Введение
Ежегодно в России проводится более 40 тыс. операций по поводу различных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). По данным Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, тиреоидная заболеваемость в России высока, продолжает увеличиваться, и в различных регионах нашей страны она составляет от 20 до 50 случаев на 100 тыс. населения [1]. Частота послеоперационных осложнений является одним из главных критериев качества хирургической помощи [1, 2].
Одним из осложнений операций на ЩЖ является повреждение возвратного гортанного нерва, ведущее к нарушению подвижности голосовых связок, на долю которого, по данным литературы, приходится до 12% [2]. В зависимости от способов подтверждения диагноза (жалобы пациента, осмотр специалиста, различные методы исследования подвижности голосовых связок) частота повреждения возвратного гортанного нерва (ВГН) при первичных операциях на ЩЖ варьирует от 1,4 до 38,4% [3]. При условии выполнения тиреоидэктомии опытными хирургами частота травм возвратного гортанного нерва может снижаться до 1% [4]. В свою очередь, планируемый объем оперативного вмешательства на ЩЖ зависит от установленного цитологического диагноза при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии [5].
До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения о путях снижения послеоперационных осложнений. С одной стороны, онкологическая настороженность, широко распространенная при лечении заболеваний ЩЖ, ведущая к расширению объема операции, способствовала увеличению частоты интраоперационно возникших осложнений [6]. С другой стороны, развитие осложнений может напрямую зависеть не столько от заболевания ЩЖ, сколько от правильной дифференцировки тканей во время проводимого хирургического вмешательства [7].
За последние 10-летия частота послеоперационных осложнений сократилась за счет более эффективного подхода хирургов к тактике и совершенствования техники. Тем не менее в ряде случаев оперативное вмешательство чревато развитием серьезных осложнений [8, 9]. Внедрение в практику современных методов хирургического вмешательства, таких как видеоассистированная тиреоидэктомия, не всегда позволяет устранить риск возникновения осложнений [10—12]. В связи с этим возникает необходимость усовершенствования диагностики и оперативного лечения при заболеваниях ЩЖ.
Достичь высокой эффективности профилактики послеоперационных осложнений на ЩЖ возможно разными путями, но оптимальным является разработка точных анатомических ориентиров в виде интраоперационного измерения размеров ЩЖ для объективной оценки интраоперационных взаимоотношений между ЩЖ и окружающими структурами [13]. С этой целью были проведены исследования особенностей анатомо-морфологического строения ЩЖ с последующей разработкой индивидуальной экстрафасциальной диссекции тиреоидных тканей в зависимости от типа анатомического строения во время хирургических вмешательств [14—16].
Материал и методы
Проведено нерандомизированное неконтролируемое исследование: выполнено 2412 операций на ЩЖ в клинике общей хирургии ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» за период с 2000 по 2020 г., в том числе 191 (8%) резекция ЩЖ, 629 (26%) субтотальных резекций ЩЖ (СР ЩЖ), 745 (30,9%) гемитиреоидэктомий с истмусэктомией (ГТЭ с ИЭ) и 847 (35,1%) тиреоидэктомий (ТЭ). Все оперированные больные разделены на основную группу из 1683 (69,8%) пациентов и группу сравнения из 729 (30,2%) больных.
Критериями включения в группы исследования служили: возраст пациентов (от 20 до 72 лет), наличие узловых образований ЩЖ (более 2 см), компрессионный синдром при диффузном увеличении ЩЖ (объем ЩЖ более 50 мл, смещение трахеи, пищевода на 10% и более), компенсированная стадия тиреотоксикоза, цитологически подтвержденные формы рака ЩЖ. Пациенты с наличием подтвержденного пареза голосовых связок в дооперационном периоде и хронических заболеваний верхних дыхательных путей, а также больные с рецидивом заболевания в группы исследования не включались.
