Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дедов И.И.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Мельниченко Г.А.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Рожинская Л.Я.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Дзеранова Л.К.

Эндокринологический научный центр Минздрава РФ, Москва

Пигарова Е.А.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва

Кадашев Б.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Григорьев А.Ю.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Астафьева Л.И.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Шишкина Л.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Воронцов А.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Липатенкова А.К.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва

Воротникова С.Ю.

Эндокринологический научный центр Минздрава РФ, Москва

Инциденталомы гипофиза: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения

Авторы:

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А., Кадашев Б.А., Григорьев А.Ю., Астафьева Л.И., Шишкина Л.В., Воронцов А.В., Липатенкова А.К., Воротникова С.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2015;61(3): 57‑68

Просмотров: 969

Загрузок: 31

Как цитировать:

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А., Кадашев Б.А., Григорьев А.Ю., Астафьева Л.И., Шишкина Л.В., Воронцов А.В., Липатенкова А.К., Воротникова С.Ю. Инциденталомы гипофиза: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения. Проблемы эндокринологии. 2015;61(3):57‑68.
Dedov II, Melnichenko GA, Rozhinskaia LIa, Dzeranova LK, Pigarova EA, Kadashev BA, Grigor'ev AIu, Astaf'eva LI, Shishkina LV, Vorontsov AV, Lipatenkova AK, Vorotnikova SIu. Pituitary incidentalomas: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problemy Endokrinologii. 2015;61(3):57‑68. (In Russ.).
https://doi.org/10.14341/probl201561357-68

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:71886:"

Список сокращений

АКТГ — адренокортикотропный гормон

ИРФ-1 — инсулиноподобный фактор роста 1

КТ — компьютерная томография

ЛГ — лютеинизирующий гормон

Св.Т4 — свободный тироксин

СТГ — соматотропный гормон

ТТГ — тиреотропный гормон

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

МРТ — магнитно-резонансная томография

The Cochrane Library (Кохрановская библиотека) — электронная база данных систематических обзоров, контролируемых испытаний, основанная на принципах доказательной медицины

EMBASE — база данных статей биомедицинской направленности

MEDLINE — база данных статей биомедицинской направленности

Е-library (Электронная библиотека) — база данных отечественных научных публикаций

Методология формирования клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с инциденталомами гипофиза и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности найденных источников (Agree).

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, Е-library. Глубина поиска составляла до 15 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов;

— оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (прилагаются).

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств изучалась методология исследований. Результат влиял на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияло на силу вытекающих из нее рекомендаций [1, 2].

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на доказательность и приемлемость результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников (материалов), используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

Особое внимание уделялось анализу оригинальных статей, метаанализов, систематических анализов и обзоров, изданных позднее 2006 г.

Таблицы доказательств

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Методики валидизации рекомендаций:

— внешняя экспертная оценка;

— внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.

Экспертов просили прокомментировать, в том числе, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались.

Консультации и экспертная оценка

Проект клинических рекомендаций обсуждался в рамках экспертных советов, состоящих из ведущих специалистов регионов Российской Федерации 26—28.02.14.

Таким образом, проект клинических рекомендаций выносился на обсуждение среди специалистов профессорско-преподавательского состава, организаторов здравоохранения в области эндокринологии и практических специалистов.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации

Сила рекомендаций (A—D), уровни доказательств (I, II, III, IV) и индикаторы доброкачественной практики приводятся при изложении текста рекомендаций.

Краткое изложение рекомендаций

1. Диагностика

1.1. Проведение лабораторного обследования для диагностики синдрома гормональной гиперсекреции рекомендуется всем пациентам с гипофизарной инциденталомой, несмотря на отсутствие клинической симптоматики В1

1.2. Проведение лабораторного обследования для диагностики гипопитуитаризма рекомендуется пациентам с микроинциденталомой гипофиза более 6 мм в диаметре и макроинциденталомами, несмотря на отсутствие клинической симптоматики В1.

1.3. Пациентам с впервые выявленной инциденталомой гипофиза (в случае, если инциденталома диагностирована только на основании КТ) рекомендуется проведение МРТ с целью более тщательной оценки размеров и характера роста инциденталомы А1.

1.4. Исследование полей зрения рекомендуется всем пациентам с инциденталомой гипофиза, располагающейся, по данным МРТ, вблизи зрительных нервов или хиазмы А1.

