020210
  14. Shepler TR, Sherman SI, Faustina MM, et al. Nasolacrimal duct obstruction associated with radioactive iodine therapy for thyroid carcinoma. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2003;19(6):479-481. https://doi.org/10.1097/01.IOP.0000092802.75899.F8
  15. Al-Qahtani KH, Al Asiri M, Tunio MA, et al. Nasolacrimal duct obstruction following radioactive iodine 131 therapy in differentiated thyroid cancers: review of 19 cases. Clin Ophthalmol. 2014;8:2479-2484. https://doi.org/10.2147/OPTH.S71708
  16. Brockmann H, Wilhelm K, Joe A, et al. Nasolacrimal drainage obstruction after radioiodine therapy: case report and a review of the literature. Clin Nucl Med. 2005;30(8):543-545. https://doi.org/10.1097/01.rlu.0000170013.84378.2a
  17. Burns JA, Morgenstern KE, Cahill KV, et al. Nasolacrimal obstruction secondary to I131 therapy. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2004;20(2):126-129. https://doi.org/10.1097/01.iop.0000117340.41849.81
  18. Fonseca FL, Lunardelli P, Matayoshi S. Lacrimal drainage system obstruction associated to radioactive iodine therapy for thyroid carcinoma. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):97-100.
  19. Sun GE, Hatipoglu B. Epiphora after radioactive iodine ablation for thyroid cancer. Thyroid. 2013;23(2):243-245. https://doi.org/10.1089/thy.2011.0186
  20. Ali MJ. Iodine-131 therapy and nasolacrimal duct obstructions: what we know and what we need to know. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2016;32(4):243-248. https://doi.org/10.1097/IOP.0000000000000647
  21. Fard-Esfahani A, Farzanefar S, Fallahi B, et al. Nasolacrimal duct obstruction as a complication of iodine-131 therapy in patients with thyroid cancer. Nucl Med Commun. 2012;33(10):1077-1080. https://doi.org/10.1097/MNM.0b013e3283570fb8
  22. Sagili S, Selva D, Malhotra R. Lacrimal scintigraphy: interpretation more art than science. Orbit. 2012;31(2):77-85. https://doi.org/10.3109/01676830.2011.648797
  23. da Fonseca FL, Yamanaka PK, Kato JM, Matayoshi S. Lacrimal system obstruction after radioiodine therapy in differentiated thyroid carcinomas: a prospective comparative study. Thyroid. 2016;26(12):1761-1767. https://doi.org/10.1089/thy.2015.0657
  24. Song H, Jeong J, Ju Koh M. Epiphora after radioactive iodine therapy in a low-risk patient. Clin Nucl Med. 2015;40(6):536-537. https://doi.org/10.1097/RLU.0000000000000717
  25. Атькова Е.Л., Федоров А.А., Резникова Л.В., и др. Пятилетний опыт использования цитологического метода в дакриологии. // Вестник офтальмологии. — 2013. — Т. 129. — № 5. — С. 104-113.
  26. Choontanom R. Probing and syringing with 3% solution of NaCl and/or 0.2 mg/ml mitomycin-C in nasolacrimal duct obstruction patients. J Med Assoc Thai. 2010;93(Suppl 6):S197-S202.
  27. Rumelt S. Primary treatment of nasolacrimal duct obstruction. J AAPOS. 2009;13(4):426; author reply 426-427. https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2009.04.003
  28. Атькова Е.Л., Федоров А.А., Ярцев В.Д., Роот А.О. Разработка оптимального способа проведения баллонной дакриопластики. // Вестник офтальмологии. — 2015. — Т. 131. — № 2. — С. 99-104. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131299-104
  29. Атькова Е.Л., Ярцев В.Д., Краховецкий Н.Н., Роот А.О. Малоинвазивные вмешательства при дакриостенозе: современные тенденции. // Вестник офтальмологии. — 2014. — Т. 130. — № 6. — С. 89-97.
  30. Белоглазов В.Г. Альтернативные варианты восстановления проходимости слезоотводящих путей. // Вестник офтальмологии. — 2006. — Т. 122. — № 1. — С. 8-12.
  31. Sweeney AR, Davis GE, Chang SH, Amadi AJ. Outcomes of endoscopic dacryocystorhinostomy in secondary acquired nasolacrimal duct obstruction: a case-control study. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2018;34(1):20-25. https://doi.org/10.1097/IOP.0000000000000841
  32. Juniat VAR, Rajak S. The use of prophylactic Nunchaku stents to reduce the risk of nasolacrimal duct obstruction in patients with midfacial tumours undergoing radiotherapy. Orbit. 2017;36(5):298-300. https://doi.org/10.1080/01676830.2017.1337182