Критерием включения пациентов в основную группу и группу исследования стал способ хирургического вмешательства: часть пациентов основной группы с узловыми образованиями ЩЖ в количестве 917 (54,5%) пациентов были оперированы с использованием техники атравматической экстрафасциальной диссекции и резекции ЩЖ с помощью ультразвукового скальпеля (Harmonic) — патент №2357684 «Способ экстрафасциального удаления доли щитовидной железы» (А.Г. Хитарьян, Е.Г. Полтавцева, В.В. Полтавцева, Р.М. Захохов). Другая часть пациентов основной группы в количестве 766 (45,5%) человек была оперирована путем СР ЩЖ и ТЭ с применением классической методики по О.В. Николаеву или по Е.С. Драчинской с использованием ультразвукового скальпеля. Всем пациентам группы сравнения проведено хирургическое вмешательство по классической методике (субфасциально по О.В. Николаеву или по Е.С. Драчинской) без использования ультразвукового скальпеля.
По нозологическим формам первично оперированы по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ) 419 (17,4%) пациентов, узловых образований ЩЖ (УО ЩЖ) — 1402 (58,1%) пациента, рака ЩЖ (РЩЖ) — 179 (7,4%) лиц, диффузного эутиреоидного зоба (ДЭЗ) с компрессионным синдромом — 412 (17,1%) больных.
Пациентам основной группы выполняли экстрафасциальную резекцию ЩЖ, которой визуализируют возвратные гортанные нервы, паращитовидные железы при пересечении верхних и нижних щитовидных артерий. После выполнения оперативного доступа производилось интраоперационное измерение переднезаднего и поперечного размеров патологически измененной доли ЩЖ, переднезаднего размера добавочной доли ЩЖ. На основе полученных данных определялся вариант строения патологически измененной доли ЩЖ, для каждого выделенного варианта строения выполнялась оптимальная последовательность этапов операции (табл. 1).
Таблица 1. Последовательность хирургических манипуляций в зависимости от вариантов строения ЩЖ
| Варианты строения ЩЖ | Анатомо-топографические параметры | Последовательность хирургических манипуляций |
| Вариант А | Увеличенная мобильная доля ЩЖ Размер в поперечнике более 60 мм Переднезадний размер более 20 мм | 1) пересечение средней щитовидной вены; 2) визуализация ВГН; 3) пересечение сосудов нижнего полюса; 4) пересечение перешейка; 5) пересечение сосудов верхнего полюса |
| Вариант Б | Бочкообразная доля ЩЖ Поперечный и переднезадний размер свыше 60 мм | 1) пересечение перешейка; 2) пересечение верхнего полюса; 3) пересечение средней щитовидной вены; 4) визуализация ВГН; 5) пересечение нижнего полюса |
| Вариант В | Увеличенная добавочная доля выше нормы на 10—15 мм | 1) пересечение перешейка; 2) пересечение средней щитовидной вены; 3) визуализация ВГН; 4) пересечение нижнего полюса; 5) пересечение верхнего полюса |
Наиболее распространенной нозологической формой в исследуемых группах явились узловые образования ЩЖ — 1402 пациента, что составило 58,1% общего числа обследуемых (табл. 2).
Таблица 2. Количественное распределение видов оперативного лечения узловых образований ЩЖ у обследуемых пациентов
| Объем операции | Основная группа (n=987) | Группа сравнения (n=415) | Итого (n=1402) | |
| абс. (%) | абс. (%) | абс. | % | |
| Резекция ЩЖ | 83 (8,4) | 106 (25,5) | 189 | 13,5 |
| ГТЭ с ИЭ | 564 (57,1) | 164 (39,5) | 728 | 51,9 |
| СР ЩЖ | 156 (15,8) | 94 (22,7) | 250 | 17,8 |
| ТЭ | 184 (18,7) | 51 (12,3) | 235 | 16,8 |
Объем хирургического вмешательства у пациентов с диффузным эндемическим зобом (ДЭЗ) с компрессионным синдромом представлен в табл. 3.
Таблица 3. Количественное распределение видов оперативного лечения диффузного эутиреоидного зоба с компрессионным синдромом у обследуемых пациентов
| Объем операции | Основная группа (n=279) | Группа сравнения (n=133) | Итого (n=412) |
| абс. (%) | абс. (%) | абс. (%) | |
| СР ЩЖ | 79 (28,3) | 41 (30,9) | 120 (29,1) |
| ТЭ | 200 (71,7) | 92 (69,1) | 292 (70,9) |
Группу с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) составили 419 пациентов (17,4% общего числа обследуемых). Эта когорта состояла из 291 (69,5%) пациента основной группы и 128 (30,5%) пациентов группы сравнения. В данной группе наряду с ТЭ, СР ЩЖ мы выделили отдельный вид операции как предельно СР ЩЖ. Выделение нами данного хирургического вмешательства для пациентов с ДТЗ обусловлено тем, что сохранение тиреоидного остатка увеличивает риск рецидивов заболевания. Виды оперативного лечения пациентов с ДТЗ представлены в табл. 4.
Таблица 4. Количественное распределение видов оперативного лечения ДТЗ у обследуемых пациентов
| Объем операции | Основная группа (n=291) | Группа сравнения (n=128) | Итого (n=419) |
| абс. (%) | абс. (%) | абс. (%) | |
| СР ЩЖ | 62 (21,3) | 89 (69,5) | 151 (36,1) |
| Предельно СР ЩЖ | 73 (25,1) | 27 (21,1) | 100 (23,8) |
| ТЭ | 156 (53,6) | 12 (9,4) | 168 (40,1) |
Наименьшую по численности составила группа с раком ЩЖ — 179 пациентов (7,4% всего количества обследуемых). Количественное распределение видов оперативного вмешательства у данной категории пациентов представлено в табл. 5.
Таблица 5. Количественное распределение видов оперативного лечения рака ЩЖ у обследуемых пациентов
| Объем операции | Основная группа (n=126) | Группа сравнения (n=53) | Итого (n=179) |
| абс. (%) | абс. (%) | абс. (%) | |
| Резекция ЩЖ | 0 | 2 (3,8) | 2 (1,1) |
| ГТЭ с ИЭ | 7 (5,6) | 10 (18,9) | 17 (9,5) |
| СР ЩЖ | 6 (4,8) | 2 (3,8) | 8 (4,5) |
| ТЭ | 113 (89,7) | 39 (73,5) | 152 (84,9) |
Критериями оценки частоты послеоперационных осложнений служили выявленные случаи пареза и паралича голосовых связок и развитие устойчивой дисфонии (продолжительностью более 1 года после оперативного вмешательства). Контроль функции ВГН осуществляли с помощью до- и послеоперационной ларингоскопии, проводимой во всех случаях.
Статистическая обработка осуществлялась в пакете программ IBM SPSS Statistics 23 (StatSoft Inc., США) с использованием критерия Стьюдента. Статистически достоверным считался уровень p<0,05.
Результаты
На основании анализа полученных анатомо-морфологических данных ЩЖ у пациентов групп сравнения были выделены три варианта строения ЩЖ: 1) малые размеры и ее хорошая мобильность; 2) значительное увеличение переднезаднего размера доли ЩЖ более 15 мм относительно нормы — бочкообразное строение; 3) значительное увеличение добавочной доли ЩЖ более 15 мм относительно нормы.
В обеих группах сравнения по частоте преобладал первый вариант строения ЩЖ: в основной группе 59,2% (n=996) и 65,6% (n=478) в группе сравнения. Второй анатомо-морфологический вариант в основной группе встречался в 22,8% (n=384), в группе сравнения — в 21,5% случаев (n=157). Третий анатомо-морфологический вариант строения ЩЖ наблюдался в 18% (n=303) и в 12,9% (n=94) соответственно.
