В соответствии с современными требованиями [1] основным направлением терапевтического контроля сахарного диабета 2-го типа (СД2) является достижение индивидуализированных целевых значений гликемического контроля, артериального давления (АД) и показателей липидного обмена.

По оценкам последнего популяционного исследования Национального комитета по здоровью США, среди больных СД целевых значений достигают по контролю гликемии — 52,5% (HbA1c<7,0%), по контролю АД — 51,1% (АД <130/80 мм рт.ст.), по контролю липидного обмена — 56,2% (ЛПНП <100 мг/дл), по контролю всех трех показателей — 18,8% больных [2].

Фармакоэпидемиологический анализ позволяет оценить региональные особенности потребления сахароснижающих средств, соответствие реальной терапевтической практики современным стандартам (включая выбор препаратов, дозовые режимы и пр.), рациональность комбинаций пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП), суммарную клиническую эффективность [3].

Для стандартизации результатов фармакоэпидемиологических исследований в части оценки адекватности используемых дозовых режимов разработана концепция DDD (Defined Daily Dose). DDD — это средняя установленная суточная доза лекарственного средства (ЛС), применяемого по его основному показанию у взрослых [4]. При анализе потребления ЛС также используют показатель назначенной (прописанной) суточной дозы (Prescribed Daily Dose — PDD). Расчет PDD основан на реальных данных, взятых из реестров оптовых закупок, баз данных национальных регистров по различным заболеваниям и пр. Особенно важным является установление причин различий между DDD и PDD (соотношение DDD/PDD). Данные о потреблении ЛС используют для выявления чрезмерного или, наоборот, недостаточного их использования [3]. В качестве критерия эффективности сахароснижающей терапии используют индивидуальный целевой уровень HbA1c, антигипертензивной терапии — индивидуальный целевой уровень АД, гиполипидемической терапии — целевые показатели липидного обмена [1].

Цель исследования — изучить реальную практику фармакотерапевтического контроля СД2 у пациентов, проживающих в Омске, за период с 2013 по 2014 г.

Проведено когортное открытое ретроспективное исследование с использованием деперсонифицированных данных фрагмента Регистра сахарного диабета, предоставленных БУЗОО «Клинический диагностический центр» (33 187 случаев назначения ПССП); 285 амбулаторных карт пациентов МУЗ Омска «Городская поликлиника № 13» с СД2, обращавшихся за медицинской помощью в 2013—2014 гг., с детальным деперсонализированным анализом сахароснижающей, антигипертензивной и гиполипидемической терапии; данных по потреблению ПССП и затратам на них в 2014 г., предоставленных Управлением по фармацевтической деятельности и производству лекарств М.З. Омской области; величин DDD [4] и PDD, рассчитанных по данным регистра диабета и амбулаторных карт.

Критерием включения было наличие СД2 с использованием ПССП для контроля гликемии. Критерием исключения являлся СД2, требующий назначения инсулина.

Выбор амбулаторных карт осуществлялся случайным методом. Если пациент соответствовал критериям включения, данные его амбулаторной карты деперсонифицировались и вносились в специально разработанную индивидуальную регистрационную карту. Анализ продолжался до тех пор, пока не было заполнено 300 индивидуальных карт. В дальнейшем 15 карт были исключены по причинам технического характера. Рациональность и эффективность проводимой терапии оценивались по соответствию современным стандартам и по достижению индивидуальных целевых уровней HbA1c, АД и липидемии.

Результаты исследования представлены: анализом данных областного Регистра сахарного диабета, включавшим оценку частоты назначений различных ПССП и их PDD, и анализом амбулаторных карт с клинико-анамнестической характеристикой пациентов, оценкой частоты назначений и дозового режима ПССП, антигипертензивных и гиполипидемических средств, характера сахароснижающей терапии (моно- или комбинированная), оценкой эффективности фармакотерапевтического контроля СД.

Общее число случаев назначения ПССП, по данным областного Регистра сахарного диабета, — 33 187. Среди назначенных ПССП присутствовали как традиционные (бигуаниды, производные сульфонилмочевины), так и «новые» (ингибиторы ДПП-4). Частота назначений групп ПССП представлена в табл. 1.

