Прогрессирующий рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) и его комплексное влияние на жизнь пациентов требуют широкого междисциплинарного подхода к выявлению и анализу факторов, лежащих в его основе. Важнейшей патогенетической характеристикой нарушений углеводного обмена и метаболического синдрома (МС) в целом является инсулинорезистентность (ИР), и интерес к данному явлению касается не только биомедицинских механизмов его формирования и эволюции, но также возможных взаимосвязей с социально-психологическими параметрами. На чувствительность тканей к инсулину влияют различные факторы. Прежде всего избыточная масса тела и распределение жировой ткани, а также возраст, артериальное давление, наличие дислипидемии, физическое состояние и тренированность организма, курение, ишемическая болезнь сердца, семейный анамнез по СД, и ряд соматических заболеваний. ИР является генетически детерминированным фактором приложения внешних воздействий, таких как нарушенная структура питания, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, возраст, пол (риск развития МС выше у женщин в постменопаузальном периоде), психоэмоциональные факторы, лекарственные препараты (глюкокортикоиды, никотиновая кислота, половые гормоны) [1, 2]. ИР встречается не только при СД2, но и при других заболеваниях, сопровождающихся нарушениями обмена веществ, а также более чем у 25% практически здоровых лиц без ожирения, при этом степень ее выраженности сопоставима с таковой у больных СД2 [3].
К настоящему времени наиболее изучена роль неблагоприятных социально-демографических и экономических факторов в повышении риска развития МС и И.Р. Среди значимых факторов называют финансовое благополучие человека, уровень доходов и т. д. [4—6]. Значительное количество работ посвящено взаимосвязи МС и ИР с различными переменными образа жизни, например характером питания [7—9], вредными привычками, такими как курение и злоупотребление алкоголем [10, 11]. Интересно, что обнаруженные тенденции не являются однородными. Так, отмечается, что курение можно рассматривать как более значимый предиктор МС и ИР, чем употребление спиртных напитков. В отдельных работах вообще не обнаруживается связи между последним, с одной стороны, и МС и ИР — с другой [12]. В качестве одной из значимых переменных образа жизни выступает физическая активность. Многочисленные исследования демонстрируют роль высокого уровня активности, в особенности спортивной, в снижении риска развития И.Р. Здесь между авторами обнаруживается практически полное единодушие [13—15]. Немалое внимание уделяется роли сна как особой формы поведения человека. В частности, продемонстрирована связь между нарушениями сна (его малой продолжительностью, чрезмерно поздним временем отхода ко сну), с развитием МС и ИР [16, 17].
Помимо работ, посвященных образу жизни и поведения, имеются публикации, посвященные роли неблагоприятных событий в качестве факторов риска С.Д. Таковым нередко выступает стресс [18, 19], который снижает устойчивость человека, возможность успешной адаптации организма к неблагоприятным фактором внешней среды.
Наконец, нельзя не отметить рост числа работ, посвященных исследованию ассоциаций ИР и психологического благополучия, эмоционального состояния, и более всего — тревоги и депрессии.
Взаимосвязи этих состояний с МС и ИР могут рассматриваться двояким образом.
1. Тревожные и депрессивные расстройства создают устойчивые предпосылки для снижения качества жизни. Особенно это касается избыточной массы тела и тем более ожирения, которые опасны не только как заболевания, но также как факторы стигматизации, обусловленной неблагоприятными социальными стереотипами. Социальная депривация и отвержение не только ухудшают адаптацию в обществе, но и существенно снижают психологическое благополучие человека, способствуют развитию тревоги, а в тяжелых случаях и депрессии [6, 20, 21].
2. Однако психологическое неблагополучие может быть не только следствием МС, ИР и сопряженных с ними состояний, таких как ожирение. Ряд авторов [22, 23] исследуют противоположное влияние и отмечает роль неблагоприятных эмоциональных состояний в развитии перечисленных нарушений.
Все рассмотренные выше проблемы — неблагоприятные социально-экономические и социально-демографические условия, вредные привычки, патогенное алиментарное поведение, недостаточная физическая нагрузка, нарушение сна, острый или хронический стресс и даже психологическое неблагополучие в виде тревоги или депрессии — рассматриваются как факторы самодостаточные и изолированные. При этом практически не предпринимается попыток комплексного анализа взаимосвязи данных факторов. Из наиболее полных публикаций на эту тему стоит отметить статью B. Stewart-Knox [20], посвященную анализу различных психологических факторов, связанных с МС и ИР.
Не менее серьезной проблемой является и то, что указанные факторы отражают скорее «оболочку» человека, его феноменологические проявления, но не затрагивают глубинных психологических свойств. Между тем именно глубинные личностные характеристики или порождают поверхностные феномены, такие как поведение, или опосредуют влияние внешних по отношению к человеку факторов, например социально-экономических условий.
В ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (ЭНЦ) инициировано исследование взаимосвязи ИР с глубинными (ядерными) психологическими факторами. В качестве таковых рассматриваются особенности самосознания и саморегуляции человека, поскольку именно они отвечают за конкретное его поведение, а также за социальную адаптацию, устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям, развитие неблагоприятных психических состояний, в том числе тревоги и депрессии.
Данная статья посвящена начальному этапу исследования, который может быть рассмотрен как пилотный. Его задачей является оценка наиболее общих тенденций взаимосвязи между личностными характеристиками, с одной стороны, различными аспектами образа жизни — с другой, и ИР — с третьей. Особое внимание было уделено массе тела как основной составляющей МС.
Материал и методы
В исследование включали пациентов, обращавшихся в ЭНЦ либо с имеющимся диагнозом СД2 с продолжительностью не более 5 лет, либо с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), в возрасте от 18 до 70 лет, не получающих инсулинотерапии, без выраженных осложнений СД и тяжелых сопутствующих заболеваний.
У всех пациентов определяли уровень гликированного гемоглобина (HbA
Для оценки личностных характеристик применялись следующие валидные опросники, получившие широкое распространение в психологических исследованиях, в том числе и в клинике.
1. «Стратегии преодоления стрессовых ситуаций», SACS С. Хобфолла в русскоязычной адаптации Н. Водопьяновой, Е. Старченковой. Методика направлена на выявление присущих человеку стратегий поведения в условиях стресса. Она включает такие шкалы, как ассертивные (настойчивые), агрессивные, импульсивные, асоциальные, осторожные, манипулятивные действия, избегание, а также вступление в социальный контакт и поиск социальной поддержки.
2. «Уровень субъективного контроля», УСК (Е.Ф. Бажин, Е.А. Голынкина, Л.М. Эткинд). Методика позволяет оценить субъективную локализацию контроля над собственной жизнью, т. е. уверенности человека в том, что он сам контролирует ее течение (внутренний локус контроля, или интернальность) или в том, что течение событий зависит от влияния внешних факторов (внешний локус контроля, или экстернальность). Методика включает ряд шкал: интернальность в области достижений, неудач, межличностных, производственных и семейных отношений, а также в сфере контроля собственного здоровья.
3. «Опросник самоотношения», ОСО (В.В. Столин, С.Р. Пантелеев). Предназначен для оценки различных особенностей отношения человека к самому себе, таких как самоуважение, аутосимпатия (или самопринятие), интерес к себе, ожидание положительного отношения к себе со стороны окружающих, а также ряда других параметров второго плана: уверенности в своих силах, самообвинения, способности руководствоваться в своей жизни собственными целями и решениями, способности понимать самого себя и т. д.
Для оценки образа жизни была разработана специальная анкета, позволяющая оценить особенности физического, пищевого поведения, нарушений режима сна, наличие и степень выраженности вредных привычек.
Результаты и обсуждение
В исследование на данном этапе включены 32 пациента с СД2 или НТГ в возрасте от 22 до 70 лет (в среднем 47,3±12,3 года), из них 10 мужчин.
В силу небольшого размера выборки в качестве меры описательной статистики использовали медиану (25; 75 процентиль); приводятся также средние значения со стандартным отклонением.
Выборка характеризовалась повышенной массой тела (на грани 2-й степени ожирения), тогда как медиана уровня HbA
Анализ стратегий совладания (рис. 1) показал, что респонденты в исследуемой выборке наиболее часто используют просоциальные стратегии совладания со сложными жизненными обстоятельствами. На первое место выходит вступление в социальный контакт, т. е. привлечение других людей для совместного решения проблем. Данная стратегия является одной из наиболее благоприятных, поскольку позволяет человеку, с одной стороны, сохранить собственную активность, а с другой — привлечь дополнительный социальный ресурс для совладания со стрессом.
На второе место попадает менее благоприятная стратегия — поиск социальной поддержки. В ее основе лежит либо стремление переложить ответственность за решение проблем на окружающих людей, либо желание найти поддержку у окружающих вместо реального преодоления жизненных трудностей.
Интересно, что ассертивная стратегия по частоте использования находится в исследуемой выборке лишь на 4-м месте, существенно уступая социальным по характеру стратегиям. Эта стратегия наиболее полно отражает готовность человека принять на себя ответственность за свою жизнь, а затем активно и самостоятельно добиваться достижения целей, преодолевая возникающие трудности. Следовательно, респонденты в исследуемой выборке больше надеются на социальную помощь, чем на самостоятельное совладание с проблемными ситуациями.