СР ЩЖ в группе сравнения осуществлялась намного чаще, чем в основной группе (с 8,4 до 25,5%). Наиболее часто встречающейся операцией в обеих группах была ГТЭ с ИЭ: 57,1% основной и 39,5% группы сравнения. Тенденция к радикализации операций (увеличение объема операции от заранее планируемого) в виде ТЭ отмечена в основной группе — 18,6% по сравнению с группой сравнения — 12,2%, p>0,05. Сравнимые результаты получены при оперативном объеме в виде СР ЩЖ, которая произведена в основной группе у 28,3% и в группе сравнения у 30,9% (см. табл. 3). Наибольшее распространение в основной группе больных с ДТЗ получили радикальные операции (ТЭ — 53,6% и СР ЩЖ — 69,5%). В обеих группах обследуемых с РЩЖ операцией выбора была ТЭ (89,6% пациентов основной и 73,5% групп сравнения).
В исходе всех оперативных вмешательств на ЩЖ у 54 пациентов отмечались ранние осложнения, что составило 2,2%, в том числе связанных с травматизацией ВГН — 35 (1,4%) операций. Парез гортани в основной группе наблюдался у 17 пациентов, что составило 1% числа операций в основной группе и 68% числа всех осложнений в основной группе. В группе сравнения наблюдались 18 пациентов с послеоперационным парезом гортани, что составило 2,3% числа операций в группе сравнения и 63,6% числа всех осложнений в группе сравнения. В зависимости от объема оперативного лечения частота травматизации ВГН была различной (табл. 6).
Таблица 6. Частота травматизации ВГН в зависимости от объема оперативного вмешательства
| Объем операции | Основная группа (n=1683) | Группа сравнения (n=729) | p< | Итого (n=2412) | |||
| абс. | осложнения, n=17 (%) | абс. | осложнения, n=18 (%) | абс. | осложнения, n=35 (%) | ||
| Резекция ЩЖ | 83 | 1 (1,2) | 108 | 2 (1,9) | 0,508 | 191 | 3 (1,6) |
| ГТЭ с ИЭ | 571 | 3 (0,5) | 174 | 2 (1,1) | 0,058 | 745 | 5 (0,7) |
| СР ЩЖ | 376 | 4 (1,1) | 253 | 9 (3,6) | 0,046 | 629 | 13 (2,1) |
| ТЭ | 653 | 9 (1,4) | 194 | 5 (2,6) | 0,044 | 847 | 14 (1,8) |
Осложнения, связанные с травматизацией возвратных нервов, в обеих группах отмечены преимущественно при СР ЩЖ и ТЭ (в 2,5% случаев в основной группе и в 6,2% случаев в группе сравнения), достоверность различий p<0,05 (табл. 6).
Корреляционная взаимосвязь развития послеоперационных осложнений в виде повреждений ВГН от нозологических форм заболеваний ЩЖ представлена в табл. 7.
Таблица 7. Частота послеоперационной травматизации ВГН при различных заболеваниях ЩЖ
| Нозология | Основная группа (n=1683) | Группа сравнения (n=729) | p< | ||
| абс. | осложнения, n=17 (%) | абс. | осложнения, n=18 (%) | ||
| Узловой эутиреоидный зоб | 987 | 3 (0,3) | 415 | 3 (0,7) | 0,042 |
| Диффузный эутиреоидный зоб с компрессионным синдромом | 279 | 5 (1,7) | 133 | 6 (4,5) | 0,035 |
| Диффузный токсический зоб | 291 | 4 (1,4) | 128 | 5 (3,9) | 0,044 |
| Рак ЩЖ | 126 | 4 (3,2) | 53 | 3 (5,7) | 0,581 |
Частота травматизации ВГН в группах сравнения в зависимости от патологии ЩЖ достоверно различалась (p<0,05).
Обсуждение
При оперативном лечении узловых образований ЩЖ количество операций с максимальным объемом удаляемой тиреоидной ткани (СР ЩЖ, ТЭ) в основной и сравниваемой группах существенно не изменилось (34,5 и 35%). Уменьшение числа операций в виде СР ЩЖ в основной группе (15,8%) связано с предпочтением при выборе объема операции в пользу ТЭ (18,7%), что соответствует международным подходам к хирургическому вмешательству при патологии ЩЖ [23, 27]. Значительно возросло количество операций в объеме ГТЭ с ИЭ (57,1 против 39,5%) при уменьшении СР ЩЖ, что связано с расширением объема удаляемой ткани при одиночных узлах ЩЖ.
