Современная эпидемиологическая ситуация в России характеризуется, с одной стороны, значительным ростом заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (СД2), а с другой — ограниченным спектром эффективных средств для профилактики и лечения его осложнений. В то же время хорошо известно, что многие заболевания, и прежде всего сердечно-сосудистые и обусловленные нарушением метаболизма, возникают на фоне СД2, что в значительной мере ухудшает состояние больных и негативно влияет на их прогноз. На практике в этой ситуации наиболее часто назначают инсулин, в том числе в избыточной дозе, что определяет актуальность таких связанных с лечением явлений, как гипогликемии и прибавка массы тела.

Гипогликемия может представлять наибольший барьер для оптимального гликемического контроля, особенно у лиц старшей возрастной группы, которые слабее реагируют на выраженные колебания сахара крови. В качестве примера можно привести результаты выборочного анализа 5 пар больных СД2, каждая из которых была сопоставимой по полу, возрасту, длительности заболевания и фармакотерапии. У 5 из них, согласно клиническим и лабораторным данным, течение заболевания сопровождалось эпизодами гипогликемии (группа А), у 5 (группа В) этого не наблюдалось. В группе А у всех была артериальная гипертония, 3 перенесли инфаркт миокарда, 3 страдали ожирением и у 2 в анамнезе имелись указания на перенесенный инсульт. Группа В по этим параметрам значительно отличалась: артериальное давление у всех было нормальным, инфаркт миокарда, перенесенный инсульт и ожирение наблюдались только в 1 случае. В работе C. Desouza и соавт. (2003) показано, что в условиях гипогликемии больные достоверно чаще испытывают стенокардию и обусловленные ишемией миокарда изменения на ЭКГ (табл. 1).

Приведенные примеры иллюстрируют необходимость широкого использования новых препаратов, не только надежно контролирующих гликемию, но и не вызывающих гипогликемий и увеличения массы тела.

В связи с этим необходимо выделить такой класс веществ, как инкретины — гормоны желудочно-кишечного тракта, обеспечивающие регуляцию гомеостаза глюкозы [2]. Их представителями являются глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) и глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) [3]. Инкретины, как показано на рис. 1,

Инкретины являются основными интестинальными гормонами, которые секретируются в ответ на прием пищи и стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина. Инсулиновый ответ на прием пищи примерно на 60% зависит от действия инкретинов.

У больных СД уровень инкретинов снижен [7], при этом инфузия инкретинов восстанавливает у них инсулиновый ответ, что приводит к нормализации гликемии и доказывает роль этих гормонов в регуляции углеводного обмена [8]. Однако инкретины, синтезируемые в кишечнике, в ответ на прием пищи быстро инактивируются ферментом дипептидилпептидазой-4 (ДПП-4). Активные метаболиты существуют в организме всего около 2 мин [9]. Предполагается, что ингибирование ДПП-4 должно увеличивать концентрацию эндогенных инкретинов, следовательно, улучшать метаболический контроль [10]. Первые данные, доказывающие данную гипотезу, появились еще в 1995 г. [11, 12].

Одним из представителей высокоселективных ингибиторов ДПП-4 является препарат Галвус (вилдаглиптин), выпускаемый и в виде фиксированной комбинации с метформином — Галвус Мет (табл. 2).

Под действием ингибиторов ДПП-4 изчезает потребность в защитных «перекусах» во избежание гипогликемий, уменьшается всасывание жира из кишечника, возрастает расход энергии, а также усиливается окисление липидов [13]. Кроме того, при СД2 в результате повышенного апоптоза β-клеток уменьшается их масса и значительно нарушается синтез инсулина.

Наиболее изученным ингибитором ДПП-4 является вилдаглиптин [13]. Имеются многочисленные работы [15—17], посвященные эффективности и безопасности вилдаглиптина и его комбинации с метформином (препараты Галвус и Галвус Мет соответственно) у пациентов с избыточной массой тела, пожилого возраста, а также у больных с кардиоваскулярной патологией.

Сердечно-сосудистые эффекты вилдаглиптина сводятся к уменьшению ремоделирования миокарда, улучшению функции эндотелия, снижению атерогенных фракций липопротеинов, снижению артериального давления (АД), уменьшению симптомов недостаточности кровообращения, защите миокарда от ишемии, а также к функциональному восстановлению миокарда после ишемии и увеличению числа рецепторов к инсулину на кардиомиоцитах (табл. 3) [18].

Доказательная база кардиальных эффектов вилдаглиптина основана на ряде исследований A. Nathewani [19]. Автор показал снижение систолического АД на 4,1 мм рт.ст. и диастолического — на 2,7 мм рт.ст. под влиянием вилдаглиптина. D. Diess и E. Bosi [20] отметили снижение систолического АД на 9,8 мм рт.ст., а диастолического АД — на 4,0 мм рт.ст. у 536 пациентов; N. Matikainen [21] констатировал снижение уровня триглицеридов; W. Kothny [22] продемонстрировал снижение общей частоты сердечно-сосудистых явлений.

По нашим данным, у 1864 умерших пациентов СД2 был диагностирован в 19%, в том числе в 84% — осложненного течения. Среди осложнений на первом месте была пневмония и на втором — хроническая почечная недостаточность в результате диабетического нефроангиосклероза (рис. 2).

Артериальная гипертензия и ИБС (постинфарктный кардиосклероз) была выявлена у 93 и 74% соответственно, а инсульт и тромбоэмболия легочной артерии — у 20 и 30%, у каждого четвертого пациента с СД2 констатировано сочетание перенесенного инфаркта миокарда и инсульта. Очевидно, что в условиях коморбидности весьма распространена вынужденная полипрагмазия, при которой особенно остро стоит вопрос взаимодействия лекарств.

Вилдаглиптин не взаимодействует с основными препаратами, применяемыми в кардиологической практике (ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, статины, непрямые антикоагулянты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и сартаны). За все время использования вилдаглиптина клинически значимых случаев взаимодействия его с указанными препаратами отмечено не было [23, 24].

Таким образом, терапия вилдаглиптином может быть назначена пациентам, не достигшим гликемического контроля на монотерапии пролонгированным инсулином или метформином; с непереносимостью и противопоказаниями к назначению бигуанидов; с рецидивирующими гипогликемиями; а также с коморбидной патологией и низким комплаенсом.

С целью определения эффективности и безопасности вилдаглиптина мы провели клиническое когортное исследование в амбулаторных условиях у 30 больных СД2 с коморбидной патологией. Все пациенты получали инсулинотерапию в средней дозе 35,65±10,6 ЕД в сут, по 18,3±6,1 ЕД 2 раза в сут. В исследование включали коморбидных пациентов с индексом массы тела (ИМТ) от 25 до 45 кг/м², абдоминальным ожирением (превышение коэффициента ожирения, соответствующего 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин) и уровнем гликированного гемоглобина от 7 до 9%. В исследование не вошли больные СД1, пациенты с повышенной чувствительностью к компонентам вилдаглиптина, пациенты со злокачественными новообразованиями, а также больные с тяжелой хронической почечной и печеночной недостаточностью.

У всех пациентов исходно и через 12 нед терапии вилдаглиптином проводили общеклинический осмотр, антропометрическое обследование (рост, масса тела, окружность талии, ИМТ, коэффициент ожирения). Коэффициент ожирения (КО) рассчитывали, как отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ). ИМТ рассчитывали по индексу Кетле. Всем больным был выполнен биохимический анализ крови (общий холестерин (ОХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), АсТ, АлТ, креатинин), а также определяли концентрацию гликированного гемоглобина (НbА1с) и глюкозы в плазме натощак (ГПН). Кроме того, в комплексное обследование коморбидных пациентов вошли суточное мониторирование артериального давления (СМАД), электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, а также определение эндотелиальной функции с помощью прибора Endo-PAT2000.

После предварительного обследования пациентам в дополнение к плановой инсулинотерапии назначали вилдаглиптин в дозе 50 мг 2 раза в сутки. Терапию, назначенную по поводу сопутствующей патологии, в ходе исследования не изменяли.

У всех пациентов имело место ожирение разной степени. Средняя масса тела составляла 85,74±14,6 кг, ИМТ — 32,11±3,64 кг/м² и КО — 1,0±0,08. Мужчин было 7, женщин — 23 (средний возраст 63,37±7,0 и 66,24±5,1 года соответственно). В структуре коморбидной патологии у пациентов диагностирована артериальная гипертензия (87%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (64%), хроническая почечная недостаточность (ХПН) (13%), хроническая обструктивная болезнь легких (12%), желчнокаменная болезнь (ЖКБ) (10%) и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и 12-ПК) (9%) (рис. 3).

На фоне терапии вилдаглиптином наблюдалось снижение уровня постпрандиальной гликемии на 15,8% (с 10,08±1,83 до 8,49±1,25 ммоль/л; р<0,05) и уровня глюкозы натощак — на 20,1% (с 7,21±1,31 до 5,76±1,53 ммоль/л; р<0,05). Доза вводимого инсулина у 19 (63,3%) пациентов в среднем снизилась на 10,3±4,9 ммоль/л, у 11 (36,75 %) — существенно не менялась. Важным преимуществом терапии являлось то, что достижение целевых значений гликемии не сопровождалось увеличением массы тела.

Через 12 нед лечения вилдаглиптином отмечено снижение уровня ОХС на 11,4% (с 6,07±1,71 до 5,38±1,48 ммоль/л; p<0,05), ЛПНП — на 11,8% (с 3,56±0,88 до 3,14±0,84 ммоль/л; p<0,05), ТГ — на 20,6% (с 2,14±0,52 до 1,7±0,42 ммоль/л; p<0,05).

На момент включения в исследование уровень НbА1с у пациентов в среднем составлял 7,92±0,57%. При этом 63% больных имели HbA_1с от 7 до 8%, а 37% — от 8 до 9%. Добавление вилдаглиптина к инсулину в течение 12 нед привело к снижению уровня HbA_1с на 0,56% (с 7,92±0,55 до 7,83±0,56%; рис. 4).

По данным СМАД было зарегистрировано снижение показателей систолического (САД) и диастолического (ДАД) в дневные часы: САД — на 3,8% (с 142,0±9,3 до 136,6±5,3 мм рт.ст.; p<0,05) и ДАД — на 6,1% (с 87,6±5,5 до 82,3±5,3 мм рт.ст.; p<0,05). В ночные часы САД снизилось на 6,9% (с 129,5±7,3 до 120,5±3,21 мм рт.ст.; p<0,001), а ДАД — на 7,4% (с 78,1±3,5 до 72,3±5,5 мм рт.ст.; p<0,01).

Применение вилдаглиптина не влияло на общее количество зарегистрированных нарушений ритма сердца. В целом у исследуемых пациентов в течение 12 нед терапии вилдаглиптином, по данным биохимических показателей и клинической картины, эпизодов гипогликемии не наблюдалось, лишь у 1 (3%) из 30 пациентов по истечении 7 нед терапии был зафиксирован эпизод гипогликемии до 2,8 ммоль/л. Кроме того, у 1 (3%) пациента отмечался 3-дневный эпизод диареи с последующей нормализацией стула; препарат не отменялся.

Результаты данного исследования не противоречат данным V. Fonseca и соавт. [6], которые у 256 больных с неудовлетворительными показателями углеводного обмена (исходный уровень HbA_1с=8,4%) в течение 24 нед изучали эффективность добавления вилдаглиптина (50 мг в сутки) к инсулину (средняя суточная доза — 82 ЕД). Важно отметить, что на всем протяжении исследования режим инсулинотерапии у пациентов не менялся. К концу наблюдения уровень HbA_1с в основной группе снизился на 0,5%, а в контроле (инсулин в сочетании с плацебо) — всего на 0,2%. При этом у больных старше 65 лет комбинация инсулина с вилдаглиптином уменьшала уровень HbA_1с на 0,7%, тогда как в контрольной группе эффект не зависел от возраста.

В нашем исследовании вилдаглиптин показал высокую эффективность в компенсации углеводного и липидного обмена, а также хороший профиль безопасности. Прием препарата приводил к снижению массы тела, не повышая сердечно-сосудистый риск и не изменяя биохимические параметры. На основании выполненной работы можно заключить, что внедрение в широкую клиническую практику новой группы пероральных сахарснижающих препаратов — ингибиторов ДПП-4 весьма перспективно для лечения пожилых больных СД2 с коморбидной патологией.