По частоте назначения лидировал препарат группы бигуанидов метформин. Вторыми были препараты сульфонилмочевины (СМ).

Представляет интерес сопоставление наших данных с результатами фармакоэпидемиологических исследований, выполненных в Москве [5] и Саратове [6] (табл. 2).

Показательно существенное увеличение назначений метформина в 2014 г. (Омск) и 2011 г. (Москва) по сравнению с данными 2005 г. (Саратов), что объясняет обратную тенденцию в динамике потребления СМ: от максимума в 2005 г. (Саратов) к минимуму в 2014 г. (Омск).

При анализе потребления отдельных производных СМ получены следующие данные (рис. 1).

Безусловным лидером на территории Омской области среди производных СМ в 2013—2014 гг. являлся гликлазид М.В. Существенной была также частота назначений микронизированного глибенкламида и глимепирида. Кроме того, нередко назначался простой гликлазид. Немикронизированная форма глибенкламида используется все реже.

Для оценки адекватности дозового режима проведен анализ соотношения PDD/DDD по каждому из назначавшихся препаратов (рис. 2).

Существенные расхождения между установленной и назначенной суточными дозами выявлены для препарата первой линии метформина, PDD которого была на 34,71% ниже установленной Центром ВОЗ. Полученные данные сравнимы с результатами исследования в Москве, где PDD метформина была ниже DDD на 35%. Акарбоза также назначалась в дозах, значительно меньших, чем установленные Центром ВОЗ.

Данные Регистра диабета согласуются с данными Управления по фармацевтической деятельности и производству лекарств М.З. Омской области о затратах средств бюджета на лекарственное обеспечение декретированных (льготных) категорий больных СД2 в 2014 г. (табл. 3).

Проанализировано 285 амбулаторных карт пациентов с СД2 (205 женщин и 80 мужчин), получавщих ПССП. Возраст пациентов колебался от 36 до 88 лет, составляя в среднем 64,1±9,5 года). «Стаж» СД колебался от 1 до 31 года, составляя в среднем 6,8±5,8 года.

Из немодифицируемых факторов риска СД2 наиболее часто встречалась отягощенная по СД2 наследственность — 97 (34%) пациентов. У 53 (25,9%) женщин в анамнезе имелось 5 и более беременностей, у 36 (17,6%) — рождение крупного плода, у 31 (15,2%) — ранняя, в том числе ятрогенная менопауза.

Частота хронических осложнений СД2 представлена в табл. 4.

У большинства пациентов (n=201, 70,5%) имелось ожирение различной степени: 1-й степени — 90 (31,6%) человек, 2-й степени — 81 (28,4%), 3-й степени — 30 (10,5%). Избыточная масса тела (ИМТ 25—29,9 кг/м²) выявлена у 73 (25,6%) пациентов. У 176 (61,7%) выявлена дислипидемия, при этом у 35 в амбулаторной карте отсутствовали показатели липидного спектра. Стеатогепатоз имел место у 14 (4,9%) пациентов, в том числе у 3 (1,1%) — стеатогепатит с минимальной клинико-биохимической активностью.

ИБС имелась у 68 (23,8%) пациентов, в том числе стенокардия напряжения различных функциональных классов — у 59 (20,7%), постинфарктный кардиосклероз — у 18 (6,3%), фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) — у 12 (4,2%), ХСН I—II стадии — у 56 (19,6%). Стентирование коронарных сосудов перенесли 5 (1,7%) пациентов. ОНМК в анамнезе отмечалось у 13 (4,5%) пациентов. У 3 (1,1%) имелся гемодинамически значимый атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Модифицируемые факторы риска микро- и макрососудистых осложнений СД2 представлены в табл. 5.

Большинство пациентов (n=206; 72,3%) имели глюкометры и проводили ежедневный самоконтроль гликемии. При этом средний показатель наиболее частой гликемии натощак, по данным дневников, составил 7,8±1,4 ммоль/л. Уровень HbA1с определялся у 217 (76,1%) пациентов. Индивидуальный целевой уровень HbA1с достигнут у 88 (40,5%) из них. Частые легкие гипогликемии на фоне лечения отмечали 3 (1,1%) пациента. О нерегулярном приеме ПССП сообщил 1 (0,3%) пациент. Не соблюдали рекомендаций по диете 15 (5,3%) пациентов. В школе сахарного диабета на базе ГП № 13 были обучены 15 (5,3%) пациентов.

При анализе частоты назначений разных групп ПССП получены следующие данные (табл. 6).

Частота назначений конкретных ПССП и назначенные среднесуточные дозы (PDD) приведены в табл. 7.

Значительное расхождение назначенных и установленных суточных доз выявлено при потреблении метформина. Прочие ПССП назначались в дозах, близких к установленным Центром ВОЗ.

Привлекает внимание достаточно высокий процент монотерапии (для сравнения: в Москве — 37,6%). В структуре монотерапии преобладал метформин. В случаях, когда препарат был противопоказан, назначались производные С.М. Варианты и частота проводимой терапии представлены в табл. 8.

Структура монотерапии СД2 представлена на рис. 3.

В структуре комбинированной терапии преобладали сочетания метформина с различными производными СМ. К этой же группе можно отнести и фиксированные комбинации метформина с производными С.М. Однако и сочетание метформина с ингибиторами ДПП-4 встречалось достаточно часто, в том числе фиксированные комбинации, что соответствует современным подходам к терапии СД2 (рис. 4).

Антигипертензивная терапия проводилась у большинства пациентов с применением препаратов всех современных групп. 10 (3,5%) пациентов не принимали антигипертензивные препараты. Целевое А.Д. на фоне терапии достигнуто у 75,8% пациентов.

При анализе частоты назначений разных групп антигипертензивных препаратов получены следующие данные (табл. 9).

Результаты анализа характера проводимой антигипертензивной терапии (моно- или комбинированная) представлены в табл. 10.

Статины назначались 112 (39,3%) пациентам. При этом целевые показатели липидемии были достигнуты у 32,3% пациентов.

Частота назначений препаратов статинов, их PDD, DDD и PDD/DDD представлена в табл. 11.

Результаты анализа частоты назначений сахароснижающей, антигипертензивной и гиполипидемической терапии и их эффективности представлены на рис. 5.

По данным регистра диабета, амбулаторных карт и сведений о льготном аптечном отпуске в Омской области, среди групп ПССП лидировал представитель бигуанидов метформин, что полностью соответствует современным подходам к лечению пациентов с СД2. Показательно значительное увеличение количества назначений метформина за последнее десятилетие, что очень важно с позиций доказательной медицины и знаний патогенеза СД2. Однако и в нашем регионе, и в Москве, до сих пор отмечается несоблюдение дозового режима, рекомендованного экспертами ВОЗ. Это не может не оказывать влияния на эффективность метформина как в монотерапии, так и в составе комбинаций ПССП.

Вторыми по частоте назначений были производные С.М. Их популярность объясняется и клинической эффективностью, и относительной дешевизной. В сравнении с данными по Москве за 2011 г. в нашем регионе потребление препаратов этой группы было существенно (почти в 2 раза) меньше, 37,65% против 72,6%. Наиболее вероятной причиной такой разницы может быть более частое назначение препаратов инсулина пациентам с СД2, однако мы не включали в исследование случаи СД2, требующие применения инсулина, и пока не можем подтвердить это предположение. Положительным моментом является преобладание среди производных СМ гликлазида МВ, в меньшей степени истощающего секреторные резервы β-клеток и не оказывающего негативного воздействия на кардиомиоциты [7, 8]. В случае потребления гликлазида МВ PDD в целом соответствовали DDD. Вторым по частоте назначений среди производных СМ был глимепирид. Препараты глибенкламида назначались значительно реже. Выявлено значительное превышение DDD для глимепирида (почти в 1,5 раза) и глибенкламида (в 1,2 раза). Это может косвенно свидетельствовать о более позднем, чем необходимо, назначении инсулина соответствующим пациентам, что зачастую объясняется и нежеланием самих пациентов.