2. Динамическое наблюдение пациентов с инциденталомой гипофиза

2.1. В отсутствие показаний для оперативного вмешательства пациентам с инциденталомой гипофиза рекомендуется длительное динамическое наблюдение С2.

2.2. В случае впервые выявленной макроинциденталомы гипофиза повторное проведение МРТ рекомендуется через 6 мес, при микроинциденталоме — через 12 мес С1.

2.3. При отсутствии признаков роста опухоли повторное МРТ исследование рекомендуется 1 раз в год в случае макроинциденталомы и 1 раз в 2—3 года при микроинциденталоме в течение последующих 3 лет, в дальнейшем с постепенным уменьшением кратности исследований С2.

2.4. Через 6 мес после первичного обследования пациентов с макроинциденталомами рекомендуется исключение гипопитуитаризма. Как правило, возникновение гипопитуитаризма обусловлено ростом инциденталомы С1.

2.5. При отсутствии отрицательной динамики по данным МРТ и клинического обследования в течение длительного периода повторная диагностика гипопитуитаризма не рекомендуется С2.

2.6. Исследование полей зрения рекомендуется при инциденталомах, граничащих со зрительными нервами или хиазмой, или компримирующих их по данным МРТ А1.

2.7. При отсутствии данных за компрессию хиазмы проведение офтальмологического исследования не является строго обязательным D2.

2.8. В случае роста инциденталомы по данным МРТ и/или появления клинической симптоматики рекомендуется направить пациентов на обследование в специализированное учреждение C1.

3. Показания к хирургическому вмешательству

3.1. Проведение хирургического лечения пациентов с инциденталомами показано при C1:

— нарушении полей зрения, обусловленном компрессией хиазмы и зрительных трактов;

— близком расположении образования к хиазме и зрительным нервам по данным МРТ;

— расстройствах зрения, таких как офтальмоплегия, или неврологических нарушениях вследствие патологической компрессии аденомой гипофиза;

— апоплексии гипофиза с расстройствами зрения;

— нарушении ликворооттока, гидроцефалии и внутричерепной гипертензии, обусловленных внедрением опухоли в III желудочек;

— ликвореи, обусловленной одновременным разрушением образованием диафрагмы и дна турецкого седла;

— наличии патологической гиперсекреции, за исключением пролактином (согласно рекомендациям Общества эндокринологов и Общества по изучению болезней гипоталамо-гипофизарной системы по конкретным нозологиям).

3.2 Хирургическое лечение может быть рекомендовано при С1:

— клинически значимом росте инциденталомы;

— нарушении функции гипофиза;

— наличии инциденталомы, граничащей со зрительным перекрестом при планировании беременности;

— интенсивных головных болях.

Введение

Инциденталомы относятся к наиболее часто встречающимся образованиям гипоталамо-гипофизарной области. Диагностика, тактика ведения, показания к хирургическому вмешательству при инциденталомах гипофиза являются актуальной проблемой для широкого круга специалистов. Манифестация заболевания, как правило, происходит на поздних стадиях, когда на первый план выходят «масс»-эффекты опухолевой ткани — зрительные и неврологические нарушения, гипопитуитаризм, интенсивные головные боли, часто приводящие к социальной дезадаптации и инвалидизации пациентов. Проблема диагностики инциденталом связана с отсутствием специфической клинической симптоматики и надежных биохимических маркеров заболевания. Современные лабораторные методы не позволяют на диагностическом этапе определить патологическую гормональную секрецию, склонность к инвазивно-инфильтративному росту, признаки «агрессивности», что значимо осложняет выбор оптимальной тактики и оценку отдаленных результатов лечения.

Инциденталома гипофиза — объемное образование, случайно выявленное при МРТ или КТ, не сопровождающееся явными клиническими симптомами нарушения гормональной секреции. Наиболее частыми причинами проведения КТ/МРТ головного мозга являются головная боль, различная неврологическая симптоматика, черепно-мозговые травмы. Исходя из определения, диагностический поиск не обусловлен специфическими нарушениями, такими как признаки гормональной гиперсекреции, а также сужением полей зрения и гипопитуитаризмом различной степени выраженности, в основе которых лежит «масс»-эффект опухолевой ткани [3—9]. В различных исследованиях имеются противоречия в определении понятия инциденталомы. Одни исследователи включают в него только те образования, которые соответствуют радиологическим критериям аденомы гипофиза, исключая кисты [4, 5], другие учитывают любые поражения области турецкого седла. По размеру инциденталомы принято разделять на микроинциденталомы (1 см в диаметре и менее) и макроинциденталомы (более 1 см в диаметре). Инциденталомы могут иметь признаки солидной, кистозной или геморрагической структуры, или сочетание указанных характеристик [4, 5, 9].

Эпидемиология инциденталом гипофиза

Сведения о частоте инциденталом гипофиза основываются на данных аутопсий, а также КТ/МРТ исследований, проводимых по поводу любого другого заболевания.

По результатам аутопсий, среди лиц без указаний на эндокринную патологию встречаемость аденом гипофиза варьирует от 1,5 до 31%, со средней частотой 10,7% [3, 10—43]. Количество выявляемых аденом распределено поровну между мужчинами и женщинами; нет достоверных различий по возрастным группам (диапазон 16—86 лет). По данным аутопсий, практически все аденомы (за исключением 7 случаев) были менее 1 см в диаметре. По результатам иммуногистохимического анализа материала, в 39,5% случаев отмечалось положительное окрашивание на пролактин, в 13,8% — на АКТГ, в 7,2% — на гонадотропины и альфа-субъединицу, в 1,8 — на СТГ, в 0,6% — на ТТГ, а в 3,0% отмечалась плюригормональная иммуноэкспрессия [30].

Среди пациентов старше 18 лет, которым проводилось КТ/МРТ головного мозга по различным причинам, не связанным с патологией гипофиза, микроинциденталомы обнаружены в 4—20% случаев по КТ и в 10—38% — по МРТ [20]. Макроинциденталомы встречались в 0,2 [21] и в 0,16% случаев соответственно [22]. Согласно сводным результатам других работ, посвященных изучению инциденталом, макроинциденталомы выявлялись с высокой частотой (до 45% случаев) [4—9, 23—26]. Подобное несоответствие может быть обусловлено разными выборками групп пациентов и различными показаниями к проведению КТ/МРТ-исследований.

При выполнении хирургического вмешательства по поводу образований в области турецкого седла в 91% случаев было выявлено наличие аденомы и в 9% — образования негипофизарного происхождения, чаще краниофарингиомы [10]. Кистозные поражения, как правило, являются кистами кармана Ратке и диагностируются случайно [11, 12]. В группе из 29 пациентов с инциденталомами, подвергшихся хирургическому лечению, 23 имели аденому гипофиза, 4 — кисту кармана Ратке, 2 — краниофарингиому [6, 7, 9]. При исследовании 20 из этих аденом 50% являлись гормонально неактивными, 20% — плюригормональными, 15% — гонадотропиномами и 10% представляли собой соматотропиномы [6, 7, 9].

К настоящему времени достоверные данные о распространенности инциденталом среди детей отсутствуют.

1.0 Диагностика

Рекомендация

1.1. Проведение лабораторного обследования для диагностики синдрома гормональной гиперсекреции рекомендуется всем пациентам с гипофизарной инциденталомой, несмотря на отсутствие клинической симптоматики (уровень доказательности 1, класс рекомендаций В)

Проведение гормональных анализов у пациентов с инциденталомами гипофиза необходимо для выявления признаков гипопитуитаризма или синдромов гормональной гиперсекреции. В течение длительного времени избыточная продукция гормонов аденогипофиза может протекать субклинически и не вызывать специфической симптоматики. Для диагностики гормональной гиперсекреции рекомендуются определение уровня пролактина и ИРФ-1, а также проведение ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона или определение секскреции кортизола с суточной мочой.

Для исключения гиперпролактинемии пациентам с инциденталомами рекомендуется определение уровня общего пролактина. В одном из исследований гиперпролактинемия выявлена при первичном обследовании у 5 из 42 пациентов; по данным других источников, среди 22 пациентов ни у одного не наблюдался повышенный уровень пролактина [8, 9]. В других публикациях [7] указывалось на выявление микро- и макропролактином у 7 из 46 пациентов с инциденталомами. В случае макроинциденталом пролактин был повышен в 2 из 16 случаев [9]. Необходимо различать гиперпролактинемию вследствие продукции пролактина опухолью и гиперпролактинемию, обусловленную компрессией ножки гипофиза (вторичная гиперпролактинемия), особенно в случае супраселлярного роста. Для вторичной гиперпролактинемии характерно повышение уровня пролактина не более чем до 3000 мЕд/л. Пациентам с макроинциденталомами более 3 см в диаметре желательно повторное измерение пролактина в разведенной (1:100) сыворотке для исключения ложноотрицательных результатов вследствие «hook» эффекта. «Hook»-эффект — это артефакт, получаемый при определения уровня пролактина, когда определяемый уровень гормона может быть незначительно повышенным или даже нормальным при очень высоких истинных значениях.

Для оценки соматотропной функции в качестве скрининга рекомендуется определение уровня ИРФ-1, а в случае его повышения — исследование уровня СТГ в рамках глюкозотолерантного теста. По данным одного из проспективных исследований, у 1 из 11 пациентов с макроинциденталомами выявлено асимптоматическое повышение уровня соматотропного гормона и ИФР-1 [8], а у 2 из 13 прооперированных больных инциденталомы имели положительную иммуногистохимическую реакцию на СТГ [7]. Пациентам с инциденталомами не рекомендуется рутинное измерение уровня АКТГ.

Наиболее чувствительными тестами являются ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, определение свободного кортизола в суточной моче, определение кортизола в вечерней слюне [44—47]. Повышение уровня кортизола в вечерней слюне при диагностике синдрома Кушинга обладает специфичностью и чувствительностью более чем 93% [47]. Положительная экспрессия АКТГ встречается в 1—37% случаев макроинциденталом гипофиза. Существуют данные о том, что субклинический синдром Кушинга, обусловленный инциденталомой надпочечника, связан со значительным увеличением распространенности сахарного диабета, артериальной гипертонии, ожирения, остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний [32]. Имеется ли подобная связь и коморбидность при инциденталомах гипофиза остается неясным. Некоторые авторы считают, что «немые» кортикотропиномы обладают более агрессивным ростом и худшим прогнозом в отношении рецидива заболевания после оперативного лечения [48, 49]. Однако в других исследованиях подобных результатов получено не было [50, 51].

У пациентов с подозрением на синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа и отягощенной наследственностью (наличие у членов семьи первичного гиперпаратиреоза, аденом гипофиза, образований желудочно-кишечного тракта) необходимо проведение дополнительного лабораторно-инструментального обследования.

Рекомендация

1.2 Проведение лабораторного обследования для диагностики гипопитуитаризма рекомендуется пациентам с микроинциденталомой гипофиза более 6 мм в диаметре и макроинциденталомами, несмотря на отсутствие клинической симптоматики (уровень доказательности 1, класс рекомендаций В)

Как правило, микроинциденталомы не сопровождаются снижением функциональной активности гипофиза, и можно сделать заключение о зависимости риска развития гипофизарной недостаточности от размера образования. Этот критерий может быть использован при решении вопроса о необходимости диагностики гипопитуитаризма. Целесообразен поиск дефицита гормонов у пациентов с микроинциденталомами более 6 мм в диаметре и макроинциденталомами. Рутинный поиск при микроинциденталомах меньших размеров при отсутствии клинической симптоматики не обязателен, так как риск развития гипопитуитаризма среди таких пациентов остается низким [4, 8, 9].

Необходимость диагностики гипопитуитаризма основывается на результатах небольших исследований, по данным которых гипопитуитаризм был диагностирован у 7 и 19% пациентов с микро- и макроинциденталомами (из 66 и 46 обследованных соответственно). Гипогонадотропный гипогонадизм (не связанный с гиперпролактинемий) был выявлен у 30% больных [4, 7, 8], вторичный гипокортицизм — у 18% [7, 8], вторичный гипотиреоз — у 28% [7, 8], недостаточность гормона роста — у 8% [4].

Существуют различные методики диагностики гипопитуитаризма. В качестве скрининга рекомендуется исследование уровней ТТГ, св. Т4, ИФР-1, ЛГ, ФСГ и тестостерона у мужчин. Свидетельствовать о гипопитуитаризме могут низкие уровни гонадотропинов у мужчин, за исключением пациентов с исходным первичным гипогонадизмом, когда также отмечается низкий уровень тестостерона и низкий уровень гонадотропина у женщин в постменопаузе. Центральный генез гипотиреоза подтверждается нормальным или низким уровнем ТТГ при сниженном свТ4. Оценка гонадотропной функции у женщин в пременопаузе возможна с помощью анамнестических данных и гинекологического осмотра. При выявлении гипопитуитаризма при первичном скрининге, необходимо дальнейшее проведение стимуляционных проб.

