Крутиков Е.С.

ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», Симферополь, Россия

Житова В.А.

ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», Симферополь, Россия

Новые подходы к ранней диагностике микроангиопатии у больных сахарным диабетом 1-го типа

Авторы:

Крутиков Е.С., Житова В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2015;61(5): 43‑47

Прочитано: 884 раза


Как цитировать:

Крутиков Е.С., Житова В.А. Новые подходы к ранней диагностике микроангиопатии у больных сахарным диабетом 1-го типа. Проблемы эндокринологии. 2015;61(5):43‑47.
Krutikov ES, Zhitova VA. New approaches to early diagnostic of microangiopathy in patients with type 1 diabetes mellitus Influence of obesity on sperm DNA fragmentation index and outcomes of IVF programs. Problems of Endocrinology. 2015;61(5):43‑47. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ле­таль­ный слу­чай ри­но­це­реб­раль­но­го му­кор­ми­ко­за на фо­не са­хар­но­го ди­абе­та 2-го ти­па. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(3):52-58
Кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние ан­ти-NMDA-ре­цеп­тор­но­го эн­це­фа­ли­та, про­те­ка­юще­го с пси­хи­чес­ки­ми на­ру­ше­ни­ями. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):142-144
Ре­зуль­та­ты пет­ле­вой эн­дар­те­рэк­то­мии из по­вер­хностной бед­рен­ной ар­те­рии у па­ци­ен­тов с са­хар­ным ди­абе­том. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):285-293
Оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти ре­вас­ку­ля­ри­за­ции у па­ци­ен­тов с син­дро­мом ди­абе­ти­чес­кой сто­пы ме­то­дом па­ра­ин­фрак­рас­ной ок­си­мет­рии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):20-27
Осо­бен­нос­ти мик­ро­би­оты по­лос­ти рта у па­ци­ен­тов с са­хар­ным ди­абе­том 2-го ти­па на фо­не ден­таль­ной им­план­та­ции. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2024;(2):21-26
Проб­ле­ма са­хар­но­го ди­абе­та в аку­шерстве. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):25-29
Кож­ные из­ме­не­ния как воз­мож­ные кли­ни­чес­кие мар­ке­ры са­хар­но­го ди­абе­та и ме­та­бо­ли­чес­ко­го син­дро­ма. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):101-107
Эф­фек­тив­ность пре­па­ра­тов ре­ком­би­нан­тно­го ин­тер­фе­ро­на аль­фа-2b в про­фи­лак­ти­ке кан­ди­доз­ной ин­фек­ции у па­ци­ен­тов групп рис­ка. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):405-414
Оцен­ка рас­простра­нен­нос­ти ди­абе­ти­чес­кой ре­ти­но­па­тии с по­мощью двух­поль­но­го мид­ри­ати­чес­ко­го фун­дус-фо­тог­ра­фи­ро­ва­ния. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(4):60-67
Эф­фек­тив­ность Ре­ког­на­на (ци­ти­ко­лин) у па­ци­ен­тов с це­реб­ро­вас­ку­ляр­ны­ми за­бо­ле­ва­ни­ями и са­хар­ным ди­абе­том 2-го ти­па. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):23-27

Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее распространенных тяжелых заболеваний, приводящее к раннему и прогрессирующему системному поражению сосудов. Уже на начальных стадиях СД 1-го типа (СД1) выявляются обратимые функциональные нарушения сосудов микроциркуляторного русла [1]. В дальнейшем эти нарушения прогрессируют, приобретая стойкость и необратимость [2]. Как показывает практика, своевременно начатое лечение, включающее нормализацию уровня глюкозы, антиагреганты, вазопротекторы, антиоксидантные препараты, позволяет остановить развитие ангиопатии. В связи с этим возрастает актуальность разработки ранних и более эффективных методов диагностики диабетической микроангиопатии [3, 4].

В настоящее время используется ряд методов диагностики поражения сосудов микроциркуляторного русла, например: конъюнктивальная биомикроскопия (изучающая микрососуды конъюнктивы глаза), лазерная допплеровская флоуметрия (позволяющая определить уровень перфузии в 1 мм3 кожи) и компьютерная капилляроскопия (диагностирующая состояние капиллярной сети, чаще — на ногтевых валиках пальцев с помощью биомикроскопии). Конъюнктивальная биомикроскопия обладает высокой информативностью и чувствительностью. В то же время для ее выполнения необходимо дорогостоящее оборудование и временной ресурс. Выполнение лазерной допплеровской флоуметрии также невозможно без сложного и специализированного оборудования и специально обученного медицинского персонала.

Компьютерная капилляроскопия является наиболее распространенным в клинической практике методом, благодаря ее высокой информативности и неинвазивности [5, 6]. С помощью микроскопической визуализации капиллярных петель in vivo возможна объективная оценка структурных нарушений. Капилляроскопия успешно применяется для диагностики ангиопатий и у больных СД более 50 лет [7, 8]. Однако с помощью капилляроскопии удается диагностировать лишь стойкие, структурные изменения сосудов; диагностировать же изменения микроциркуляции на ранних стадиях заболевания достаточно сложно [9]. Мы решили использовать капилляроскопию для выявления ранних, функциональных сосудистых нарушений на начальных стадиях СД, предшествующих структурным. Для этого применили функциональные пробы с физическими воздействиями на верхнюю конечность, оценивая капилляроскопические показатели до и после проведения пробы, а также время их восстановления.

Цель исследования — разработка метода ранней диагностики микроангиопатии у больных СД1 на основе капилляроскопии в сочетании с функциональными пробами: окклюзией манжетой верхней конечности, пробы с холодовым и тепловым воздействиями на верхнюю конечность.

Материал и методы

Исследование выполнялось на базе терапевтического отделения 7 Городской клинической больницы Симферополя, Республика Крым. Обследовали 54 больных СД1: 25 мужчин и 29 женщин, средний возраст больных составил 24,1±3,2 года. Стаж заболевания составил в среднем 5,8±1,6 года. Больные СД1 были разделены на две группы: 1-я группа — 28 (51,6%) больных со стажем заболевания менее 5 лет; 2-я группа — 26 (48,4%), у которых длительность СД превышала 7 лет. Больные с длительностью заболевания более 10 лет в исследование не включались.

Все участники исследования подписывали информированное согласие. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского» (протокол № 3 от 12.11.14).

Больным проводили стандартное комплексное обследование, согласно алгоритмам оказания специализированной медицинской помощи больным СД [10]. Контрольная группа включала 26 практически здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту.

У всех обследованных проводили капилляроскопию с помощью цифрового микроскопа Sieta CAM-04 (Китай). Капилляроскопию в покое проводили после 15—20 мин отдыха в положении сидя. Оценивали следующие показатели: длину капиллярных петель (lкап.), диаметр артериальных (dарт.), переходных (dпер.), венозных (dвен.) отделов капилляров. Полученные результаты выражали в мкм.

Проба с окклюзией верхней конечности заключалась в наложении манжеты на плечо исследуемой руки с нагнетанием воздуха до значений, превышающих на 20—30 мм рт.ст. уровень исчезновения тонов Короткова на период 60 с. Для проведения холодовой пробы кисть руки помещали на 5 мин в воду с температурой 5—7 °С. Для тепловой пробы кисть руки погружали на 5 мин в воду с температурой 42—45 °С. После каждой пробы регистрировали время восстановления капилляроскопических показателей до исходных значений.

Статистическое значение различий между группами определяли с помощью критерия Манна—Уитни (U-тест). Критический уровень значимости (р) принимали равным 0,05. Анализ данных проводили с использованием программного пакета Statistica 8.0.

Результаты и обсуждение

Клиническое обследование пациентов с СД выявило, что все больные находились в фазе декомпенсации. Средний уровень гликированного гемоглобина составил 10,8±0,9%, что является фактором очень высокого риска развития диабетической микроангиопатии [11, 12]. У 5 больных 1-й группы и у 21 больного 2-й группы (р=0,025) отмечался повышенный уровень альбумина в моче. Экскреция альбумина у данных больных составляла соответственно 44,3±3,8 и 156±10,3 мг/сут (р=0,002). Признаки диабетический ретинопатии выявлены у 4 больных 1-й группы и у 20 — 2-й группы (р=0,015).

При капилляроскопии у 15 (58,7%) больных 1-й группы отмечалась тенденция к сужению артериальных отделов капилляров, а у 18 (64,3%) больных обнаружен периваскулярный отек (р=0,022 по сравнению с контролем), который устанавливался по наличию беловатой мутной зоны, окружавшей капиллярную петлю (табл. 1). Однако подобные изменения отмечались и в контрольной группе. У 6 (23,1%) практически здоровых людей был выявлен периваскулярный отек, а у 5 (19,2%) — умеренный спазм артериальных отделов капилляров.

Таблица 1. Показатели капилляроскопии в покое у больных СД1 и лиц контрольной группы Примечание. * — р<0,05 между группами больных и здоровых лиц; ** — р<0,05 между больными 1-й и 2-й групп.

Во 2-й группе периваскулярный отек отмечался у всех больных. При этом регистрировалось статистически значимое укорочение капиллярных петель (р=0,014 по сравнению с контролем), уменьшение диаметра артериальных (р=0,008) и умеренное расширение переходных отделов капилляров (р=0,022). Такие показатели, как длина капиллярных петель и диаметр артериальных отделов капилляров, также были меньше, чем у пациентов 1-й группы (р=0,028 и р=0,011 соответственно).

Таким образом, с помощью капилляроскопии в покое микроангиопатия диагностируется только у больных со стажем заболевания более 7 лет. Стойкие структурные изменения капилляроскопической картины у больных данной группы позволяют диагностировать диабетическую микроангиопатию и без применения функциональных проб. В то же время у больных с небольшим стажем заболевания нет убедительных данных за развитие микроангиопатий. Поэтому мы проводили функциональные пробы с физическими воздействиями на верхнюю конечность и сравнили показатели 1-й группы с таковыми в группе контроля (табл. 2).

Таблица 2. Показатели капилляроскопии при функциональных пробах у больных СД1 и в норме Примечание. * — р<0,05 между группами больных и здоровых лиц; ** — р<0,05 между показателями капилляроскопии до и после функциональной пробы.

Сначала выполнялась окклюзионная проба. В 1-й исследуемой группе после воздействия наблюдалось укорочение капиллярных петель, сужение артериальных и венозных отделов капилляров (р=0,026 и р=0,01), при этом отмечалось расширение переходных звеньев капилляров (р=0,032). Диаметры венозных и переходных отделов также отличались и от показателей в контрольной группе (р=0,021 и р=0,002 соответственно).

После холодовой пробы у больных 1-й группы отмечалось значимое сокращение длины капилляров и диаметров их артериальных отделов (р=0,012). В ряде случаев измерение размеров артериальных отделов у больных было невозможным из-за их выраженного спазма и запустевания. После холодового воздействия у больных 1-й группы отмечалось и расширение переходных отделов, причем и этот показатель отличался от контроля (р=0,005).

Тепловая проба у больных приводила к удлинению видимой части капиллярной петли (р=0,041). Однако в группе контроля после воздействия этот показатель увеличивался существеннее (р=0,008). Как в контрольной группе, так и у больных отмечалась дилатация всех отделов капиллярных петель (в наибольшей степени — венозных и переходных). При этом регистрировались капилляры линейной формы с нечеткой визуализацией их отделов. Это, вероятно, связано с гиперемией микроциркуляторного русла и возрастанием проницаемости сосудистой стенки.

После каждой пробы регистрировали время восстановления капилляроскопических показателей до исходных значений (табл. 3). У больных отмечалось удлинение времени восстановления показателей после всех проб по сравнению с контрольной группой. При этом наибольшее замедление восстановления отмечено после холодового воздействия (р=0,005).

Таблица 3. Время восстановления капилляроскопических показателей до исходных значений у больных СД1 и у здоровых лиц Примечание * — р<0,05 между группами.

Выявленные при капилляроскопии в покое умеренный спазм артериальных отделов капилляров и периваскулярный отек имеют место на ранних стадиях диабетической микроангиопатии. Как подтверждают данные литературы [13, 14], эти изменения носят нестойкий, временный характер и могут быть обусловлены повышенной активностью симпатической нервной системы, ренин-ангиотензиновой системы, эндотелиальной дисфункцией и другими факторами. Подобные изменения регистрируются и у здоровых людей. Поэтому данные признаки не могут являться диагностическими критериями микроангиопатии у больных СД на ранних этапах заболевания.

С увеличением стажа заболевания возникают клинически значимые проявления микроангиопатий (альбуминурия, признаки ретинопатии). При этом диагностируются стойкие сосудистые изменения ногтевых валиков дистальных фаланг верхних конечностей: прогрессивно снижается длина и плотность капиллярных петель, уменьшается диаметр артериальных отделов капилляров на фоне расширения переходных; появляется извитость капилляров, аневризмы, экстравазаты и др.

Для выявления нарушений микроциркуляции на ранних стадиях СД целесообразно проводить функциональные пробы с физическими воздействиями на верхнюю конечность с последующей оценкой капилляроскопических показателей и времени их восстановления.

Функциональные пробы с окклюзией, холодовым и тепловым воздействиями на верхнюю конечность у больных СД приводят к более выраженным изменениям капилляроскопической картины, чем в контроле. Это обусловлено тем, что при отсутствии структурных изменений сосудов микроциркуляторного русла, характерных для ранних стадий СД, развиваются функциональные нарушения. Возможно, это обусловлено снижением адаптационных возможностей сосудистой стенки при СД [15]. Также это может быть вызвано развитием эндотелиальной дисфункции, ранним формированием полинейропатии и гормональными изменениями [14]. Диагностически значимым является удлинение времени восстановления капилляроскопических показателей до исходных значений после проведения функциональных проб. Данный показатель изменяется уже на ранних стадиях заболевания и может быть использован в качестве диагностического критерия.

Выводы

1. У больных СД1 со стажем заболевания более 7 лет при наличии клинических проявлений микроангиопатий (альбуминурия, признаки ретинопатии) отмечаются изменения в сосудах микроциркуляторного русла: укорочение капиллярных петель, спазм артериальных, расширение переходных и венозных отделов капилляров, периваскулярный отек.

2. При стаже СД менее 5 лет у больных в некоторых случаях диагностируются умеренный спазм артериальных отделов капилляров и периваскулярный отек; сходные изменения регистрируются и у здоровых людей и, тем самым, не могут являться надежными критериями диабетической микроангиопатии.

3. Проведение функциональных проб с окклюзией, холодовым и тепловым воздействиями на верхнюю конечность позволяет выявить отличия между капилляроскопическими показателями у больных с небольшим стажем СД и в группе контроля.

4. У больных СД1 отмечается удлинение времени восстановления х капилляроскопических показателей после проведения функциональных проб. И этот показатель можно использовать в качестве диагностического критерия диабетической микроангиопатии уже на ранних стадиях заболевания.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Крутиков Е.С., Житова В.А.

Сбор и обработка материала — Житова В.А.

Статистическая обработка данных — Житова В.А.

Написание текста — Крутиков Е.С., Житова В.А.

Редактирование — Крутиков Е.С..

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.