Глиниды в нашем регионе назначаются нечасто, однако дозовый режим приближен к рекомендованному Центром ВОЗ.

Тиазолидиндионы — также одна из мало востребованных групп, однако нами выявлено довольно значительное превышение их DDD в 1,33 раза.

Ингибиторы α-глюкозидазы применяются редко, назначенные суточные дозы существенно ниже установленных ВОЗ.

При сравнении с данными московских исследователей за 2011 г. мы выявили большее количество назначений ингибиторов ДПП-4 (0,23% по данным регистра, по данным амбулаторных карт — до 10,2%, в том числе в составе комбинированной терапии), а также значительное разнообразие представителей этой группы в нашем регионе. Вероятно, это объясняется существенной временной разницей между двумя исследованиями. Важно отметить, что препараты этой группы применяются в адекватном дозовом режиме: PDD практически соответствуют DDD.

Анализ комбинированной терапии выявил высокую частоту назначений метформина и СМ, в том числе — в составе фиксированных комбинаций (всего до 72,1%). Следует отметить также значительную частоту комбинаций метформина с ингибиторами ДПП-4 (0,21%, по данным регистра, и 1,62%, по данным амбулаторных карт), что полностью соответствует современным клиническим рекомендациям.

У 40,5% пациентов анализируемой когорты был достигнут индивидуальный целевой уровень HbA1c. Однако сопоставлять наши данные с результатами московского исследования некорректно, поскольку критерии компенсации углеводного обмена в тот период были иными.

Поскольку терапевтическая цель при СД2 включает не только контроль гликемии, но и достижение целевых показателей липидного обмена и АД, мы проанализировали и эти показатели. Наилучшие результаты по частоте назначения лекарственной терапии получены в отношении ПССП: ни один из пациентов не получал лечение только диетой. Антигипертензивная терапия также проводилась у большинства пациентов, причем у 75,8% из них было достигнуто целевое А.Д. Однако препараты статинов применялись менее чем в половине случаев дислипидемии, при этом лишь у 1/3 из этих пациентов были достигнуты целевые показатели липидного обмена.

1. В структуре потребления ПССП в Омске преобладает метформин, что соответствует современным клиническим рекомендациям.

2. Назначаемые суточные дозы (PDD) метформина существенно (на 34,71%) ниже установленных центром ВОЗ. Эти данные сравнимы с результатами, полученными в Москве (35%).

3. Второе место по частоте назначений занимают препараты производных сульфонилмочевины, среди которых лидирует гликлазид МВ. PDD глимепирида и глибенкламида существенно превышают DDD, что косвенно свидетельствует о необходимости более раннего назначения препаратов инсулина этим пациентам.

4. Препараты ингибиторов ДПП-4 назначаются достаточно часто (до 10,2% в составе комбинированной терапии, в том числе в виде фиксированных комбинаций, включая сочетания с метформином), что отвечает современным рекомендациям.

5. Эффективность сахароснижающей терапии, оцениваемая по достижению индивидуального целевого уровня HbA1c, в Омске составляет 40,5%.

6. Большинство пациентов с СД2 в изученной когорте получают адекватную антигипертензивную терапию с достижением целевого АД у 75,8% больных. Препараты статинов назначаются лишь в 39,3% случаев дислипидемий при СД2, и только в 32,3% из них достигаются целевые показатели липидного обмена.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.В. Ананичева, С.В. Скальский.

Сбор и обработка материала — Е.В. Ананичева, Л.В. Шукиль, М.В. Петунина, С.А. Паручикова.

Статистическая обработка данных — Е.В. Ананичева.

Написание текста — Е.В. Ананичева, С.В. Скальский.

Редактирование — И.В. Пайманов.

Благодарности

Авторы выражают признательность О.В. Дистерговой за участие в обсуждении концепции и дизайна исследования.