На последних местах оказываются стратегии, связанные с конфронтацией с окружающими, такие как асоциальные (стремление удовлетворять свои потребности без учета интереса других людей) и агрессивные действия (реакции раздражения в трудных ситуациях, обвинение окружающих). Возможно, данные результаты являются оборотной стороной просоциальной направленности исследуемых пациентов: сложно одновременно и просить помощи от окружающих, и проявлять агрессию по отношению к ним, игнорировать их интересы.
Проведенный анализ позволяет предположить, что пациенты исследуемой выборки не склонны брать на себя ответственность за собственную жизнь, предпочитая обращаться к другим людям для решения своих проблем. Для подтверждения этой гипотезы могут быть использованы результаты методики УСК. Эта методика позволяет оценить субъективный локус контроля, т. е. мнение человека о том, от чего зависят происходящие с ним события — от него самого (интернальность) или от внешних обстоятельств и окружающих людей (экстернальность).
Для полноценного анализа степени выраженности интернальности или экстернальности требуется сравнение исследуемой выборки с группой нормы, которая не использовалась в данном пилотном исследовании. Вместе с тем результаты методики могут быть представлены в стандартной шкале стенов, которая имеет известные нормативные показатели, полученные на выборке здоровых взрослых людей. Это дает определенную возможность сравнить наших респондентов с выборкой нормирования.
Среднее значение для шкалы стенов составляет 5,5 баллов, стандартное отклонение — 2 балла. Значения, находящиеся выше 7,5 балла, могут рассматриваться как высокие (интернальность, или внутренний локус контроля), а ниже 3,5 балла — как низкие (экстернальность, или внешний локус контроля).
Рис. 2 иллюстрирует тот факт, что, у респондентов в исследуемой выборке большинство показателей находится в пределах стандартного отклонения. Тем не менее очевидна общая тенденция к снижению показателей. В частности, интегральный показатель «Общая интернальность» равен 4 баллам, т. е. лишь на полбалла превышает низкое значение. А показатель интернальности в производственных (рабочих) отношениях, равный 3 баллам, уже выпадает за пределы среднего значения. Исследуемые респонденты полагают, что результаты их трудовой деятельности зависят не от них, а от внешних обстоятельств.
Поэтому в целом можно говорить о снижении субъективного локуса контроля, об ощущении собственной неспособности самостоятельно управлять своей жизнью. Это подтверждает высказанное ранее предположение о том, что изучаемые нами респонденты не в полной мере готовы брать на себя ответственность за свою жизнь, так как придают слишком большое значение влиянию внешних факторов.
Интересно, что по двум шкалам показатели несколько смещаются в сторону интернальности — по шкале достижений и межличностных отношений. Респонденты полагают, что их успехи, а также процесс их коммуникации зависят как от внешних факторов, так и от них самих, при этом придают своей роли несколько большее значение. Данные результаты можно соотнести с тем, что для совладания с трудностями они используют именно просоциальные стратегии, обращаются за помощью к окружающим. Для того чтобы добиваться чего-либо от других людей, надо уметь управлять процессом коммуникации, осознавать свое влияние на него.
Локус контроля, как и стратегии совладания, во многом зависит от того, как человек воспринимает сам себя, каково его самоотношение. Оценить такие особенности личности и самосознания человека позволяет опросник самоотношения (ОСО).
Значения данной методики представлены в виде процентильной шкалы. Процентиль — это количество людей в выборке нормирования (здоровых взрослых испытуемых), которые по данной шкале набрали столько же или меньше баллов. Соответственно данный формат представления результатов позволяет сравнивать изучаемую нами выборку с нормативной по крайней мере с точки зрения сравнений средних значений (медиан).
Как видно на рис. 3, большинство испытуемых нашей выборки оценивает себя высоко (выше 50 процентиля) почти по всем шкалам. В частности, медиана интегрального самоотношения находится на уровне 88 баллов. С одной стороны, такие результаты могут свидетельствовать о реально позитивном самоотношении.
С другой, опросник является прямым самоотчетом, подверженным искажающим влияниям. В основе высоких результатов может лежать механизм компенсации, т. е. (в данном случае) бессознательной попытки убедить себя в том, что «на самом деле я очень хорошо к себе отношусь» при реально не слишком позитивном самоотношении.
Интересно, что по шкале ожидаемого отношения другие показатели оказываются низкими, что не соответствует общей тенденции. Несмотря на то что респонденты склонны обращаться за помощью к другим людям, искать поддержки с их стороны, они чаще всего полагают, что окружающие относятся к ним негативно.
Это может представлять определенную проблему. Пациенты обследованной выборки рассчитывают не столько на свои силы, сколько на социальный ресурс, но при этом не испытывают уверенности в нем. Такое состояние может повышать уровень тревоги и депрессии.
Данное предположение нуждается в проверке на более широкой выборке с применением методик для исследования уровня выраженности стресса, тревоги и депрессии.