При наличии жалоб на полидипсию и полиурию необходимо обследование с целью исключения центрального несахарного диабета, которое включает определение осмоляльности крови и мочи и при необходимости — проведение уточняющих тестов с сухоедением и пробы с десмопрессином [52].

Рекомендация

1.3 Пациентам с впервые выявленной инциденталомой гипофиза (в случае, если инциденталома диагностирована только на основании КТ) рекомендуется проведение МРТ с целью более тщательной оценки размеров и характера роста инциденталомы (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)

МРТ является методом выбора для оценки инциденталом, поскольку позволяет получить многоплоскостные высококонтрастные изображения гипофиза и окружающих турецкое седло структур. Обычно инциденталомы гипофиза нечетко визуализируются на КТ и выглядят как гиподенсные образования. Скорость и интенсивность контрастирования может быть различной. КТ больше подходит для оценки состояния костных структур и кальцификации [50]. В отдельных случаях может потребоваться проведение КТ-ангиограмм и артериограмм с целью дифференциальной диагностики с аневризмами хиазмально-селлярной области [52].

Рекомендация

1.4 Исследование полей зрения рекомендуется всем пациентам с инциденталомой гипофиза, располагающейся по данным МРТ вблизи зрительных нервов или хиазмы (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)

Базовое исследование полей зрения рекомендуется для всех пациентов с инциденталомами гипофиза, располагающимися вблизи зрительных нервов и хиазмы или компримирующих их, даже при отсутствии клинической симптоматики. По результатам одного из проспективных исследований, из 11 пациентов с макроинциденталомами у 1 отмечались расстройства полей зрения, у 2 — компрессия хиазмы зрительных нервов [8]. В другом исследовании у 88 (94,6%) пациентов диагностированы нарушения полей зрения, при этом типичные изменения (битемпоральная гемианопсия) выявлялись у 69 (74,2%) больных. Тяжелые дефекты полей зрения с поражением трех и более квадрантов отмечались у 25,8%. больных. Выявлена положительная корреляция между тяжестью нарушения полей зрения и размером инциденталом [53].

2.0 Динамическое наблюдение пациентов с инциденталомой гипофиза

Рекомендация

2.1 В отсутствие показаний для оперативного вмешательства пациентам с инциденталомой гипофиза рекомендуется длительное динамическое наблюдение (уровень доказательности 2, класс рекомендаций С)

Тактика ведения пациентов с инциденталомами гипофиза может заключаться как в динамическом наблюдении, так и в проведении нейрохирургической операции [43, 44, 54]. Динамическое наблюдение возможно в том случае, когда объективно оценена безопасность и приемлемость избранной тактики. При микроинциденталомах (менее 6 мм) при отсутствии изменения гормонального профиля и увеличения размеров образования можно ограничить период наблюдения 7 лет [3]. К сожалению, данные о преимуществах и недостатках консервативного ведения пациентов с бессимптомными инциденталомами в литературе малочисленны.

Рекомендации

2.2 В случае впервые выявленной макроинциденталомы гипофиза повторное проведение МРТ рекомендуется через 6 мес, при микроинциденталоме — через 12 мес (уровень доказательности 1, класс рекомендаций С)

2.3 При отсутствии признаков роста опухоли повторное МРТ рекомендуется 1 раз в год в случае макроинциденталомы и 1 раз в 2—3 года при микроинциденталоме в течение последующих 3 лет, в дальнейшем с постепенным уменьшением кратности исследований (уровень доказательности 2, класс рекомендаций С)

Динамическое проведение МРТ показано пациентам с макроинциденталомами, так как возможен быстрый темп роста образования и развитие «масс»-эффектов опухоли. Согласно результатам исследований, посвященных естественному течению заболевания и динамическому наблюдению пациентов с инциденталомами гипофиза (353 обследованных), увеличение макроинциденталомы отмечалось в 24% случаев, уменьшение размера опухоли — в 12,7%, отсутствие изменений (по данным МРТ) — в 63,2%; период наблюдения составил от 2 до 8 лет. У 8% пациентов выявлено нарушение полей зрения, обусловленное ростом опухоли. Апоплексия гипофиза имела место в 2% случаев [4—9, 23—26, 55]. У всех пациентов отмечалось прогрессирование гипопитуитаризма, у одного диагностировано необратимое нарушение зрительной функции [5]. При метаанализе выявлено, что среди 472 пациентов рост макроинциденталомы в течение 1-го года зарегистрирован в 8,2% случаев [3]. При большем сроке наблюдения (более 8 лет), увеличение размеров макроинциденталомы может наблюдаться более чем в 50% случаев [56].

