Как правило, существует несколько школ, придерживающихся тех или иных взглядов, тенденций и направлений в лечении различных заболеваний. Это обусловливает противоречивость подходов к лечению. Трудности возникают при переводе пациента, выписанного из стационара, на амбулаторное долечивание. Проблемы могут проявиться и при ведении «интернациональных» пациентов, которые в силу различных причин лечились в клиниках разных стран. Поэтому в настоящее время все активнее создаются стандарты и алгоритмы лечения больных с различными заболеваниями. Разработка таких алгоритмов сложна по ряду объективных и субъективных причин [1—5]:
— ограниченной доказательной базы по выбору конкретного варианта лечения;
— различной локальной доступности лекарственных средств;
— вариабельности рецептурного отпуска препаратов (в частности, в России наличие списка жизненно важных лекарственных средств);
— появления новых классов лекарственных препаратов с различным уровнем доказательной базы;
— национальных особенностей здравоохранения и т.д.
Таким образом, алгоритм не может быть законом для абсолютного исполнения. Он является инструментом для анализа и выработки индивидуализированного плана ведения пациентов.
По данным Международной диабетической федерации, сахарным диабетом (СД) в мире болеют более 366 млн человек, а к 2030 г. число больных увеличится до 552 млн. По данным Департамента здравоохранения Москвы, в городе зарегистрированы 280 тыс. больных СД, из них больных СД1 — 17 тыс., а СД2 — 263 тыс. [6]. Ежегодно количество пациентов с верифицированным диагнозом СД прогрессивно увеличивается на 5—6%. Таким образом, проблема курации пациентов с данной патологией является одной из наиболее важных.
Международные и национальные алгоритмы сахарснижающей терапии СД2 регулярно обновляются в связи с получением новых результатов широкомасштабных рандомизированных исследований, меняющих представления о целевых значениях показателей и способах их достижения, с появлением новых групп сахарснижающих препаратов и их внедрением в клиническую практику, а также с накоплением данных о серьезных ограничениях в отношении ранее использовавшихся средств. Многие национальные рекомендации включают алгоритмы лечения, основанные на имеющихся доказательствах, локальной доступности и правилах рецептурного отпуска препаратов [1—4]. Некоторые рекомендации основаны на консенсусе экспертов [5].
Приоритетные подходы к выбору тактики ведения пациента с СД для России определены в Консенсусе совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахарснижающей терапии СД2 [5]. Консенсус предусматривает приоритет индивидуального подхода к каждому пациенту (определение целевых значений для каждого больного сахарным диабетом с учетом возраста, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений СД, риска гипогликемий и т.д.); стратификацию терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня метаболических показателей (объединяющих значения показателей углеводного обмена — глюкозы натощак и постпрандиально, HbA1с), а также АД и липидограммы (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) и др.; эффективность и безопасность лекарственных препаратов, а в идеале — возможность воздействия в нескольких направлениях: достижение нормогликемии, предотвращение развития и/или прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений СД и т.д.
Существенное влияние на выбор терапевтической тактики, предложенной в данном документе, оказали результаты недавно завершившихся международных рандомизированных клинических исследований, выполненных согласно требованиям доказательной медицины, в части которых принимали участие и российские специалисты (ADVANCE, научные координаторы акад. И.И. Дедов, акад. Е.И. Чазов).
В рекомендациях Всемирной федерации диабета (IDF) по профилактике и лечению СД2, изданных в 2005 г., даны указания по выбору препаратов, но не сформулирован алгоритм лечения главным образом в связи с выраженными различиями между странами по наличию, доступности и стоимости препаратов. Однако в обновленных рекомендациях приводится общий алгоритм, предназначенный для адаптации с целью локального использования в каждой стране. Установлен (с пометкой «в основном») целевой уровень HbA1с — менее 7%. Выделяется первый этап терапии — мероприятия, касающиеся изменений образа жизни. Далее рассматриваются 4 линии медикаментозной терапии с выбором внутри каждой из них: обычный (старт с метформина) или альтернативный подход. Альтернативой метформину обычно являются производные сульфонилмочевины (ПСМ) и ингибиторы α-глюкозидазы. ПСМ эффективны и широко используются, однако они могут приводить к прибавке массы тела и повышать риск гипогликемии. В современном алгоритме IDF ПСМ отнесены к наиболее предпочтительным, особенно такие современные препараты, как диабетон МВ (рис. 1).
Место ПСМ в качестве препаратов первой линии основано на результатах крупномасштабных исследований и в первую очередь исследовании ADVANCE. В исследовании ADVANCE было показано, что интенсивный гликемический контроль, основанный на применении диабетона МВ (HbA1с<6,5%), достоверно снижает микро- и макрососудиситые осложнения СД2 по сравнению со стандартным гликемическим контролем [8, 9].
Относительный риск комбинированной частоты микро- и макрососудистых осложнений при применении диабетона МВ снижался на 10% по сравнению с группой стандартного контроля, где уровень HbA1с составил 7,3%. Снижение комбинированного относительного риска включало: снижение риска основных микрососудистых осложнений на 14%, снижение риска возникновения и прогрессирования поражения почек на 21%, снижение риска микроальбуминурии на 9%, снижение риска макроальбуминурии на 30% и снижение риска почечных осложнений на 11% [9]. Преимущества интенсивного контроля гликемии при приеме диабетона МВ сохранялись и на фоне гипотензивной терапии.
При этом не наблюдалось прибавки массы тела, а частота развития гипогликемии была низкой.
Безопасность терапии ПСМ крайне важна, поэтому огромный интерес представляют данные о влиянии этих препаратов на частоту развития сердечно-сосудистой патологии и смертность. Гликлазид, молекула которого не содержит бензамидной группы, проявляет в 16 000 раз большую селективность к SUR1-рецепторам, практически не влияя на миокард [10]. Избирательно взаимодействуя с рецептором β-клеток, диабетон МВ в отличие от глибенкламида [11] не нарушает процессы «ишемического прекондиционирования» [12], т.е. адаптацию миокарда к ишемии.
Помимо сахарснижающей активности диабетон МВ обладает и другими независимыми свойствами (рис. 2):
Среди больных с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями быстрое и агрессивное снижение гликемии может увеличивать смертность, особенно при развитии гипогликемии. Применение ПСМ, несмотря на их эффективность и широкое использование, не исключает прибавку массы тела и повышение риска гипогликемий. Исследования наглядно демонстрируют отсутствие прибавки массы тела и минимальный риск гипогликемий при использовании диабетона МВ по сравнению с другими препаратами [10—16] (табл. 1).
Эти данные убедительно доказывают не только эффективность, но и безопасность модифицированной формы гликлазида — диабетона МВ в лечении СД2.Частота гипогликемий является особенно важным показателем безопасности любого сахарснижающего средства, так как именно гипогликемии могут быть причиной развития фатальных сосудистых катастроф у больных СД. Существует прямая зависимость между тяжелой гипогликемией и смертностью больных.
В одном из докладов ВОЗ отмечена неадекватная приверженность больных к терапии. Это считают мировой проблемой чрезвычайной важности. На основании ряда обзорных исследований, ВОЗ оценивает приверженность терапии в течение длительного времени при хронических заболеваниях всего в 50% [13]. В табл. 2
Для повышения комплаентности и возможного снижения количества принимаемых пациентом препаратов оптимальное лекарственное средство должно обладать несколькими эффектами: сахарснижающим, безопасностью в отношении гипогликемий, удобством приема. Это позволяет улучшить прогноз и качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями. Кратность приема препарата также может влиять на приверженность пациента к лечению. Чем реже в течение суток необходимо принимать лекарство, тем охотнее больной соглашается на длительное его применение. Однократный прием диабетона МВ наиболее предпочтителен, поскольку способствует более высокой приверженности больного к терапии. Полученные результаты позволили специалистам IDF при создании «Алгоритма лечения больных сахарным диабетом 2-го типа» поставить современные ПСМ на приоритетные позиции.
Таким образом, в арсенале современного врача есть необходимый «динамичный» алгоритм лечения больных СД2, который постоянно совершенствуется, позволяя осуществить индивидуализированный подход к выбору стратегии терапии.