Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мельниченко Г.А.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Трошина Е.А.

Эндокринологический научный центр, Москва

Мазурина Н.В.

Эндокринологический научный центр, Москва

Огнева Н.А.

Эндокринологический научный центр, Москва

Яшков Ю.И.

ЗАО "Центр эндохирургии и литотрипсии", Москва

Развитие тяжелой остеомаляции после билиопанкреотического шунтирования по поводу морбидного ожирения: клинический случай

Авторы:

Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Огнева Н.А., Яшков Ю.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2012;58(3): 16‑21

Просмотров: 406

Загрузок: 11

Как цитировать:

Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Огнева Н.А., Яшков Ю.И. Развитие тяжелой остеомаляции после билиопанкреотического шунтирования по поводу морбидного ожирения: клинический случай. Проблемы эндокринологии. 2012;58(3):16‑21.
Melnichenko GA, Troshina EA, Mazurina NV, Ogneva NA, Iashkov IuI. The development of severe osteomalacia following biliopancreatic diversion surgery for the management of morbid obesity. Problemy Endokrinologii. 2012;58(3):16‑21. (In Russ.).

?>

Ожирение признано неинфекционной эпидемией XXI века. Долгосрочные результаты консервативной терапии ожирения остаются неудовлетворительными, и на сегодняшний день наиболее эффективными и надежными методами лечения морбидного ожирения являются хирургические [1, 2]. Различают гастроограничительные операции (направленные на уменьшение объема желудка — бандажирование и продольная резекция желудка) и более сложные, включающие шунтирующий компонент (гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование — БПШ), при которых наряду с резекцией желудка выполняется реконструкция тонкой кишки с целью создания искусственно дозированной мальабсорбции. При БПШ из пищеварения практически полностью выключаются двенадцатиперстная, вся тощая и часть подвздошной кишки.

БПШ, являясь технически сложной операцией, приводит к наиболее выраженному и стабильному эффекту, способствуя потере до 75% избыточной массы тела. Однако при этом, учитывая выключение двенадцатиперстной и проксимального отдела тощей кишки, нормальная абсорбция кальция и витамина D нарушается, что ведет к повышенному риску гипокальциемии [3, 4] и может негативно отразиться на состоянии костной ткани.

Первые описания метаболических заболеваний костей, развившихся после операций на желудочно-кишечном тракте, были опубликованы еще в 70-е годы XX века и рассматривали прежде всего последствия гастрэктомии и тоще-подвздошного шунтирования [5] (сейчас из-за множества побочных эффектов от проведения данных операций отказались). К настоящему времени число публикаций, посвященных этой проблеме, исчисляется сотнями. Причем временные промежутки от даты оперативного вмешательства до момента обследования пациентов варьируют от 8 нед до 30 лет [3, 6—10].

Самые выраженные клинические проявления костной патологии отмечались у пожилых пациентов, оперированных еще в 70-е годы XX века. Эти проявления расценивались как «хронический оксалатовый нефролитиаз» и «тяжелый остеопороз», тогда как на самом деле первопричиной выступала выраженная мальабсорбция, приведшая к метаболическим расстройствам и остеомаляции [10, 11].

Остеомаляция (размягчение костей) — патология костной ткани, возникающая в результате нарушения процессов кальцификации и оссификации органического матрикса кости, приводящая к потере твердости и деформациям скелета. Основным механизмом развития остеомаляции является недостаток витамина D (или его метаболитов) или дефицит неорганического фосфора. Причины остеомаляции различны, постановка диагноза на начальной стадии и поиск причины заболевания иногда значительны, поэтому до сих пор нередки случаи тяжелой инвалидизации пациентов из-за несвоевременной диагностики данного состояния.

Мы приводим пример остеомаляции, развившейся на фоне синдрома мальабсорбции через 6 лет после БПШ на фоне отсутствия регулярного приема лекарственных препаратов и медицинского наблюдения.

Описание случая

В феврале 2011 г. в ФГУ ЭНЦ обратилась пациентка П., 42 лет, с жалобами на невозможность самостоятельного передвижения из-за сильных болей в позвоночнике и области тазобедренных суставов, усиливающихся при ходьбе, судороги в ногах (рис. 1).

Рисунок 1. Больная П. на момент поступления в ФГУ ЭНЦ.

Из анамнеза: с детства страдала ожирением. В 18 лет масса тела составляла 100 кг. Пыталась снизить массу тела с помощью диеты, однако длительно удерживать результат не удавалось. Масса тела прогрессивно увеличивалась и к 2004 г. (34 года) составляла 197 кг, ИМТ — 65,8 кг/м2, беспокоили боли в суставах, артериальная гипертензия (подъемы АД до 200/100 мм рт.ст. (рис. 2).

Рисунок 2. Больная П. до проведения БПШ (2004 г.).
В 2004 г. выявлена нарушенная толерантность к глюкозе, был назначен метформин. Бариатрическим хирургом было рекомендовано оперативное лечение. В качестве первого этапа лечения (02.04.04) был установлен внутрижелудочный баллон, на фоне чего за 4 мес пациентка похудела на 9 кг. Вторым этапом (11.08.04) было проведено БПШ, после которого масса тела снизилась в течение года на 60 кг (до 137 кг), на фоне чего отмечалась нормализация АД и нивелирование нарушений углеводного обмена. В 2008 г. для усиления эффекта выполненного шунтирования проведено дополнительное укорочение алиментарной и общей петель тонкой кишки и абдоминопластика, после чего за несколько месяцев масса тела снизилась еще на 15 кг (до 115 кг). В 2009 г. пациентка перенесла бедренно-ягодичную дерматолипэктомию.

В 2006 г. впервые стали беспокоить боли в тазобедренных суставах (больше слева). В 2007 г. появилась «утиная» походка. С 2009 г. присоединились выраженные боли (особенно в вертикальном положении) в позвоночнике, руках и, как следствие, ограничение подвижности. С 2010 г. — деформация позвоночника (появление «горба»), снижение роста на 20 см за год, выраженное ограничение подвижности (передвигается с ходунками).

После проведения БПШ пациентка периодически принимала препараты кальция и витамина D, однако регулярный лабораторный контроль, позволяющий оценить адекватность проводимой заместительной терапии, не проводился, график плановых консультаций больная игнорировала.

Рацион питания пациентки характеризовался недостаточным потреблением белка и молочных продуктов.

При осмотре пациентки в отделении: состояние относительно удовлетворительное. Рост 153 см. Масса 91 кг, ИМТ — 38,9 кг/м2, окружность талии — 112 см, окружность бедер — 122 см. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отмечается выраженный кифоз грудного отдела позвоночника, выраженное ограничение подвижности (больная передвигается на ходунках), гипотрофия спинных и ягодичных мышц, проксимальных отделов конечностей. При пальпации остистых отростков позвонков – резкая болезненность, наиболее выраженная на уровне Тh5—L2.

При биохимическом исследовании крови отмечено стойкое повышение активности щелочной фосфатазы (в 3—3,5 раза) (щелочная фосфатаза — 962,7 Ед/л (норма: 5—240), небольшое снижение фосфора (0,8 ммоль/л (норма 0,87—1,45) и низкий уровень кальция (кальций общий — 1,96 ммоль/л (норма 2,15—2,55), кальций ионизированный — 0,97 ммоль/л (норма 1,03—1,29). Другие показатели (общий белок, креатинин, мочевина, сывороточное железо) не изменены. Скорость клубочковой фильтрации в пределах нормы. Экскреция кальция с мочой снижена (1,80 ммоль/сут (норма 2,5—8).

Уровень паратгормона (ПТГ) в сыворотке значительно повышен — 477,5 пг/мл (норма 9,4—81,6). Выявлен дефицит витамина D 25(OH)D — 4 нг/мл (норма 30—80).

Рентгенография тазобедренных суставов (рис. 3):

Рисунок 3. Рентгенография тазобедренных сосудов больной П.
выраженный остеопороз, остеоартроз, начальное «вколачивание» шеек обеих бедренных костей, перестройка структуры с разрежением костной плотности в зоне малых вертелов и нижней трети межвертельных гребней (больше справа), не исключены остеонекротические изменения. Рентгенография позвоночника не проводилась из-за ограничения подвижности больной и невозможности принять необходимое положение.

Рентгенденситометрия: выраженный остеопороз в поясничном отделе позвоночника (Z-критерий L2—L4—4,3) и проксимальном отделе бедренной кости (Z-критерий total hip —4,.4).

УЗИ: околощитовидные железы в местах их типичного расположения.

Больная была осмотрена неврологом, данных за очаговую патологию нервной системы не получено.

Таким образом, в клинической картине на первый план выступали болевой синдром и признаки костной патологии: снижение минеральной плотности костной ткани, наличие компрессионных переломов позвонков и вколоченных переломов шеек бедренных костей. Повышение уровня щелочной фосфатазы крови было расценено как признак костной резорбции. Повышение уровня ПТГ трактовалось как компенсаторное (вторичный гиперпаратиреоз, ВГПТ) на фоне хронического дефицита витамина D и гипокальциемии вследствие мальабсорбции, развившейся после проведения БПШ в отдаленном оперативном периоде в отсутствие адекватной заместительной терапии и врачебного контроля.

Клинический диагноз: ожирение II степени (ИМТ 38,9 кг/м2). Состояние после БПШ по поводу морбидного ожирения в 2004 г. Остеомаляция на фоне синдрома мальабсорбции. Вколоченные переломы шеек обеих бедренных костей, компрессионные переломы позвоночника Th5—L2. Вторичный гиперпаратиреоз. Дефицит витамина D.

Проведена коррекция терапии: назначены альфакальцидол 3 мкг/сут, кальций-D3 никомед форте — 4 табл/сут, аевит — 2 капсулы/сут, поливитамины — 1 табл/сут. Рекомендовано питание, богатое белком (не менее 1—1,5 г/кг) и кальцием, а также ношение корсета для предотвращения дальнейшей деформации скелета.

На фоне проводимого лечения, пересмотра пищевого рациона и ношения корсета — выраженная положительная динамика: больная отмечает улучшение самочувствия, исчезновение судорог в ногах, уменьшение болевого синдрома. Через 2 нед от начала терапии зафиксирована нормокальциемия (кальций общий — 2,3 ммоль/л, кальций ионизированный — 1,1 ммоль/л) и нормофосфатемия (1,1 ммоль/л). Уровни креатинина и мочевины в пределах нормы. Уровень 25(OH)D через 1 мес от начала терапии в пределах нормы (50 нг/мл), уровень ПТГ снизился (401 и 320 пг/мл через 2 и 5 мес лечения). Данная терапия продолжается под контролем биохимического анализа крови и уровней 25(OH)D и ПТГ. Планируется проведение контрольной рентгеноденситометрии через 1 год.

Таким образом, у данной пациентки после перенесенного БПШ вследствие нерегулярного приема препаратов и отсутствия динамического медицинского наблюдения развился ВГПТ, что привело к тяжелой остеомаляции с вколоченными переломами шеек обеих бедренных костей и компрессионными переломами позвонков и в итоге — к инвалидизации больной.

Обсуждение

Дефицит витамина D является одной из главных причин остеомаляции у пациентов с нормальной функцией почек, перенесших шунтирующие бариатрические операции.

После БПШ место нормальной абсорбции кальция (двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки) «выключается», что ведет к повышенному риску гипокальциемии [3, 12]. В норме в двенадцатиперстной кишке может всасываться от 80 до 100% поступающего с пищей кальция (витамин D-зависимый активный транспорт). В отсутствие двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки в оставшихся отделах тонкого кишечника кальций всасывается менее эффективно (усваивается лишь 20% кальция пищи). Хорошо известно, что необходимым компонентом всасывание кальция в кишечнике является витамин D. Так, L. Crowley и соавт. [13] показали, что пациенты после гастрошунтирования получают только около 50% рекомендуемой суточной дозы витамина D, что ведет к снижению абсорбции кальция из просвета кишечника. Одним из механизмов, направленных на поддержание нормокальциемии в условиях сниженной абсорбции кальция, является увеличение ПТГ, что непосредственно увеличивает образование 1,25-ОН-витамина D (кальцитриола), и, что важнее, повышает реабсорбцию кальция из костей [12]. Кальцитриол повышает как всасывание кальция в кишечнике, так и резорбтивный эффект ПТГ на кости, т.е. недостаток витамина D в течение длительного времени, ведет к ВГП, что может привести к остеомаляции [8]. С другой стороны, L. Goode и соавт. [4] сообщили, что прием кальция и витамина D после гастрошунтирования пациентами с исходно повышенным уровнем ПТГ не подавляет секрецию ПТГ или костную резорбцию в течение 6-месячного периода, поскольку «парацеллюлярный механизм» всасывания кальция в дистальных отделах тощей кишки и подвздошной кишке не столь зависит от витамина D, как «трансцеллюлярный механизм» (в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей). Таким образом, есть основания опасаться, что назначение кальция и витамина D может оказаться малоэффективным для устранения ВГПТ, а значит, после проведения шунтирующих операций следует ожидать развития ВГПТ, дефицита витамина D и гипокальциемии у значительной части пациентов [3, 14—17].

В целом через 2 года после шунтирующих бариатрических операций дефицит кальция развивается у 10—25% пациентов, через 4 года — у 25—48%, а дефицит витамина D — у 17—52 и 50—63% через 2 года и 4 года соответственно [12, 18—22]. По данным литературы, ВГПТ встречается у 15—69% больных (в зависимости от типа перенесенной шунтирующей операции) [21, 23—27], причем его частота и выраженность увеличиваются с течением времени [22, 28, 29].

Не следует забывать и о том, что ожирение само по себе сопровождается снижением биодоступности витамина D, а снижение уровня 25(ОН)D и повышение уровня ПТГ в сыворотке прямо пропорционально увеличению ИМТ [12, 30]. Дефицит витамина D при морбидном ожирении имеет место более, чем у 60% пациентов — кандидатов на хирургическое лечение [10, 31]. Распространенность повышенного уровня ПТГ в этой группе колеблется от 25 до 50% [10, 32—35]. Следовательно, еще до проведения бариатрических вмешательств большинство пациентов с морбидным ожирением имеют дефицит витамина D и вторичный гиперпаратиреоз, которые могут усугубиться после оперативного лечения и привести к тяжелым нарушениям костного метаболизма.

В одном исследовании [7] метаболические костные нарушения были выявлены более чем у 70% пациентов, перенесших шунтирующие операции. Другое исследование [10] продемонстрировало значимое увеличение маркеров резорбции кости, начиная с 8-й недели после бариатрического вмешательства (ограничительного или шунтирующего). Наконец, показано [16], что даже после гастроограничительных операций, которые, как считали ранее, не приводят к изменениям костного метаболизма, происходит выраженная потеря костной массы (у 48% больных зафиксировано статистически значимое снижение минеральной плотности костной ткани более чем на 3% спустя 12 мес после бандажирования желудка).

Таким образом, независимо от типа планируемой бариатрической операции все пациенты на дооперационном этапе должны быть обследованы на предмет нарушений обмена кальция и витамина D. Целесообразно определить биохимические параметры крови (общий и свободный кальций, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, фосфор, 25(OH)D и ПТГ сыворотки), а также проводить рентгенденситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (или при ограничении по весу — предплечья недоминантной руки) [36—40].

При выявлении дефицита витамина D у больных с морбидным ожирением, показана терапия нативным витамином D в дозах не менее 2000—7000 МЕ в сутки [41, 42]. При подтвержденном дефиците витамина D после шунтирующих операций требуется его назначение в дозе 50 000—100 000 МЕ от одного до трех раз в неделю, а при выраженной мальабсорбции до 50 000—100 000 МЕ в сутки [40, 43]. При развитии ВГПТ возможно назначение активных метаболитов витамина D (альфакальцидола) в индивидуально подобранных дозах в дополнение к препаратам кальция (2000 мг/сут) и нативного витамина D, которые такие пациенты должны получать постоянно.

Описанный клинический случай демонстрирует, насколько драматично может быть отсутствие регулярной заместительной терапии и систематического медицинского наблюдения в послеоперационном периоде, приведшее к инвализизации пациентки 42 лет. Именно поэтому всем больным, страдающим морбидным ожирением, планирующим и перенесшим бариатрические операции, необходим тщательный мониторинг состояния костного метаболизма для предупреждения развития подобной патологии.

Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (грант №11-04-00946а).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail