Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аметов А.С.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию;
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Доскина Е.В.

ГБОУ ДПО РМАПО, Москва

Современные подходы к лечению сахарного диабета 2-го типа и его осложнений

Авторы:

Аметов А.С., Доскина Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2012;58(3): 61‑64

Просмотров: 221

Загрузок: 5

Как цитировать:

Аметов А.С., Доскина Е.В. Современные подходы к лечению сахарного диабета 2-го типа и его осложнений. Проблемы эндокринологии. 2012;58(3):61‑64.
Ametov AS, Doskina EV. Modern approaches to the treatment of type 2 diabetes mellitus and its complications. Problemy Endokrinologii. 2012;58(3):61‑64. (In Russ.).

?>

Как правило, существует несколько школ, придерживающихся тех или иных взглядов, тенденций и направлений в лечении различных заболеваний. Это обусловливает противоречивость подходов к лечению. Трудности возникают при переводе пациента, выписанного из стационара, на амбулаторное долечивание. Проблемы могут проявиться и при ведении «интернациональных» пациентов, которые в силу различных причин лечились в клиниках разных стран. Поэтому в настоящее время все активнее создаются стандарты и алгоритмы лечения больных с различными заболеваниями. Разработка таких алгоритмов сложна по ряду объективных и субъективных причин [1—5]:

— ограниченной доказательной базы по выбору конкретного варианта лечения;

— различной локальной доступности лекарственных средств;

— вариабельности рецептурного отпуска препаратов (в частности, в России наличие списка жизненно важных лекарственных средств);

— появления новых классов лекарственных препаратов с различным уровнем доказательной базы;

— национальных особенностей здравоохранения и т.д.

Таким образом, алгоритм не может быть законом для абсолютного исполнения. Он является инструментом для анализа и выработки индивидуализированного плана ведения пациентов.

По данным Международной диабетической федерации, сахарным диабетом (СД) в мире болеют более 366 млн человек, а к 2030 г. число больных увеличится до 552 млн. По данным Департамента здравоохранения Москвы, в городе зарегистрированы 280 тыс. больных СД, из них больных СД1 — 17 тыс., а СД2 — 263 тыс. [6]. Ежегодно количество пациентов с верифицированным диагнозом СД прогрессивно увеличивается на 5—6%. Таким образом, проблема курации пациентов с данной патологией является одной из наиболее важных.

Международные и национальные алгоритмы сахарснижающей терапии СД2 регулярно обновляются в связи с получением новых результатов широкомасштабных рандомизированных исследований, меняющих представления о целевых значениях показателей и способах их достижения, с появлением новых групп сахарснижающих препаратов и их внедрением в клиническую практику, а также с накоплением данных о серьезных ограничениях в отношении ранее использовавшихся средств. Многие национальные рекомендации включают алгоритмы лечения, основанные на имеющихся доказательствах, локальной доступности и правилах рецептурного отпуска препаратов [1—4]. Некоторые рекомендации основаны на консенсусе экспертов [5].

Приоритетные подходы к выбору тактики ведения пациента с СД для России определены в Консенсусе совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахарснижающей терапии СД2 [5]. Консенсус предусматривает приоритет индивидуального подхода к каждому пациенту (определение целевых значений для каждого больного сахарным диабетом с учетом возраста, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений СД, риска гипогликемий и т.д.); стратификацию терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня метаболических показателей (объединяющих значения показателей углеводного обмена — глюкозы натощак и постпрандиально, HbA), а также АД и липидограммы (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) и др.; эффективность и безопасность лекарственных препаратов, а в идеале — возможность воздействия в нескольких направлениях: достижение нормогликемии, предотвращение развития и/или прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений СД и т.д.

Существенное влияние на выбор терапевтической тактики, предложенной в данном документе, оказали результаты недавно завершившихся международных рандомизированных клинических исследований, выполненных согласно требованиям доказательной медицины, в части которых принимали участие и российские специалисты (ADVANCE, научные координаторы акад. И.И. Дедов, акад. Е.И. Чазов).

В рекомендациях Всемирной федерации диабета (IDF) по профилактике и лечению СД2, изданных в 2005 г., даны указания по выбору препаратов, но не сформулирован алгоритм лечения главным образом в связи с выраженными различиями между странами по наличию, доступности и стоимости препаратов. Однако в обновленных рекомендациях приводится общий алгоритм, предназначенный для адаптации с целью локального использования в каждой стране. Установлен (с пометкой «в основном») целевой уровень HbA — менее 7%. Выделяется первый этап терапии — мероприятия, касающиеся изменений образа жизни. Далее рассматриваются 4 линии медикаментозной терапии с выбором внутри каждой из них: обычный (старт с метформина) или альтернативный подход. Альтернативой метформину обычно являются производные сульфонилмочевины (ПСМ) и ингибиторы α-глюкозидазы. ПСМ эффективны и широко используются, однако они могут приводить к прибавке массы тела и повышать риск гипогликемии. В современном алгоритме IDF ПСМ отнесены к наиболее предпочтительным, особенно такие современные препараты, как диабетон МВ (рис. 1).

Рисунок 1. Всемирная федерация диабета. Алгоритм лечения больных СД2.

Место ПСМ в качестве препаратов первой линии основано на результатах крупномасштабных исследований и в первую очередь исследовании ADVANCE. В исследовании ADVANCE было показано, что интенсивный гликемический контроль, основанный на применении диабетона МВ (HbA<6,5%), достоверно снижает микро- и макрососудиситые осложнения СД2 по сравнению со стандартным гликемическим контролем [8, 9].

Относительный риск комбинированной частоты микро- и макрососудистых осложнений при применении диабетона МВ снижался на 10% по сравнению с группой стандартного контроля, где уровень HbA составил 7,3%. Снижение комбинированного относительного риска включало: снижение риска основных микрососудистых осложнений на 14%, снижение риска возникновения и прогрессирования поражения почек на 21%, снижение риска микроальбуминурии на 9%, снижение риска макроальбуминурии на 30% и снижение риска почечных осложнений на 11% [9]. Преимущества интенсивного контроля гликемии при приеме диабетона МВ сохранялись и на фоне гипотензивной терапии.

При этом не наблюдалось прибавки массы тела, а частота развития гипогликемии была низкой.

Безопасность терапии ПСМ крайне важна, поэтому огромный интерес представляют данные о влиянии этих препаратов на частоту развития сердечно-сосудистой патологии и смертность. Гликлазид, молекула которого не содержит бензамидной группы, проявляет в 16 000 раз большую селективность к SUR1-рецепторам, практически не влияя на миокард [10]. Избирательно взаимодействуя с рецептором β-клеток, диабетон МВ в отличие от глибенкламида [11] не нарушает процессы «ишемического прекондиционирования» [12], т.е. адаптацию миокарда к ишемии.

Помимо сахарснижающей активности диабетон МВ обладает и другими независимыми свойствами (рис. 2):

Рисунок 2. Роль антиоксидантных эффектов диабетона МВ при СД.
он снижает интенсивность окисления ЛПНП, адгезию и агрегацию тромбоцитов, адгезию моноцитов.

Среди больных с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями быстрое и агрессивное снижение гликемии может увеличивать смертность, особенно при развитии гипогликемии. Применение ПСМ, несмотря на их эффективность и широкое использование, не исключает прибавку массы тела и повышение риска гипогликемий. Исследования наглядно демонстрируют отсутствие прибавки массы тела и минимальный риск гипогликемий при использовании диабетона МВ по сравнению с другими препаратами [10—16] (табл. 1).

Эти данные убедительно доказывают не только эффективность, но и безопасность модифицированной формы гликлазида — диабетона МВ в лечении СД2.Частота гипогликемий является особенно важным показателем безопасности любого сахарснижающего средства, так как именно гипогликемии могут быть причиной развития фатальных сосудистых катастроф у больных СД. Существует прямая зависимость между тяжелой гипогликемией и смертностью больных.

В одном из докладов ВОЗ отмечена неадекватная приверженность больных к терапии. Это считают мировой проблемой чрезвычайной важности. На основании ряда обзорных исследований, ВОЗ оценивает приверженность терапии в течение длительного времени при хронических заболеваниях всего в 50% [13]. В табл. 2

проф. А.М. Мкртумян систематизировал основные последствия низкой комплаентности при терапии различных патологий, в том числе и СД.

Для повышения комплаентности и возможного снижения количества принимаемых пациентом препаратов оптимальное лекарственное средство должно обладать несколькими эффектами: сахарснижающим, безопасностью в отношении гипогликемий, удобством приема. Это позволяет улучшить прогноз и качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями. Кратность приема препарата также может влиять на приверженность пациента к лечению. Чем реже в течение суток необходимо принимать лекарство, тем охотнее больной соглашается на длительное его применение. Однократный прием диабетона МВ наиболее предпочтителен, поскольку способствует более высокой приверженности больного к терапии. Полученные результаты позволили специалистам IDF при создании «Алгоритма лечения больных сахарным диабетом 2-го типа» поставить современные ПСМ на приоритетные позиции.

Таким образом, в арсенале современного врача есть необходимый «динамичный» алгоритм лечения больных СД2, который постоянно совершенствуется, позволяя осуществить индивидуализированный подход к выбору стратегии терапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail