Вторичная облитерация слезоотводящих путей после терапии радиоактивным йодом

Лечение заболеваний щитовидной железы при помощи радиоактивного йода стало возможным в 40-х годах XX века после получения E. Fermi изотопов йода и осуществления экспериментальных исследований, доказавших, что щитовидная железа активно захватывает йод [1]. Известно, что у первого в истории пациента, который получал лечение радиоактивным йодом по поводу дифференцированного рака щитовидной железы на протяжении 6 лет, был отмечен значительный регресс опухоли, однако по прошествии 9 лет после начала лечения пациент умер. При вскрытии был установлен анапластический рак [1, 2]. По-видимому, с этого момента проблемы, связанные с потенциальными осложнениями терапии радиоактивным йодом, стали объектом активных исследований. Несмотря на то что на сегодняшний день такая терапия проводится часто, а число осложнений невысоко, до сих пор абсолютная безопасность терапии изотопами йода не достигнута, а разработка профилактических мероприятий и способов коррекции индуцированных изменений остается актуальной задачей [3, 4].

Среди прочих известны и офтальмологические осложнения терапии радиоактивным йодом, которые требуют специального наблюдения или активного вмешательства офтальмолога.

Наиболее частым офтальмологическим осложнением такой терапии является развитие сухого кератоконъюнктивита, связанного с поражением слезных желез. Так, R. Solans и соавт. [5] показали, что это состояние формируется у четверти всех пациентов, перенесших терапию радиоактивным йодом. Сухой кератоконъюнктивит чаще всего манифестирует в ранние сроки после лечения и, как правило, является транзиторным состоянием, однако в ряде случаев выраженность его значительна, и необходимо проводить интенсивное местное лечение. Авторами также описаны случаи развития сухого кератоконъюнктивита и в более поздние сроки. C. Alexander и соавт. [6] исследовали офтальмологические осложнения в средние и поздние сроки у пациентов, получавших терапию радиоактивным йодом по поводу рака щитовидной железы, и показали, что в 23% случаев у пациентов развивался конъюнктивит; в ряде случаев пациентам было выполнено оперативное лечение, направленное на улучшение дренажной функции слезоотводящих путей.

Слезная жидкость, которую секретируют слезные железы, омывает глазную поверхность, собирается в медиальном углу глазной щели и при моргании через расположенные в верхнем и нижнем веке слезные точки и канальцы перемещается в носослезный проток, открывающийся в нижнем носовом ходе. Постоянная секреция слезной жидкости и ее непрерывное перемещение позволяют осуществлять ряд важных функций, среди которых — защитная и трофическая. Посредством слезной жидкости происходит питание роговицы, а защитная функция обеспечивается механическим удалением поллютантов с глазной поверхности, действием лизоцима и факторов специфической иммунной защиты [7]. При нарушении слезоотведения возникает застой слезной жидкости, что провоцирует вначале развитие слезотечения, а затем — хронического воспалительного процесса на глазной поверхности.

Известно, что активный захват йода осуществляется при непосредственном действии мембранного белка-котранспортера Na⁺/I^– (SLC5A5). Этот белок обнаруживают не только в щитовидной железе, но и в других тканях. Фундаментальное исследование O. Leder [8] подтвердило, что при введении радиоактивного йода он определяется, в том числе, в слизистой оболочке носа и носослезного протока. Указанный белок, ответственный за активный трансмембранный транспорт ионов I^–, обнаруживается в тканях слезного мешка и носослезного протока [9]. Наибольшая экспрессия этого белка отмечается именно в тех областях, которые чаще других подвергаются фиброплазии после терапии радиоактивным йодом. H. Sakahara и соавт., S. Yuoness и соавт. и M. Ali и cоавт. [10—12] с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) выявили накопление радиоактивного йода в тканях носослезного протока у пациентов после терапии радиоактивным йодом. Эти данные позволяют считать поражение слезоотводящих путей специфическим осложнением терапии радиоактивным йодом.

Первыми на проблему вторичного сужения слезоотводящих путей у пациентов после терапии радиоактивным йодом обратили внимание R. Kloos и соавт. [13]. Авторы описали развитие сужения и облитерации слезоотводящих путей у 10 пациентов, таким образом, обнаружив развитие этого состояния в 3% случаев после терапии радиоактивным йодом. У 6 пациентов для коррекции этого состояния потребовалось оперативное вмешательство, в 2 случаях повторное. У 7 пациентов нарушение слезоотведения имело двусторонний характер. Симптомами нарушения дренажной функции слезоотводящих путей, описанными авторами, были слезотечение, наличие отделяемого на веках, постоянный конъюнктивит, дакриоцистит и появление плотного образования в области слезного мешка. Эти симптомы фиксировались у пациентов в течение 6,5 мес после окончания терапии радиоактивным йодом. Минимальная доза, ассоциированная с поражением слезоотводящих путей, составила 150 мКи.

Позднее T. Shepler и соавт. [14] описали случай дакриоцистита у пациентки после терапии радиоактивным йодом. Авторы выполнили дакриоцисториностомию, проведя в дальнейшем гистологическое исследование удаленной ткани слизистой оболочки полости носа и стенки слезного мешка, которое подтвердило воспалительный характер поражения и выявило участки фиброплазии.

По данным разных авторов [13, 15—20], симптомы нарушения слезоотведения у пациентов развивались через 3—20 мес после терапии радиоактивным йодом, однако наиболее часто — через 6 мес. При двустороннем поражении вначале появлялись клинически значимые симптомы только с одной стороны [20].

Ограничения ряда исследований объясняют относительно широкий диапазон частоты встречаемости вторичной облитерации слезоотводящих путей. Так, J. Burns и соавт. [17] сообщили о развитии этого состояния у 4,6% пациентов после терапии радиоактивным йодом. В другой работе [21] нарушение слезоотведения обнаружено у 18% пациентов. Однако в первом исследовании показатель мог быть занижен (поскольку функция слезоотведения оценивалась только у пациентов, активно предъявлявших жалобы на слезотечение), а во втором исследовании он мог быть несколько завышен (поскольку для оценки дренажной функции слезоотводящих путей использовался метод лакримальной сцинтиграфии, не исключающий получение ложноположительных результатов) [22]. K. Al-Qahtani и соавт. [15] фиксировали случаи обращения с жалобами на слезотечение у пациентов, перенесших терапию радиоактивный йодом по поводу дифференцированного рака щитовидной железы. Недостаточность слезоотведения у таких пациентов была обнаружена в 2,2% случаев. F. da Fonseca и соавт. [23] сравнили частоту нарушений слезоотведения у пациентов с раком щитовидной железы, получавших и не получавших терапию радиоактивным йодом, и показали, что у пациентов после такого лечения частота сужений слезоотводящих путей составила 6,8% случаев, тогда как у пациентов контрольной группы такого осложнения отмечено не было.

M. Ali и соавт. [12] показали, что нарушения слезоотведения зависят от дозы радиоактивного йода. С помощью ОФЭКТ накопление радиоактивного йода в области носовой полости и носослезного протока было выявлено у пациентов, получавших терапию радиоактивным йодом в дозе 100 мКи (50 наблюдений) и более 150 мКи (50 наблюдений). У пациентов, получавших радиоактивный йод в большей дозе, его накопление было более выраженным, что позволило предположить и более высокий риск развития осложнений у этих пациентов. A. Fard-Esfahani и соавт. обнаружили, что у пациентов, получавших терапию радиоактивным йодом в дозе менее 300 мКи, частота развития недостаточности слезоотведения составила 7,7%, тогда как у пациентов, получавших терапию в дозе более 300 мКи, — 27,4%. При этом выраженность сужения (от развития частичной непроходимости до полной облитерации) также возрастала пропорционально дозе излучения. Сообщений о развитии клинически значимой облитерации слезоотводящих путей у пациентов, получавших терапию радиоактивным йодом в дозе ниже 150 мКи, нами не найдено.

Чаще всего для обнаружения нарушений слезоотведения достаточно клинического обследования, при котором находят увеличение размера слезного мениска, замедление теста с исчезновением красителя, регургитацию жидкости при попытке промывания слезоотводящих путей и препятствия при их зондировании [6, 13—15, 17, 20, 21, 23]. Отдельные авторы [21] пользовались лакримальной сцинтиграфией для верификации состояния дренажной функции слезоотводящих путей. Кроме того, имеются сообщения о применении визуализирующих технологий на основе рентгеновского излучения для точной локализации патологического процесса [15, 24].

При начальных стадиях сужения слезоотводящих путей возможна местная противовоспалительная терапия [13, 17]. Клинически эффективно назначение местных увлажняющих препаратов, глюкокортикостероидов, антибиотиков, противоаллергических препаратов, а также интраназальных сосудосуживающих средств. По мнению M. Ali [20], такое лечение результативно на ранних стадиях развития процесса, поскольку облитерация слезоотводящих путей формируется не одномоментно, а является исходом прогрессирования воспалительного процесса. Подробных указаний на тактику консервативного лечения пациентов с вторичными сужениями слезоотводящих путей в литературе нами не обнаружено. Можно предположить, что при коррекции таких состояний целесообразно использовать те же подходы, которые применимы у пациентов с первичными сужениями слезоотводящих путей (в частности, промывание слезоотводящих путей растворами ферментных препаратов, антибиотиками, кортикостероидами, антимикотическими препаратами, антиметаболитами и иммуномодуляторами) [25—27]. Наиболее эффективным лечением, по данным литературы [13, 14, 17, 20, 21, 23, 28—31] является хирургическая реконструкция путей слезоотведения, заключающаяся в их реканализации (баллонная дакриопластика, интубация слезоотводящих путей) и создании дакриостомы между полостью слезного мешка и полостью носа (дакриоцисториностомия или между конъюнктивальной полостью и полостью носа (лакориностомия). Эффективность оперативного лечения у таких пациентов несколько ниже, чем при первичной облитерации слезоотводящих путей.

На сегодняшний день клинических рекомендаций по профилактике осложнений, связанных с сужением слезоотводящих путей, индуцированным радиоактивным йодом, не существует. В то же время есть отдельные исследования, указывающие на то, что превентивное назначение увлажняющих глазных капель позволяет снизить риск развития этого осложнения [19]. V. Juniat и соавт. [32] рекомендуют профилактически интубировать слезоотводящие пути перед терапией радиоактивным йодом, однако число наблюдений в указанном исследовании и его дизайн не позволяют сделать обоснованных с позиций доказательной медицины выводов. M. Ali и соавт. [20] полагают, что целесообразно сосредоточиться на создании медикаментозных средств, блокирующих активность белка-котранспортера Na⁺/I^– в тканях носослезного протока, что теоретически может снизить влияние радиоактивного йода.

По данным литературы, вторичное поражение слезоотводящих путей после терапии радиоактивным йодом является редким осложнением, которое вместе с тем в ряде случаев требует интенсивного консервативного или оперативного лечения. Известно, что само по себе слезотечение значительно снижает качество жизни. При наиболее раннем обнаружении признаков поражения слезоотводящих путей возможно проведение малоинвазивных вмешательств с высокой клинической эффективностью. Целесообразно рекомендовать пациентам консультацию офтальмолога сразу же после появления симптомов нарушения слезоотведения. Нарушение проходимости слезоотводящих путей в ряде случаев приводит к хроническому дакриоциститу, развитию флегмон слезного мешка и осложнениям со стороны глазного яблока, в том числе к формированию гнойной язвы роговицы. На сегодняшний день около 70% пациентов получают некорректное лечение по поводу слезотечения, возникшего после терапии радиоактивным йодом, тогда как установление диагноза происходит через 12 мес после возникновения заболевания [13], а в ряде случаев и в более поздние сроки [15].

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена в рамках утвержденной научно-исследовательской работы 0511−2014−0025.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Оба автора внесли равный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Сведения об авторах

*Ярцев Василий Дмитриевич — к.м.н. [Vasily D. Yartsev, MD, PhD]; адрес: 119021, Москва, ул. Россолимо, 11а, [address: 11a, Rossolimo street, Moscow, Russia, 119021]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2990-8111; eLibrary SPIN: 4151-4946; e-mail: v.yartsev@niigb.ru

АтьковаЕвгенияЛьвовна — к.м.н. [Eugenia L. Atkova, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9875-6217; eLibrary SPIN: 1186-4060; e-mail: info@eyeacademy.ru