Увеличение числа таких операций, как ТЭ (71,7%) и СР ЩЖ (28,3%) в основной группе относительно группы сравнения, отмечено при лечении ДЭЗ с компрессионным синдромом.
У больных с ДТЗ зафиксировано значительное уменьшение численности операций с сохранением тиреоидного остатка (СР ЩЖ) в основной группе (21,3 против 69,5%) и увеличение ТЭ (53,6 против 9,4%). В данной категории больных отдано предпочтение таким по объему операциям, как предельно СР ЩЖ и ТЭ. В основной группе удельный вес таких операций составил 81,6%, а в группе сравнения — 30,5%.
Основными видами оперативного лечения РЩЖ являлись операции ТЭ и СР ЩЖ: в основной группе 94,5% и в группе сравнения 77,3%, при этом предпочтение отдавалось ТЭ (89,6 и 73,5%).
Осложнения, связанные с травматизацией ВГН, встречались в 35 случаях на 2412 оперативных вмешательств, что составило 1,4% и соответствует проценту осложнений, указанных в работах некоторых авторов [25, 28]. Результаты исследования продемонстрировали снижение удельного веса осложнений в основной группе до 1% при данном показателе 2,3% в группе сравнения за счет использования усовершенствованной методики оперативного вмешательства, основанной на применении точных анатомических ориентиров интраоперационных взаимоотношений между ЩЖ и окружающими структурами и индивидуальной экстрафасциальной диссекции тиреоидных тканей в зависимости от типа анатомического строения, и использования ультразвукового скальпеля. При этом количество операций с сохранением тиреоидного остатка в основной группе было значительно меньше, а увеличение операций с объемом СР ЩЖ и ТЭ отмечено в 2,3 раза больше (см. табл. 6).
Опасность термической травмы при применении ультразвукового скальпеля минимизировалась путем применения электродов особой конфигурации, что значительно снижало вероятность латерального термического повреждения окружающих тканей. При этом учитывалось безопасное расстояние от активной бранши до нерва и ориентация самой активной бранши по отношению к нерву (пассивная бранша находится ближе к нерву, а активная бранша, соответственно, дальше).
Частота ранних послеоперационных осложнений изменилась в разрезе различных заболеваний ЩЖ. Наименьшие показатели частоты осложнений получены при оперативном лечении ДЭЗ с компрессионным синдромом с 4,5 до 1,8%. Вдвое удалось уменьшить показатели частоты травматизации ВГН у пациентов с УО ЩЖ, которая составляла в группе сравнения 0,7% и снизилась до 0,3% в основной группе. Кроме того, вдвое уменьшилась частота осложнений при лечении ДТЗ: с 3,9 до 1,4%. При оперативном лечении РЩЖ в основной группе этот показатель составил 3,2%, а в группе сравнения — 5,7%.
Заключение
Таким образом, сочетание разработанной и реализуемой в клинике общей хирургии оперативной техники выделения ВГН, основанной на типах анатомического строения ЩЖ, с использованием ультразвукового скальпеля (Harmonic), дает возможность более щадящей диссекции ЩЖ, что приводит к значимому снижению частоты послеоперационных осложнений в виде повреждения ВГН. Так, при оперативном лечении различных заболеваний ЩЖ нами показан значительный рост числа радикальных по объему операций в основной группе со значительным уменьшением частоты травматизации ВГН (в 2—3 раза).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Захохов Р.М., Журтова И.Б.
Сбор и обработка материала — Захохов Р.М., Мукаев А.А., Теуважукова Д.А.
Статистическая обработка данных — Захохов Р.М., Тлупова Т.Г., Баков З.
Написание текста — Захохов Р.М.
Редактирование — Захохов Р.М., Журтова И.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.