В цель данной статьи не входит детальный анализ взаимосвязей между различными психологическими характеристиками испытуемых и всеми метаболическими параметрами, отражающими состояние организма испытуемых. Однако здесь можно провести хотя бы предварительную оценку некоторых из этих взаимосвязей. В результате корреляционного анализа удалось выявить определенные тенденции.
Уровень HbA
Значительно более богатые и разнообразные связи были обнаружены между индексом HOMA-ИР и различными психологическими характеристиками (рис. 4). Чем выше индекс HOMA-ИР, тем ниже чувствительность к инсулину и, следовательно, выше инсулинорезистентность.
Высокие значения индекса HOMA-ИР оказались характерны для тех испытуемых, которые чаще используют неблагоприятные стратегии совладания, такие как избегание решения проблем и агрессивные действия (т.е. реакции раздражения, возникающие при столкновении с трудностями и выплескивающиеся на окружающих). В то же время обнаруживается обратная связь индекса HOMA-ИР и ассертивной стратегии (активного и целенаправленного преодоления возникающих препятствий).
Индекс HOMA-ИР имеет обратную корреляцию с интернальностью в области межличностных отношений, т. е. люди с высокой ИР ощущают свою неспособность управлять процессом коммуникации и полагают, что он зависит от других людей, а не от их собственных усилий.
Наконец, обнаруживаются многочисленные отрицательные связи индекса HOMA-ИР с особенностями самоотношения пациентов. Люди с высокой ИР отличаются более низким показателем интегрального самоотношения. Анализ отдельных компонентов самоотношения показывает, что они испытывают к себе меньшее самоуважение, недостаточно уверены в своих силах и хуже понимают себя (последняя из указанных корреляций обнаруживается только с «сырой», а не с процентильной шкалой).
Таким образом, ИР имеет множественные связи с личностными особенностями. Представляется, что психологический профиль человека с высокой ИР характеризуется снижением позитивности самоотношения, неуверенностью в собственных возможностях, особенно в сфере межличностных отношений. Данные особенности, вероятно, провоцируют отказ от активного и целенаправленного преодоления жизненных трудностей и, напротив, стремление избежать их решения, а при невозможности этого – агрессивные реакции, имеющие защитный характер и отражающие неуверенность в своих силах.
Помимо личностных характеристик, индекс HOMA-ИР коррелируется с определенными параметрами образа жизни. В частности, пациенты с высокой ИР более склонны переносить основную пищевую нагрузку на вторую половину дня (r
В то же время обнаруживаются неожиданные связи. Так, для этих пациентов характерно более раннее время утреннего пробуждения (r
Разнообразные связи были обнаружены между массой тела и различными психологическими характеристиками. Как известно, ожирение является важным этиологическим фактором развития нарушений углеводного обмена. Избыточная масса тела в сочетании со сниженной физической активностью резко увеличивают риск заболевания СД2 [26]. Так, при ожирении I степени риск СД2 увеличивается в 2 раза, II степени — в 5 раз, III степени — более чем в 10 раз [27]. Интересно, что именно масса тела, а не ИМТ, оказалась в нашем исследовании более тесно связанной с личностными свойствами. Данный феномен нуждается в более глубокой проработке в дальнейшем. На рис. 5 представлена корреляционная плеяда, на которой отражены значимые корреляции между показателем массы тела и шкалами личностных опросников.
На рис. 5 видно, что, чем выше масса тела, тем хуже самоотношение по нескольким параметрам. В частности, такой пациент не воспринимает себя как интересного человека (самоинтерес), у него отсутствует уверенность в своих силах по управлению ситуацией (самоуверенность), в силу чего он оказывается неспособным руководствоваться в жизни собственными целями (саморуководство). Данные результаты подкрепляются также отрицательной корреляцией массы тела с общим уровнем интернальности.
Масса тела оказалась также связана с количеством приемов пищи в день. Об этом свидетельствует корреляция между ответом на вопрос «Сколько у Вас приемов пищи в сутки? (минимум)» и массой тела (r
Пациенты с повышенной массой тела способны осознать свои проблемы, в том числе и свои отдельные неблагоприятные поведенческие паттерны. Так, обнаруживается корреляция между массой тела и ответами на следующие вопросы анкеты: «Считаете ли вы, что питаетесь правильно» (r
Заключение
Проведенное пилотное исследование позволяет выявить отдельные тенденции во взаимосвязи между ИР, повышенной массой тела, с одной стороны, и личностными характеристиками — с другой. Наиболее выраженные и многочисленные связи ИР и повышенной массы тела обнаружены с различными параметрами самоотношения и в несколько меньшей степени — с локусом контроля и стратегиями совладания пациентов.
Конфликт интересов отсутствует.
Исследование проведено в рамках реализации научной программы Института диабета ФГБУ ЭНЦ, поддержанной грантом Российского научного фонда (проект № 14−25−00181).