Сахарный диабет (СД) относится к наиболее распространенным заболеваниям, занимающим по тяжести осложнений и летальным исходам лидирующие позиции (наряду с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и онкологическими заболеваниями) [1].

Одним из распространенных осложнений СД является поражение скелета: наибольшую клиническую значимость представляет поражение нижних конечностей - синдром диабетической стопы (СДС) [2].

СДС - патологическое состояние стопы при СД, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических язв, кожно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов [3].

Диабетическая стопа, осложненная остеомиелитом, в 30-50% случаев приводит к ампутации конечностей. Показатель смертности в течение 1 года после ампутации составляет 11-41%, в течение 5 лет - 39-68%. Продолжительность лечения составляет от 4 нед до 2-3 мес и часто растягивается на годы. В связи с этим становится очевидной не только медицинская, но и социальная значимость проблемы СДС [2].

Условием адекватной терапии, уменьшающей число ампутаций конечностей, является своевременная диагностика остеомиелита, развившегося на фоне диабетической стопы. Однако сложность выявления остеомиелита у данной категории больных общеизвестна. Отличить деструктивно-литические процессы, обусловленные нейротрофическими изменениями, от гнойного расплавления кости очень трудно. Таким образом, выявление очага инфекции является ключевым моментом диагностического исследования у данного контингента больных.

Для диагностики остеомиелита применяют микробиологическое исследование мазков с поверхности язвы и чрескожную пункционную биопсию костной ткани, но основными являются методы лучевой диагностики [4].

Рентгенография остается основополагающим, хотя и низкоспецифичным методом обследования пациентов с СДС. Этот метод позволяет получить важные анатомические сведения, что является полезным для интерпретации результатов многих других исследований [5].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) активно используется в клинической практике и в отдельных публикациях расценивается как «золотой стандарт» диагностики [6]. В то же время по мере накопления фактического материала появились публикации, в которых отмечается ограниченная возможность МРТ в диагностике остеомиелита. Так, МРТ иногда дает ложноположительные (ЛП) результаты, обусловленные сложностью дифференциальной диагностики отека костного мозга и собственной воспалительной инфильтрации [7]. Широко обсуждаются и ЛП результаты МРТ при нейропатических изменениях стоп [8]. Радионуклидные методы исследования также широко используются в диагностике воспаления, в том числе и у пациентов с СДС. Трехфазная сцинтиграфия позволяет оценить состояние магистрального кровотока, мягких тканей и костей. Тем не менее существуют противоречивые мнения об эффективности остеосцинтиграфии в диагностике остеомиелита - именно у больных с СД [9, 10]. Среди специфических сцинтиграфических методов «золотым стандартом» в диагностике воспаления является сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами, однако публикации об использовании этого метода применительно к диагностике остеомиелита у больных с СДС немногочисленны, а в отечественной литературе практически отсутствуют.

Цель настоящего исследования - установление информативности трехфазной сцинтиграфии и сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами в выявлении гнойно-воспалительного процесса у пациентов с нейропатической, ишемической и смешанной формами диабетической стопы.

Исследование выполнено у 76 пациентов (35 мужчин, 41 женщина, средний возраст 59,4±7,1 года), страдающих СД 1-го и 2-го типа, при подозрении на остеомиелит, развившийся на фоне СДС. Трехфазная сцинтиграфия с ^99mТс-пирофосфатом («Пирфотех», ООО «Диамед», Россия, 740 МБк) включала радионуклидную ангиографию, мягкотканную фазу (blood-pool) и остеосцинтиграфию. Сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными ^99mТс-HMPAO (Ceretec, «Amersham», 370 МБк), состояла из выделения клеток белой крови больного, их инкубации с ^99mТс-HMPAO in vitro в течение 40 мин и последующего реинъецирования готового радиофармпрепарата (РФП) в сосудистое русло. Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами выполнялась через 1 ч после внутривенного введения РФП.

Исследование включало пациентов с нейропатической (n=25), смешанной (n=38) и ишемической (n=13) формами СДС.

Диагностика нейропатии проводилась путем оценки жалоб по шкалам TSS и NSS (показатели нейропатического симптоматического счета), исследования болевой, тактильной, вибрационной и температурной чувствительности (укол тупой иглой на тыльной поверхности большого пальца стопы, монофиламент 10 г, градуированный камертон, биотензиометрия), их оценки по шкале NDS (показатели нейропатического дисфункционального счета); оценки сухожильных рефлексов. Оценка кровотока и микроциркуляции проводилась путем пальцевого исследования пульсации периферических артерий, определения лодыжечно-плечевого индекса, ультразвукового ангиосканирования артерий нижних конечностей (УЗАС). Диагностика остеоартропатии проводилась на основе анализа данных рентгенографии стопы в двух проекциях. Нарушения периферического кровотока классифицировались по шкале PEDIS, предложенной Международной группой по изучению диабетической стопы (IWGDF, 2003).

Результаты сцинтиграфического исследования в 39 наблюдениях верифицировали морфологическим исследованием операционного материала.

Клиническая картина состояния стоп была представлена болевым синдромом, который встречался у 100% больных с ишемической формой СДС, в достаточно высоком проценте наблюдений у 84,2% больных смешанной формой СДС и только у 32% пациентов - с нейропатической формой СДС. Снижение чувствительности было выявлено только у пациентов с нейропатической формой в 40% случаев. Отек мягких тканей был с одинаковой частотой (100%) выявлен при смешанной и нейропатической формах СДС и в несколько меньшем проценте наблюдений - у пациентов с ишемической формой СДС (84,6%). Гиперемия как возможное проявление воспалительного процесса чаще встречалась у больных смешанной (89,4%) и нейропатической (88%) формами СДС. Изъязвления также преобладали у больных смешанной и нейропатической формами (100%) СДС по сравнению с ишемической формой (15,4%). Флюктуация и гнойное отделяемое в незначительной степени преобладали у пациентов с нейропатической формой СДС, как и раневая поверхность с оголенной костью. Мумификация отмечалась только у пациентов с ишемической формой (15,2%). Перечисленные изменения протекали на фоне повышения местной температуры, что чаще наблюдалось среди больных нейропатической формой СДС (68%) по сравнению со смешанной формой (60,5%). Снижение местной температуры имело место при ишемической форме СДС в 30,7% наблюдений и в 10,5% - при смешанной. Ослабленная пульсация преобладала среди пациентов с ишемической формой СДС (96%), при смешанной форме это имело место в 39,4% случаев, а при нейропатической - в 8%. Полное отсутствие пульсации артерий стоп отмечалось только у 1 (7,6%) пациента с ишемической формой СДС.

Компенсация углеводного обмена была неудовлетворительной у всех обследованных пациентов (HbA1c >7,5%).

На первом этапе исследования изучали диагностическую эффективность трехфазной сцинтиграфии. Критерием диагностики остеомиелита при использовании трехфазной сцинтиграфии является усиление кровотока на стороне поражения в артериальную фазу исследования и увеличение/соответствие площади накопления РФП в мягких тканях по сравнению с костной [9]. Подобные закономерности были получены у больных банальным остеомиелитом, не ассоциированным с СД. У данной категории больных этот критерий обеспечил высокие диагностические показатели. Специфичность трехфазной сцинтиграфии достигала 80%.

Характерная для внутрикостного воспаления сцинтиграфическая картина установлена нами у 37 (48,7%) пациентов и первоначально расценивалась как остеомиелит. У этих больных имели место клинические проявления воспаления и рентгенографически выявлялись деструктивно-литические изменения в костях стопы.

Сцинтиграфические признаки воспаления чаще выявлялись среди пациентов со смешанной (n=22; 57,9%) и нейропатической (n=15; 60,0%) формами. Однако последующее морфологическое исследование послеоперационного материала и катамнестические наблюдения подтвердили наличие внутрикостного воспаления только у 18 (23,7%) больных и представляли собой истинно-положительные (ИП) результаты (табл. 1).

Остальные наблюдения локальной гиперфиксации РФП после результатов морфологического исследования представили собой ЛП результаты.

Удельный вес ЛП результатов составил 25,0% (n=19). При этом ЛП результаты среди пациентов смешанной формой составили 26,3% (n=10), среди пациентов с нейропатической формой - 32,0% (n=8). Особенностью ишемической формы ДС было отсутствие ИП результатов, но наличие ЛП - 7,7% (n=1), ложноотрицательных (ЛО) - 7,7% (n=10) и истинно-отрицательных - 84,6% (n=11) результатов. ЛП результаты были обусловлены повышенным кровотоком и метаболизмом, связанным с нарушением нервной и сосудистой трофики (рис. 1 на цв. вклейке).

Таким образом, при сопоставлении данных сцинтиграфии, операционного материала (n=39) и наблюдений в катамнезе (n=37) была установлена низкая специфичность (66,7%) трехфазной сцинтиграфии в диагностике остеомиелита у больных СД при чувствительности (94,7%) и точности (73,7%).

На втором этапе оценивали эффективность сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами в выявлении воспалительного процесса у пациентов с СДС.

По данным сцинтиграфического исследования, гиперфиксация РФП выявлена у 35 (46,1%) пациентов. Накопление РФП различной протяженности и интенсивности визуализировалось преимущественно на уровне язвенных дефектов мягких тканей и выявляемых рентгенологически деструктивно-литических повреждений, т.е. у пациентов с высоким риском инфицирования и осложненного течения CДС.

Результаты сцинтиграфии с ^99mTc-HMPAO при оценке воспалительного процесса без уточнения локализации его в костях или мягких тканях после сравнения с данными динамического клинического наблюдения были расценены как ИП в 35 наблюдениях и как ИО - в 40 (рис. 2, 3 на цв. вклейке).

Таким образом, чувствительность, специфичность и диагностическая точность составили 97,2, 100,0 и 98,7% соответственно, что значительно превысило показатели трехфазной сцинтиграфии.

Основной задачей диагностического исследования пациентов с подозрением на остеомиелит на фоне CДС было выявление внутрикостного воспалительного процесса. Указанная проблема обусловлена сложностью оценки локализации накопления РФП в мелких анатомических структурах стоп, таких как периферические отделы пальцев.

При выборе в качестве диагностического критерия остеомиелита (ОМ) визуального определения максимального накопления РФП в проекции кости было получено 23 ИП (см. рис. 2 на цв. вклейке), 39 ИО, 12 ЛП, 2 ЛО результата и существенно более низкие показатели специфичности - 76,5% и точности - 81,6% при сохраненной высокой чувствительности - 92,0% (табл. 2).

Все ЛП результаты были обусловлены затруднением определения локализации патологического накопления из-за низкой разрешающей способности метода и небольших размеров исследуемого объекта. Так, распространенное и высокоинтенсивное с нечеткими контурами накопление РФП при наличии ОМ имело место в 24 (68,6%) из 35 наблюдений с локальной аккумуляцией РФП, тогда как аналогичный характер накопления в 11 (31,4%) из 35 наблюдений был установлен у пациентов только с воспалением в мягких тканях (рис. 4 на цв. вклейке).

Полученные 2 ЛО результата в случае с ишемической формой СДС, по нашему мнению, можно объяснить низкой аккумуляцией РФП в зоне воспалительного процесса, обусловленной диффузным снижением кровотока.

Проведенное исследование выявило низкую специфичность трехфазной сцинтиграфии в диагностике гнойно-воспалительного процесса у больных СДС. Сцинтиграфия с меченными ^99mТс-HMPAO лейкоцитами у пациентов с осложненным течением диабетической стопы является высокоэффективным методом диагностики воспалительного процесса независимо от формы диабетической стопы. В диагностике именно внутрикостного воспаления при сохраненной высокой чувствительности метода определяется снижение его специфичности.

Ложноположительные результаты сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами наблюдаются преимущественно у больных смешанной и нейропатической формами СДС и обусловливаются низкой разрешающей способностью метода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - В.Д. Завадовская, М.А. Зоркальцев, Т.В. Саприна, М.А. Замышевская, В.Д. Удодов

Сбор и обработка материала - М.А. Зоркальцев, К.М. Попов, И.Н. Ворожцова, М.А. Замышевская, В.Д. Удодов

Статистическая обработка данных - М.А. Зоркальцев, А.П. Куражов, М.А. Замышевская, В.Д. Удодов

Написание текста - М.А. Зоркальцев, М.А. Замышевская, В.Д. Удодов

Редактирование - В.Д. Завадовская, М.А. Зоркальцев, О.Ю. Килина, Т.В. Саприна, А.П. Куражов, М.А. Замышевская, В.Д. Удодов

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.