Среди 160 пациентов с микроинциденталомами, наблюдаемых в течение 12 мес от момента постановки диагноза, увеличение размера опухоли отмечалось в 1,7% случаев; при сроке наблюдения от 2,3 до 7 лет — в 10,6% случаев [5—9, 23—25]. Ни у одного из пациентов с микроинциденталомами не регистрировалось нарушение полей зрения, являющееся показанием к хирургическому вмешательству [4, 8, 9, 22, 23, 26, 56—58].

Таким образом, проведение повторной МРТ в течение года показано всем пациентам с инциденталомами в виду возможного роста опухоли. В случае макроинциденталомы гипофиза оптимальный срок для проведения повторной МРТ составляет 6 мес, при микроинциденталоме — 12 мес. При дальнейшем наблюдении в течение 3 лет МРТ по поводу макроинциденталомы проводится 1 раз в год, по поводу микроинциденталомы — 1 раз в 2—3 года. В дальнейшем при отсутствии динамики допускается постепенное снижение частоты обследования.

Рекомендации

2.4 Через 6 мес. после первичного обследования пациентов с макроинциденталомами рекомендуется исключение гипопитуитаризма. Как правило, возникновение гипопитуитаризма обусловлено ростом инциденталомы (уровень доказательности 1, класс рекомендаций С)

2.5 При отсутствии отрицательной динамики по данным МРТ и клинического обследования в течение длительного периода повторная диагностика гипопитуитаризма не рекомендуется (уровень доказательности 2, класс рекомендаций С)

Динамическое наблюдение пациентов с макроинциденталомами рекомендуется в связи с высоким риском развития гипопитуитаризма. По данным метаанализа ряда исследований, посвященных пациентам с инциденталомами гипофиза, эндокринные нарушения возникают у 2,4% больных в течение 1-го года наблюдения [3]. Достоверно не известно, как часто гипопитуитаризм развивается в условиях отсутствия роста опухоли. Однако очевидно, что быстрый рост может повысить риск гипофизарной недостаточности. В отличие от пациентов с макроинциденталомами пациенты с микроинциденталомами не нуждаются в частой динамической оценке функций гипофиза вследствие низкой частоты развития гипопитуитаризма. В ряде проспективных исследований отмечено, что при длительном наблюдении пациентов с микроинциденталомами ни у одного не наблюдалось развитие гипопитуитаризма [4—9].

Рекомендации

2.6 Исследование полей зрения рекомендуется при инциденталомах, граничащих со зрительными нервами или хиазмой, или компримирующих их по данным МРТ (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)

2.7 При отсутствии данных за компрессию хиазмы проведение офтальмологического исследования не является строго обязательным (уровень доказательности 2, класс рекомендаций D)

2.8 В случае роста инциденталомы по данным МРТ и/или появления клинической симптоматики рекомендуется направить пациентов на обследование в специализированное учреждение (уровень доказательности 1, класс рекомендаций С)

3.0 Показания к хирургическому вмешательству

Рекомендация

3.1 Проведение хирургического лечения пациентов с инциденталомами показано при (уровень доказательности 1, класс рекомендаций С):

— нарушении полей зрения, обусловленном компрессией хиазмы и зрительных трактов;

— близком расположении образования к хиазме и зрительным нервам по МРТ;

— расстройствах зрения, таких как офтальмоплегия, или неврологических нарушениях вследствие патологической компрессии;

— апоплексии гипофиза с расстройствами зрения;

— нарушении ликворооттока, гидроцефалии и внутричерепной гипертензии, обусловленным внедрением опухоли в III желудочек;

— ликвореи, обусловленной одновременным разрушением образованием диафрагмы и дна турецкого седла;

— наличии патологической гиперсекреции, за исключением пролактином (согласно рекомендациям Общества эндокринологов и Общества по изучению болезней гипоталамо-гипофизарной системы по конкретным нозологиям).

Решение о проведении оперативного вмешательства пациентам с инциденталомой гипофиза должно приниматься индивидуально. Наличие офтальмологических или неврологических нарушений, вызванных компрессией зрительного нерва опухолью или хиазмы, является абсолютным показанием для оперативного вмешательства. Несмотря на то что успех операции при инциденталомах, располагающихся близко к хиазме, но не дающих клинической симптоматики, не гарантирован, в случае роста образования существует высокая вероятность развития зрительных расстройств в дальнейшем, что также является основанием для оперативного лечения [51, 54, 59]. Важным критерием считается возраст пациента. Как правило, пожилые пациенты имеют более длительный анамнез заболевания и соответственно период времени, в течение которого инциденталома не увеличивается. Кроме того, у пожилых пациентов значительно выше риск, обусловленный самой операцией. Таким образом, оперативное лечение скорее рекомендовано молодым пациентам, чем пациентам старшей возрастной группы.

Учитывая функциональные изменения гипофиза во время беременности, хирургическое лечение показано пациенткам с макроинциденталомами, планирующим беременность [60].

Сложные случаи, по возможности, должны разбираться на консилиумах специалистов разных направлений.

Пациентам с апоплексией и зрительными нарушениями также рекомендуется хирургическое лечение. По данным ретроспективного исследования [37], 30 пациентов с апоплексией, существенной разницы в развитии гипопитуитарзима в группе оперированных и неоперированных больных не было. Таким образом, пациенты с апоплексией гипофиза без нарушения зрительных функций могут оставаться под наблюдением, однако необходим динамический контроль с проведением МРТ/КТ и гормональных тестов.

Необходимо отметить, что успех операций по поводу инциденталом гипофиза, во многом зависит от профессионализма, опыта хирурга и операционной бригады [38, 39].

Рекомендация

3.2 Хирургическое лечение может быть рекомендовано при (уровень доказательности 1, класс рекомендаций С):

— клинически значимом росте инциденталомы;

— нарушении функции гипофиза;

— наличии инциденталомы, граничащей со зрительным перекрестом, при планировании беременности;

— интенсивных головных болях.

В литературе не представлено достоверных данных, свидетельствующих за или против проведения хирургического лечения при росте инциденталомы. Оперативное вмешательство показано при инциденталомах, рост которых определяется по данным МРТ и сопровождается развитием клинической симптоматики: зрительными и неврологическими нарушениями, гипопитуитаризмом [51]. Как правило, выявленная отрицательная динамика размеров инциденталомы сохраняется при динамическом наблюдении, таким образом наиболее эффективной тактикой остается нейрохирургическая операция [59]. Для определения показаний к оперативному лечению при увеличении размеров образования прежде всего должно учитываться направление роста. Увеличение на 5 мм интраселлярной инциденталомы размером 10 мм по клинической значимости не будет соответствовать такому же росту инциденталомы, располагающейся на расстоянии 3 мм от зрительного перекреста.

Пациентам с прогностически неблагоприятным ростом инциденталомы (супраселлярное распространение опухоли в течение 1—2 лет) рекомендуется оперативное лечение с целью предупреждения зрительных нарушений вследствие компрессии хиазмы. При принятии решения в пользу хирургической тактики учитываются индивидуальные особенности пациента, возраст, операционный риск.

Вопрос о проведении хирургического лечения в случае развития гипопитуитаризма остается спорным. Несмотря на результаты исследований, демонстрирующих улучшение функции гипофиза после оперативного лечения [40, 41], развитие гипопитуитаризма не может рассматриваться в качестве абсолютного показания к оперативному вмешательству. Проведение адекватной заместительной терапии не зависит от выбранной тактики ведения.

Хирургическое лечение целесообразно при планировании беременности в случае инциденталом, граничащих со зрительным перекрестом или хиазмой. Размер гипофиза во время беременности увеличивается в среднем на 120% за счет гипертрофии лактотрофов, что значительно повышает риск зрительных нарушений (вплоть до потери зрения). Оперативное лечение на этапе планирования позволяет снизить риск зрительных нарушений во время беременности [61].

В некоторых случаях оперативное лечение приводит к уменьшению головных болей, поэтому постоянные головные боли, трудно купируемые приемом анальгетиков, также можно рассматривать как относительное показание к операции, хотя достаточной доказательной базы по этому вопросу не существует.

4.0 Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими оперативное лечение по поводу инциденталом гипофиза

После проведения оперативного лечения пациенты находятся под наблюдением в стационарных условиях, как правило, в течение 6—7 дней; далее пациенты наблюдаются амбулаторно. В течение первых 3—4 дней после оперативного вмешательства проводится гормональный анализ крови с определением уровней корти

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail