Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лаптев Д.Н.

Эндокринологический научный центр, Москва

Помповая инсулинотерапия с функцией автоматического прекращения подачи инсулина в ответ на гипогликемию

Авторы:

Лаптев Д.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2012;58(3): 70‑74

Просмотров: 152

Загрузок: 0

Как цитировать:

Лаптев Д.Н. Помповая инсулинотерапия с функцией автоматического прекращения подачи инсулина в ответ на гипогликемию. Проблемы эндокринологии. 2012;58(3):70‑74.
Laptev DN. Insulin pump therapy with the function of automatic stopping delivery of insulin in response to hypoglycemia. Problemy Endokrinologii. 2012;58(3):70‑74. (In Russ.).

?>

Тяжелая гипогликемия является основным препятствием для достижения оптимального уровня метаболического контроля при проведении интенсифицированной инсулинотерапии для многих детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа (СД1). Высокий уровень страха и тревоги, вызванные гипогликемией, связаны с плохим метаболическим контролем [1]. Гипогликемия также может приводить к ряду нежелательных явлений. В частности, тяжелая гипогликемия у детей связана со снижением вербальной функции и уровня коэффициента интеллекта [2]. Гипогликемия связана с развитием сердечно-сосудистых осложнений. В клинических исследованиях во время ночной гипогликемии зарегистрированы различные отклонения на ЭКГ: удлинение интервала QT, нарушения сердечного ритма, такие как синусовая брадикардия (ЧСС менее 40 уд/мин), вентрикулярные и суправентрикулярные эктопические ритмы, изменения зубца Р [3—5]. Поэтому у больных СД1 с ночной гипогликемией связывают развитие синдрома внезапной смерти, так называемого «dead in bed syndrome» [6], к которому приводит аритмия на фоне удлинения интервала QT. Кроме того, тяжелая гипогликемия ведет к развитию судорог, коме и даже смерти.

Риск гипогликемии у детей и подростков с СД1 выше, чем у взрослых. В исследовании DCCT подростки имели более высокий уровень HbA1c и больший риск тяжелой гипогликемии по сравнению со взрослыми в группе интенсифицированной терапии [7], а очень маленькие дети с СД1 были в группе высокого риска по развитию бессимптомной ночной гипогликемии [8]. По данным длительного мониторирования гликемии (Continuous Glucose Monitoring — CGM), частота эпизодов ночной гипогликемии у детей и подростков составляет 68% при гликемии ниже 3,9 ммоль/л, 52% — ниже 3,3 ммоль/л, 48% — ниже 2,9 ммоль/л [9]. При этом глюкометром регистрируется только 23% гипогликемий, остальные протекают скрыто. У детей младшего возраста гипогликемия, в том числе бессимптомная, встречается чаще. Так, по данным R. Amin и соавт. [10], частота ночной гипогликемии (менее 3,3 ммоль/л) у детей до 12 лет составляет 78%, при этом 91% из них протекает скрыто. Таким образом, гипогликемия у детей и подростков с СД составляет достаточно серьезную проблему, и разработка методов профилактики гипогликемии является важной задачей.

Основной целью развития компьютеризированных технических средств в области СД является разработка искусственной поджелудочной железы или замкнутой системы (closed-loop), т.е. системы, автоматически измеряющей гликемию и регулирующей введение инсулина на основании этих данных. Еще в 70-х годах XX века стали доступны ее первые прототипы [11]. Несмотря на это, применение систем с полностью замкнутым контуром даже в настоящее время ограничивается клиническими исследованиями [12]. Однако технологии не стоят на месте и постоянно развиваются, предоставляя врачам и пациентам новые возможности. Первые коммерчески доступные инсулиновые помпы появились еще в 80-е годы прошлого века и сейчас являются широко распространенным методом инсулинотерапии [13]. В 90-х годах XX века появились системы CGM, и первые результаты по CGM методом микродиализа были опубликованы в 1992 г. [14]. CGM с использованием иглы (катетера) и ретроспективным анализом гликемии появились уже в конце 90-х годов прошлого века [15].

Для разработки системы полностью замкнутой цепи необходимы оба компонента: система введения инсулина и система мониторирования гликемии. Эти системы развиваются параллельно, и логичным результатом их развития является появление инсулиновой помпы с мониторированием гликемии в реальном времени и функцией автоматической остановки подачи инсулина в ответ на гипогликемию («Low Glucose Suspend» — LGS) — Paradigm VEO (Medtronic Mini-Med, Inc., Northridge, CA). Применение CGM в реальном времени позволяет снизить частоту эпизодов гипогликемии посредством установки сигналов тревоги при достижении пороговых значений гликемии. Однако эпизоды гипогликемии часто бывают в ночное время, и пациенты не всегда реагируют на сигналы, кроме того, многие из них вообще не активируют сигналы тревоги. Функция LGS заключается в автоматической остановке подачи инсулина на 120 мин. Это происходит в случае снижения гликемии ниже заданного гипогликемического порога (устанавливаемого пациентом или врачом), если пациент не реагирует на сигнал тревоги и не отключает LGS для восстановления подачи инсулина. После того, как функция активирована, если пациент не реагирует возобновлением подачи инсулина, подача инсулина будет прекращена на 120 мин, после чего автоматически возобновится на 4 ч, даже если гликемия будет ниже установленного порога. Однако, если за этот 4-часовой интервал значения гликемии упадут ниже порогового уровня, после 4 ч последует следующий 120-минутный цикл остановки подачи инсулина (рис. 1).

Рисунок 1. Примеры успешного предотвращения вероятно тяжелой гипогликемии с помощью автоматического прекращения подачи инсулина (верхний график). Первый эпизод гипогликемии купируется активацией LGS на 60 мин (12:00—13:00), второй — активацией LGS на 30 мин (19:45—20:15) и приемом дополнительных углеводов (нижний график). Два эпизода гипогликемии купируются активацией LGS на 30—60 мин, подача возобновляется пациентом вручную после достижения нормогликемии.
Целью этого алгоритма автоматического отключения и подачи инсулина является предотвращение развития кетоацидоза после активации LGS [16].

Результаты исследования STAR 3 [17] показали преимущества комбинирования помповой инсулинотерапии и CGM в реальном времени (так называемый режим sensor-augmented pump — SAP). Дети и подростки на помповой терапии, регулярно использующие сенсор, имели значительно лучшие показатели HbA1c, и большинство из них достигли целевого уровня гликированного гемоглобина. Использование помпы Medtronic Paradigm VEO с функцией LGS значительно расширяет эти возможности.

По результатам проведенных к настоящему времени клинических исследований, использование LGS связано со снижением как частоты, так и продолжительности эпизодов гипогликемии у пациентов, находящихся в группе риска, и хорошо ими принимается. В исследовании P. Choudhary и соавт. [18] использование LGS приводило к снижению времени ночной гипогликемии менее 2,2 ммоль/л (медиана: 46,2 мин против 1,8 мин в день, p=0,02 [LGS-выключено и LGS-включено соответственно]). При этом активация LGS не приводила к гипергликемии. Средний уровень гликемии по сенсору составил 3,9 ммоль/л после активации LGS и 8,2 ммоль/л через 2 ч после возобновления подачи базального инсулина. В работе T. Danne и соавт. [19] количество гипогликемических эпизодов достоверно снижалось при использовании функции LGS (при гликемии менее 3,9 ммоль/л: 1,27±0,75 против 0,95±0,49, p=0,01; при гликемии менее 2,2 ммоль/л: 0,28±0,18 против 0,13±0,14, p=0,005 [LGS-выключено и LGS-включено соответственно]), также как и время, проведенное в гипогликемии (среднее минуты в день, 101±68 против 58±33, p=0,002 [LGS-выключено и LGS-включено соответственно]) без достоверного изменения среднего уровня гликемии (8,1±1,3 ммоль/л против 8,2±1,1 ммоль/л [LGS-выключено и LGS-включено соответственно]). Самое крупное исследование, проведенное к настоящему времени и посвященное оценке эффективности и безопасности использования функции автоматической остановки подачи инсулина, включало 935 пациентов с СД1 [20]. За время исследования была собрана информация за 49 867 пациенто-дней. У большинства пациентов порог активации LGS был установлен на значения гликемии от 2,8 до 3,3 ммоль/л. При этом было зарегистрировано 27 216 событий LGS, и 60% из них были зафиксированы в вечернее и ночное время. Медиана длительности остановки подачи инсулина составила 9,87 мин, 45% эпизодов были длительностью менее 5 мин, и 11% были длительностью более 115 мин (полная активация функции LGS). При использовании LGS не наблюдалось эпизодов тяжелой гипогликемии или кетоацидоза. Активация LGS не приводила к последующей гипергликемии, так при длительности LGS более 115 мин средний уровень гликемии при активации LGS составил 3,3±0,7 ммоль/л, затем вырос до 5,7±2,9 ммоль/л к концу эпизода LGS (возобновление подачи инсулина) и составил 8,3±3,8 ммоль/л через 240 мин после активации LGS (рис. 2).

Рисунок 2. Уровень гликемии во время и после активации функции автоматической остановки подачи инсулина в ответ на гипогликемию.
С целью более детальной оценки 278 пациентов с длительностью использования помпы более 3 мес были выделены в отдельную группу для анализа. В этой группе использование функции автоматической остановки подачи инсулина привело к достоверному снижению количества измерений гликемии менее 2,8 ммоль/л (p=0,001) и более 16,7 ммоль/л (p=0,001) (рис. 3).
Рисунок 3. Гипо- и гипергликемии, зафиксированные сенсором REAL-Time CGM у 278 пациентов, использующих Paradigm Veo более 3 мес. ППК — площадь под кривой, «LGS-выкл» — функция автоматической остановки подачи инсулина отключена, «LGS-вкл» — функция автоматической остановки подачи инсулина включена.
Таким образом, использование функции LGS приводило к снижению частоты гипо- и гипергликемии без развития каких-либо осложнений.

Заключение

Любая система, которая может снизить частоту и продолжительность гипогликемии, а также, что важно, уменьшить страх и тревогу, связанную с гипогликемией, имеет важное значение. Совершенно очевидно, что эффективность такой системы в значительной мере зависит от точности данных, получаемых с CGM и пациенту необходимо проверять показания сенсора традиционным измерением на глюкометре прежде, чем принять какое-либо решение. Поэтому для широкого внедрения необходимо проведение клинических исследований эффективности и безопасности использования таких систем. Результаты приведенных исследований показывают, что алгоритм LGS эффективно и безопасно снижает риск гипогликемии, при этом не приводя к увеличению частоты эпизодов гипергликемии и развитию кетоацидоза. Таким образом, функция автоматического прекращения подачи инсулина при гипогликемии является важным этапом на пути к замыканию системы полностью автоматизированного введения инсулина.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail